徐明瑤，劉 淵，謝宏偉，陳曉婷，童文慧，高永豪

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是常見(jiàn)的慢性退行性關(guān)節(jié)病變，對(duì)關(guān)節(jié)功能的損耗很大，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，常見(jiàn)于中老年人，且是中老年人關(guān)節(jié)疼痛的最常見(jiàn)原因之一[1～2]，主要臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形為主。通常認(rèn)為，KOA是由多種致病因素相互影響，相互促進(jìn)引起的，例如性別、年齡、職業(yè)、創(chuàng)傷、生活方式和遺傳學(xué)等因素[3]。資料顯示：KOA在我國(guó)的發(fā)病率為8.1 %，在60歲以上人群中達(dá)到30 %之高[4]。目前臨床上對(duì)KOA的治療，主要有中藥、針灸、手法、針刀、關(guān)節(jié)腔注射及手術(shù)等治療方式[5]，各有一定的療效，但具體何種治療療效最優(yōu)，目前未有定論[6]，其中中醫(yī)骨傷手法作為一種中醫(yī)特色療法，痛苦小，療效佳，被越來(lái)越多的臨床患者認(rèn)可[7]。中醫(yī)骨傷手法治療可消腫止痛，緩解肌肉痙攣，松解局部粘連，有利于修復(fù)膝骨關(guān)節(jié)炎的軟骨退變與損傷[8～9]。目前，嶺南地區(qū)(廣東、廣西、海南)中醫(yī)骨傷手法治療KOA已有廣泛的臨床應(yīng)用，但沒(méi)有規(guī)范的治療方案，不利于在臨床上作為參考。為深入探究中醫(yī)骨傷手法治療KOA的內(nèi)在規(guī)律,本文借助文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)工具，通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析梳理，為中醫(yī)骨傷手法治療KOA提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)為檢索源，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中自1979年1月1日～2019年12月31日公開(kāi)發(fā)表關(guān)于中醫(yī)骨傷手法治療KOA的文獻(xiàn)報(bào)道。

1.2 病名檢索

在數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索“膝骨關(guān)節(jié)炎”的類(lèi)似詞匯，最終確定“膝骨關(guān)節(jié)炎”“退行性膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”“老年性關(guān)節(jié)炎”“骨關(guān)節(jié)病”“肥大性關(guān)節(jié)炎”“KOA”“膝痹”作為檢索詞。

1.3 檢索方法

中文檢索(“膝骨關(guān)節(jié)炎”或“退行性膝骨關(guān)節(jié)炎”或“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”或“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”或“老年性關(guān)節(jié)炎”或“骨關(guān)節(jié)病”或“肥大性關(guān)節(jié)炎”或“KOA”或“膝痹”)分別合并(“手法”)進(jìn)行檢索，檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)自1979年1月1日～2019年12月31日關(guān)于中醫(yī)骨傷手法治療KOA的文獻(xiàn)資料，選中作者單位為嶺南地區(qū)(廣東、廣西、海南)，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，篩查出相關(guān)文獻(xiàn)94篇，將常用手法、常用穴位、解剖部位等進(jìn)行歸納整理和分析總結(jié)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①手法治療KOA的臨床文獻(xiàn)；②通過(guò)嶺南地區(qū)(廣東、廣西、海南)中醫(yī)骨傷特色手法起效；③文獻(xiàn)作者屬于嶺南地區(qū)(廣東、廣西、海南)或文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容為嶺南地區(qū)(廣東、廣西、海南)中醫(yī)骨傷手法治療KOA。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；②綜述類(lèi)，個(gè)案報(bào)道及以動(dòng)物為研究對(duì)象的文獻(xiàn)等非臨床療效觀察類(lèi)論文；③治療方法不規(guī)范的文獻(xiàn)；④非嶺南地區(qū)(廣東、廣西、海南)的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)文獻(xiàn)。

1.6 文獻(xiàn)處理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

使用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容提取，主要為手法選取、穴位選取和解剖部位選取，采用辦公軟件Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)Excel對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的處理，獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，錄入得出嶺南地區(qū)(廣東、廣西、海南)中醫(yī)骨傷手法操作、穴位及解剖部位頻數(shù)表，以數(shù)據(jù)化的方式整理歸納出特點(diǎn)和規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)資料篩選及結(jié)果

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出相關(guān)文獻(xiàn)94篇。

2.2 治療手法的選取次數(shù)與頻率

根據(jù)表1可知，治療手法共33種，總使用次數(shù)501次。選取率前五的治療手法分別為揉法、按法、點(diǎn)法、拿法、撥法。見(jiàn)表1。

表1 治療手法的選取次數(shù)與頻率

2.3 穴位的選取次數(shù)與頻率

根據(jù)表2可知，使用穴位共有37處，總使用次數(shù)491次，選取率前五的穴位分別為血海、陽(yáng)陵泉、委中、梁丘、足三里。見(jiàn)表2。

表2 穴位的選取次數(shù)和頻率

2.4 解剖部位的選擇次數(shù)與頻率

根據(jù)表3可知，治療時(shí)選取的解剖部位共49處，總使用次數(shù)493次。選取率前五的解剖部位分別為腓腸肌、股四頭肌、股直肌、股二頭肌、腘繩肌。見(jiàn)表3。

