石文英，石 佳，羅 容，彭 杰，陳 成，葉 勇，李洪亮，章 薇

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和近代生物醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才已成為高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院所面臨的重要問(wèn)題。近年來(lái)，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法被越來(lái)越多地應(yīng)用于教學(xué)，它可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，鍛煉其發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題的能力[1-7]，但是亦有不足，比如“目標(biāo)、引導(dǎo)”問(wèn)題設(shè)計(jì)不夠合理、提出問(wèn)題的廣度或深度不夠、教師引導(dǎo)總結(jié)流于形式、缺乏有說(shuō)服力的最佳證據(jù)等。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)作為當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流方法學(xué)，其PICOS模式構(gòu)建出了明確的問(wèn)題，把提出的臨床問(wèn)題結(jié)構(gòu)化，形成特異性較高的文獻(xiàn)檢索策略，可幫助學(xué)生盡快查詢到最佳證據(jù)，有效培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病及醫(yī)療決策的邏輯分析思維能力，在臨床教學(xué)中采用導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式可彌補(bǔ)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的不足，起到事半功倍、相得益彰的效果。

筆者在臨床教學(xué)中，運(yùn)用導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式進(jìn)行了針灸治療學(xué)的教學(xué)，針對(duì)不同患者的臨床問(wèn)題，讓學(xué)生通過(guò)循證醫(yī)學(xué)PICOS模式構(gòu)建導(dǎo)學(xué)式提綱，自主查找相關(guān)資料，尋找最佳證據(jù)，在教師引導(dǎo)下，進(jìn)行小組討論，將基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的知識(shí)融會(huì)貫通，運(yùn)用于真實(shí)的病例中解決相關(guān)問(wèn)題，促進(jìn)學(xué)生從記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程緊密聯(lián)系臨床，教學(xué)效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

(一)教學(xué)對(duì)象。

選擇在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科實(shí)習(xí)的同一階段的臨床醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30名，實(shí)驗(yàn)組男性13名，女性17名，對(duì)照組男性14名，女性16名，年齡最小21歲，最大23歲，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前既往考試成績(jī)最低75分，最高90分，兩組在年齡、性別、既往成績(jī)等方面的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

(二)隨機(jī)對(duì)照。

采用隨機(jī)對(duì)照的方法，實(shí)驗(yàn)組采用導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，臨床醫(yī)學(xué)生在教師的指導(dǎo)下參與患者診療全過(guò)程。

(三)教學(xué)模式。

1.實(shí)驗(yàn)組。采用導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式，實(shí)習(xí)生入科時(shí)進(jìn)行EBM-PICOS模式及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索及評(píng)價(jià)等短期培訓(xùn)。具體步驟如下：(1)教師構(gòu)建一個(gè)包含有EBM-PICOS模式的導(dǎo)學(xué)提綱(見(jiàn)表1)；(2)課前學(xué)生依照導(dǎo)學(xué)提綱檢索文獻(xiàn)，收集證據(jù)；(3)下一次課中教師引導(dǎo)性講授，提出疑問(wèn)；(4)學(xué)生對(duì)導(dǎo)學(xué)提綱和教師引導(dǎo)的問(wèn)題進(jìn)行討論，尋找最佳證據(jù)，制定最佳臨床決策；(5)教師引導(dǎo)總結(jié)；(6)把當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)用于患者診斷、治療決策中，對(duì)循證實(shí)踐和結(jié)果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)；(7)實(shí)習(xí)結(jié)束后出科考試。

表1 EBM-PICOS模式

2.對(duì)照組。采用講授式教學(xué)法，步驟如下：(1)教師講解患者的病史、臨床癥狀、輔助檢查等；(2)學(xué)生課后復(fù)習(xí)，下一次課時(shí)教師以查房形式帶學(xué)生到患者病床邊做病例示范講解；(3)根據(jù)示范病例的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等進(jìn)行病例討論；(4)討論該病例的診斷、鑒別診斷及目前治療情況；(5)實(shí)習(xí)結(jié)束后出科考試。

(四)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論和臨床病案分析考核，各占50分。理論部分考核學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握情況，臨床病案分析考核學(xué)生對(duì)疾病的臨床思維能力和解決臨床問(wèn)題的綜合能力。

(五)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

不同的資料采用不同方法。數(shù)值變量資料，當(dāng)資料滿足正態(tài)分布和方差齊性時(shí)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，兩組自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；當(dāng)資料不滿足正態(tài)分布和方差齊性時(shí)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，如秩和檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，兩組學(xué)生考試成績(jī)比較如下，見(jiàn)表2。結(jié)果表明：理論考試成績(jī)兩組無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在臨床病案分析考試成績(jī)方面高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式能明顯提高學(xué)生的臨床病案分析能力。

表2 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較(分，

三、討 論

近年來(lái)，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法被越來(lái)越多地應(yīng)用于教學(xué)，顯著提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生的實(shí)踐能力，大量實(shí)踐證明，這種方法能極大地提高教學(xué)質(zhì)量[1-7]。如杜井峰等[7]以100名臨床實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，對(duì)比觀察病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)方法和傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)方法的教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

EBM是一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，基本含義是科學(xué)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用研究成果為臨床決策提供依據(jù)[8]。EBM-PICOS模式在對(duì)知識(shí)、技能進(jìn)行理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體臨床病例提出相關(guān)問(wèn)題，然后針對(duì)問(wèn)題尋找科學(xué)的證據(jù)并解決問(wèn)題，使醫(yī)學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床及科研思維能力、創(chuàng)新能力以及解決問(wèn)題的能力[9-12]。

本研究結(jié)果顯示，開(kāi)展導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式有助于提高臨床實(shí)習(xí)生對(duì)疾病的綜合分析能力及臨床思維能力。為此，筆者認(rèn)為，在臨床教學(xué)中采用導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式可相得益彰。一方面，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法激發(fā)了學(xué)生的參與熱情，把所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)貫穿于真實(shí)的臨床問(wèn)題并融會(huì)貫通，將查閱到的循證醫(yī)學(xué)“證據(jù)等級(jí)”結(jié)合患者的臨床實(shí)際問(wèn)題，通過(guò)“去偽存真”，找到最佳的臨床證據(jù)并應(yīng)用于臨床；另一方面，EBM-PICOS模式將臨床遇到的具體問(wèn)題結(jié)構(gòu)化，形成特異性較高的文獻(xiàn)檢索策略，能幫助醫(yī)學(xué)生盡快查詢到可能有用的解決方案，既培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，又學(xué)到了如何有效解決患者臨床問(wèn)題的循證醫(yī)學(xué)方法。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，江穎[13]、李建華[6、14]、農(nóng)紹軍[15]也得出了相同的結(jié)論。綜上所述，這一教育模式值得進(jìn)一步應(yīng)用。