李淑梅，何雪琴，關(guān)秀影，錢 虹

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種關(guān)節(jié)軟骨退行性變合并骨質(zhì)增生的慢性疾病[1]，也稱為膝痹，風(fēng)寒濕痹證是常見證型，主要表現(xiàn)有膝部紅腫熱痛、沉重感、屈伸不利，酸軟乏力，遇寒癥狀加重，得熱則舒。其發(fā)病與風(fēng)寒濕阻有關(guān)，最終導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)痹阻不通而發(fā)病[2]。臨床上多以中老年人多見，本病致殘率較高，同時也加重了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。我院康復(fù)科于2019年1月～2020年6月采取自制芥仙膏貼敷穴位聯(lián)合熱敏灸治療風(fēng)寒濕痹證膝骨關(guān)節(jié)炎，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科2019年1月～2020年6月住院的風(fēng)寒濕痹證膝骨關(guān)節(jié)炎患者，共90例。按患者入院時間隨機(jī)分為貼敷組、熱敏灸組、聯(lián)合組三組，每組各30例。三組患者一般資料比較無顯著性差異P>0.05，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[3]：有以下任意2條標(biāo)準(zhǔn)合并患者近1個月有反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛即可診斷為KOA：年齡50歲以上；活動膝關(guān)節(jié)時可有骨摩擦音或骨擦感；X線片可見膝關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅、軟骨下出現(xiàn)骨硬化或囊性變；晨僵時間≤30 min。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)寒濕痹證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者感覺膝關(guān)節(jié)冷痛，遇寒加重，喜溫?zé)?，有乏力、下墜感。舌質(zhì)淡，苔薄或膩，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者同意并簽名確認(rèn)；意識清楚，生命體征平穩(wěn)；年齡50歲～80歲；膝關(guān)節(jié)皮膚完好；近3個月未進(jìn)行過膝關(guān)節(jié)手術(shù)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)以及納入標(biāo)準(zhǔn)者；膝關(guān)節(jié)有外傷或皮損；患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；對艾草、芥仙膏組成成分及敷貼用物過敏者；皮膚熱感及感覺比較差者。

2 治療方法

三組患者均按照《骨性關(guān)節(jié)炎診療指南》[3]進(jìn)行常規(guī)治療及采用膝骨關(guān)節(jié)炎護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，指導(dǎo)患者注意患處保暖，勿負(fù)重及上下樓梯，避免長時間站立或蹲位等，如廁時使用坐便器，保持情緒舒暢，合理飲食，適當(dāng)增加含鈣和維生素類食物，多飲水，活動時佩帶護(hù)膝及穿防滑鞋。

2.1 芥仙膏穴位貼敷組

芥仙膏穴位貼敷：白芥子、威靈仙各取25 g，磨成細(xì)粉末，將兩者混勻后用凡士林調(diào)成膏狀，取2 g放于貼敷紙上，貼敷于犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、血海、梁丘、委中、委陽、陰陵泉、陽陵泉等，每次取四穴[5]。每天1次，每次貼敷30 min～60 min，7 d為1療程，治療2個療程。若出現(xiàn)皮膚潮紅、腫脹、瘙癢等過敏反應(yīng)，馬上停止貼敷治療，并給予相應(yīng)處理。

2.2 熱敏灸組

患者取舒適體位，充分顯露膝部。選用清艾條點燃，暴露患膝，選定關(guān)節(jié)周圍及腘窩附近的犢鼻、足三里、血海、內(nèi)膝眼、梁丘、委中、委陽、陰陵泉、陽陵泉等穴位以及周圍的壓痛點，距皮膚1.5 cm～3.5 cm處施行溫和灸，患者感到熱力從表面皮膚直接向膝關(guān)節(jié)深處灌注，這種現(xiàn)象稱為透熱，或者熱力從施灸點開始循經(jīng)絡(luò)走行向遠(yuǎn)部傳導(dǎo)，這種現(xiàn)象稱為傳熱，還有一種熱力以施灸點為中心向四周片狀擴(kuò)散的現(xiàn)象稱為擴(kuò)熱，以及非熱覺。當(dāng)達(dá)到以上幾種現(xiàn)象中的一種或一種以上感覺時，表明已發(fā)生熱敏化現(xiàn)象，該探察穴點為熱敏化腧穴。上述操作方式多次進(jìn)行，直至探出膝關(guān)節(jié)周圍及腘窩附近的全部熱敏化腧穴，然后選擇2個～3個最敏感的穴位進(jìn)行灸法。先行回旋灸10 min，后采用雀啄灸加強(qiáng)灸量、激發(fā)經(jīng)氣，再行溫和灸溫通經(jīng)脈。及時詢問患者熱敏感覺情況，患者以感溫?zé)岬珶o灼痛為宜，及時彈去艾灰，防止灼傷皮膚或燒壞衣物。施灸時間為30 min～60 min，以患者感傳消失為限。每日1次，7 d為1療程，共治療2個療程[6]。