表3 解剖部位的選擇次數(shù)與頻率

3 討 論

KOA屬于中醫(yī)“骨痹”“膝痹”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！斌w現(xiàn)出KOA的外因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱之邪侵襲經(jīng)絡(luò)，局部氣血瘀滯[10]，KOA病因病機(jī)為年老日久，腎藏精及肝藏血功能減弱,肝腎虛衰、氣血不足,無(wú)以主骨養(yǎng)筋,筋骨失養(yǎng)，再加風(fēng)寒濕邪侵襲出現(xiàn)筋脈不通、氣血瘀滯，本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪、氣血瘀滯為標(biāo)[11～12]，病變部位在筋、骨，肝藏血，主筋，腎藏精，主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)[13]，故治療以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，中醫(yī)骨傷手法能夠?qū)∪?、筋骨發(fā)揮良好的效果,對(duì)筋骨進(jìn)行彈撥起到疏經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)養(yǎng)肝腎、促進(jìn)血液循環(huán)的作用[14]。

中醫(yī)骨傷手法是中醫(yī)特色療法之一，具有消腫止痛、梳理筋骨、活血通經(jīng)等功效,根據(jù)表1可知，選取的手法共有33種，其中前五位的手法分別是揉法、按法、點(diǎn)法、拿法、撥法，均有放松肌肉、松解肌肉粘連、調(diào)理氣血的作用[15～16]，且難度小，容易操作，效果明顯，故在臨床中使用較多。揉法排在第一位，為推拿手法學(xué)中擺動(dòng)類(lèi)手法之一，其特點(diǎn)是輕快柔和，均勻深透，刺激腧穴和經(jīng)絡(luò)，改善下肢氣血運(yùn)行，有滑利關(guān)節(jié)、消腫止痛的功能；點(diǎn)按手法能夠增加關(guān)節(jié)滑液的代謝，減輕疼痛，有助于膝關(guān)節(jié)功能的改善[17]；拿法為推拿手法中擠壓類(lèi)手法之一，通過(guò)對(duì)膝部周?chē)M(jìn)行提拿，達(dá)到緩解肌肉痙攣、松解粘連、活血止痛的作用；撥法可梳理經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血。通過(guò)揉按、點(diǎn)拿、彈撥血海、陽(yáng)陵泉、委中、梁丘、足三里等穴位，放松肌肉、護(hù)骨柔筋、舒筋通絡(luò)，從而達(dá)到筋骨平衡效果，進(jìn)而改善患者臨床癥狀[18]。

治療KOA選取的穴位，前五位依次為血海、陽(yáng)陵泉、委中、梁丘、足三里。此五穴皆在膝周，均為局部取穴，都能減少膝關(guān)節(jié)疼痛[19]。這些穴位與KOA痛點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，故選取頻率高。梁丘及血海同處于股四頭肌的肌腹上，血海是足太陰脾經(jīng)之穴，為氣血匯集之地，是治療血證的要穴，可養(yǎng)血行血，濡養(yǎng)筋脈；梁丘為足陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴，是治療急性疼痛的要穴，可以健脾益胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血，針刺兩穴可使氣血生化有源，且激發(fā)脾胃而補(bǔ)益正氣，產(chǎn)生“正氣存內(nèi)，邪不可干”的效果[20]。陽(yáng)陵泉為八脈交會(huì)之筋會(huì)，有舒筋通絡(luò)之效；委中為膀胱之下合穴，對(duì)于下肢痿痹、疼痛有優(yōu)良的療效；足三里為胃之下合穴，可起到健脾調(diào)胃、扶正培元的作用[21]。從表2中可得出，治療KOA的常用穴位多從足三陽(yáng)、足三陰中取穴。足三陽(yáng)經(jīng)從頭走足、足三陰經(jīng)從足向上延伸，經(jīng)過(guò)且包繞膝關(guān)節(jié)[22]。對(duì)血海、陽(yáng)陵泉、委中、梁丘、足三里等穴位進(jìn)行重點(diǎn)手法治療,可改善痙攣的病理狀態(tài),發(fā)揮治療效果。

由表3可知，常用解剖部位為腓腸肌、股四頭肌、股直肌、股二頭肌、腘繩肌，膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡主要依靠股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌等，故當(dāng)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪杭×p弱，不能發(fā)揮作用，不能維持原有的力學(xué)平衡時(shí)，則關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低乃至喪失，加重關(guān)節(jié)磨損，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)退行性病變。故臨床常用腓腸肌、股四頭肌、股直肌、股二頭肌、腘繩肌等解剖部位，有利于維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善功能，其中股四頭肌是膝關(guān)節(jié)重要的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置，選取股四頭肌作為作用點(diǎn)，有利于股四頭肌肌力的增強(qiáng),及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的改善[23]。

綜上可得，中醫(yī)骨傷手法的選擇以作用于人體軟組織類(lèi)手法為主，其中又以擺動(dòng)類(lèi)手法為主，以擠壓類(lèi)手法為輔[24]。從穴位選擇來(lái)看，主要是以痛為腧，局部取穴為主。從解剖部位選擇可知，手法主要作用于膝周肌肉，以維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及平衡的肌肉為要。