2.3 聯(lián)合組

采用芥仙膏穴位貼敷聯(lián)合熱敏灸治療：按上述熱敏灸方法進(jìn)行熱敏灸治療后進(jìn)行芥仙膏穴位貼敷。每日1次，7 d為1療程，共治療2個療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

分別觀察比較三組患者在干預(yù)前、干預(yù)后第7天及第14天膝關(guān)節(jié)疼痛(VAS評分)、膝關(guān)節(jié)功能(WOMAC)得分、關(guān)節(jié)腫脹程度情況。

3.1.1 視學(xué)模擬評分法(VAS)[7]

該表由患者用數(shù)字表述疼痛的程度。0分：無痛；1分～3分：輕微疼痛；4分～6分：疼痛，尚可忍，睡眠也會受到影響；7分～10分：疼痛劇烈，難以忍受。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高。

3.1.2 關(guān)節(jié)腫脹程度

無，計0分；關(guān)節(jié)比正常稍腫脹，計1分；可見關(guān)節(jié)腫脹與髕骨相平，計2分；關(guān)節(jié)腫脹明顯高于髕骨，計3分[8]。

3.1.3 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分

西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)是目前用于評估KOA最廣泛的測評工具[9～10]。分別于治療前、治療1周及2周后對膝關(guān)節(jié)的疼痛、功能障礙和僵硬三個方面進(jìn)行評估，分值越低說明上述三個癥狀較少或影響較小。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95病種中醫(yī)診療方案》[11]中的評價標(biāo)準(zhǔn)判定?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 三組臨床療效比較

總療程結(jié)束后聯(lián)合組的總有效率為100 %，優(yōu)于熱敏灸組的86.67 %和貼敷組的83.33 %(P<0.01)，熱敏灸組和貼敷組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者臨床療效比較 例

3.4.2 三組VAS評分、WOMAC量表評分、膝關(guān)節(jié)腫脹度比較

治療前，三組VAS評分、WOMAC量表評分、膝關(guān)節(jié)腫脹度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組關(guān)節(jié)VAS評分、 WOMAC量表評分、膝關(guān)節(jié)腫脹度比較均低于熱敏灸組和貼敷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3～表5。

表3 三組治療前后VAS評分比較分)

表4 三組治療前后WOMAC量表評分比較分)

表5 三組治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹度的比較分)

4 討 論

KOA主要病變是膝關(guān)節(jié)的軟骨退變及骨質(zhì)增生，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的局部炎性水腫、肥厚[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)人體正氣不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，濕寒之邪黏滯、重著，注入經(jīng)絡(luò)，滯留關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利，關(guān)節(jié)局部氣血運行不暢[13]，故祛風(fēng)散寒、祛濕通絡(luò)、補益肝腎是基本的治療原則[14]。本研究發(fā)現(xiàn)三組治療后比較，膝關(guān)節(jié)疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度低于外敷組、熱敏灸組(P<0.05)；關(guān)節(jié)功能恢復(fù)高于熱敏灸組、貼敷組(P<0.05)。芥仙膏為我院自制膏藥，主要由白芥子和威靈仙組方而成。白芥子[15]辛溫，有通絡(luò)止痛之功效。李小莉等[16]研究表明，白芥子醇提物能明顯抑制二甲苯所致的小鼠耳腫脹和醋酸所致的小鼠毛細(xì)血管通透性增加；并能延長小鼠痛反應(yīng)時間，減少扭體次數(shù)，證實白芥子具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用?！短票静荨分杏涗浲`仙在治療“腰腎腳膝、積聚、腸內(nèi)諸冷病、積年不瘥”方面的功效，均明確了威靈仙在五臟、腰膝等部位止痛、祛風(fēng)、通經(jīng)絡(luò)的作用。威靈仙辛溫，具有祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)之效，主治風(fēng)寒痹痛、腰膝冷痛、肢體麻木、屈伸不利[17]。用凡士林調(diào)劑，它可以在皮膚表面形成一層保護(hù)膜，有減少摩擦力及保護(hù)皮膚的效果[18]。通過藥物貼敷能加速膝部的血液循環(huán),保持血管通暢及減輕骨內(nèi)炎癥,降低骨內(nèi)壓及局部充血癥狀[19～20]。熱敏灸能激發(fā)經(jīng)絡(luò)的感傳，熱敏化腧穴具有喜熱、透熱、擴(kuò)熱、傳熱、非熱覺的特性，加速經(jīng)氣運行，使氣至病所，達(dá)到袪風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之效[21]。

筆者運用中醫(yī)理論，將芥仙膏敷在施完熱敏灸的關(guān)節(jié)穴位處，芥仙膏的藥力和灸條的熱力可以同時自毛竅透入到經(jīng)絡(luò)及血脈中，從而達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、消腫止痛之功效，臨床效果確切，值得臨床推廣。