沈 露，陳吉明，王藝涵，李萬山

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院口腔科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014)

功能性構音障礙(FAD)是一種臨床中常見的兒童語音障礙疾病(SSD)，主要是指患者的構音器官、智力和聽力正常，但表現(xiàn)出明顯的語音和構音發(fā)育障礙等特點，發(fā)病率為0.78%～10.0%[1]。其中，輔音錯誤發(fā)音主要表現(xiàn)為替代、送氣障礙、省略等。較差的語音清晰度不僅嚴重影響患兒的日常溝通與交流，同時還可能導致患兒無法跟上學習進度，并出現(xiàn)心理障礙等。據(jù)調查，部分患兒隨著年齡的增長和語音體系的逐步完善，部分發(fā)音會有所改善，但仍有部分患兒需要接受人為干預[2]。目前，國內外語音治療師均認可語音訓練是矯正構音障礙的最有效和最基礎的手段，能夠幫助患兒在較短時間內提升語音清晰度。有研究發(fā)現(xiàn)，針對FAD患兒有目的地挑選目標音并實施發(fā)音訓練，根據(jù)發(fā)音部位或者發(fā)音方法均相同的情況實施集中發(fā)音，可獲得較好的矯治效果[3]。為此，結合FAD患兒的特點，為其提供合適的語音矯治至關重要。但作者認為語音矯治并非是單一化的訓練過程，而是需要在基于不同患兒評估結果的基礎上制定出個性化的矯治方案，以便更好地提升患兒的治療效果?，F(xiàn)結合本院接診的FAD患兒語音矯治相關情況進行如下報道。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1樣本來源 選擇2021年1-6月在本科語音?？崎T診診療的FAD患兒。按男女比例1∶1選擇符合納入、排除標準的研究對象共計50例?；純耗挲g4～9歲，平均(5.53±1.02)歲。

1.1.2病例納排標準 (1)納入標準：符合中國康復研究中心制定的FAD診斷標準[4]；無明顯智力、聽力、心理障礙等疾??；(2)排除標準：因腦卒中、腦癱、腭咽閉合不全等導致的FAD；合并智力、聽力、心理等嚴重發(fā)育障礙；存在構音器官運動障礙和形態(tài)異常；無法配合及堅持接受語音矯治；有其他語音治療既往史及資料不全無法判斷療效。

1.2方法

1.2.1研究方法

1.2.1.1基本信息采集 基礎病史的詢問與收集以了解患兒目前語言交流情況，配合、認知能力，社交和行為表現(xiàn)。同時，還需了解患兒的主要扶養(yǎng)人及其文化水平、患兒所處的語言環(huán)境(是否存在多種語言種類、家庭成員中是否存在相同情況等)及患兒與外界的交流溝通方式。

1.2.1.2口腔構音器官結構檢查 所選患兒已經過語音治療師的口腔?？茩z查，確保唇、頰、舌、腭、下頜、系帶等口腔相關構音器官結構及功能正常。

1.2.1.3語音清晰度測評及錯誤輔音分布統(tǒng)計 使用本科普通話語音清晰度測試表作為測試材料，由2位專業(yè)的語音治療師于矯治前后分別進行1次測評，獲取患兒語音清晰度的平均值。評估結果以主管治療師為準，若出現(xiàn)意見分歧則通過會診統(tǒng)一意見。50例FAD患兒根據(jù)不同發(fā)音部位進行分類的錯誤輔音分布見表1。

表1 FAD患兒不同發(fā)音部位錯誤輔音分布(n=50)

1.2.1.4語音訓練方案 針對患兒不同的發(fā)音錯誤，制定個性化的治療方案，進行10次強化訓練，對于錯誤的發(fā)音位置進行有針對性的矯正治療。(1)方法：具體的訓練方案依據(jù)患兒構音錯誤的具體情況來確定，主要通過一對一指導、給予相應的語音材料來實施訓練，每次訓練時長45 min，每天1次，實施有針對性的功能鍛煉、發(fā)音矯治及綜合練習等，家庭鞏固訓練與語音訓練同步進行。(2)訓練原則：通過語音治療師與患兒實施一對一的訓練，以構音部位訓練為基礎，將構音機制作為出發(fā)點，從發(fā)音方法入手有針對性地實施語音訓練。首先從目標錯誤輔音著手-幫助建立正確發(fā)音方式-引導患兒完成正確的發(fā)音-鞏固練習-泛化至同類型的輔音，由簡單逐漸過渡到復雜發(fā)音，順序依次為雙唇音矯正-唇齒音矯正-舌尖中音矯正-舌根音矯正-舌面音矯正-舌尖前音矯正-舌尖后音矯正，邊音則單獨實施矯正。

1.2.2觀察指標 對比FAD患兒語音矯治前后語音清晰度、治療后效果與性別的關系及不同音位矯治所需次數(shù)，評價患兒語音的改善程度。

2 結 果

所有患者在接受語音矯治后，語音清晰度均有顯著的改善，且不同音位習得所需的訓練次數(shù)不同。獲取的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性。訓練前后清晰度評估值采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而訓練后性別差值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同音位矯治次數(shù)選取錯誤比例較高的3組數(shù)據(jù)采用t檢驗，舌尖中音平均習得次數(shù)與舌根音、舌尖前音差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，舌根音與舌尖前音平均習得次數(shù)間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2～5。

表2 治療前后FAD患兒語音清晰度比較

表3 不同性別語音清晰度差值比較

表4 FAD患兒不同音位矯治次數(shù)次)

續(xù)表5 FAD患兒不同音位矯治次數(shù)

3 討 論

3.1FAD的病因與發(fā)音特點分析 FAD患兒其構音器官無論是功能還是形態(tài)上均正常，并不存在神經性或者結構性的障礙，但仍然表現(xiàn)出固定狀態(tài)的構音錯誤?；純嚎赡苁怯捎诓煌潭鹊目诓窟\動功能障礙，從而引發(fā)構音運動障礙[5]。目前，有關FAD的病因也無明確定論?；诨驅W的研究結果提示，F(xiàn)AD的病因可能是由于FOXP2基因及DYX2基因出現(xiàn)異常改變所致[6]。也有國內學者研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OXP2基因與中、重度FAD的發(fā)病具有相關性，而與輕度FAD并無明顯相關[7]。另有研究認為，患兒音位識別能力較低、聽覺中樞加工時間延長等也可能是引發(fā)FAD的主要因素[8]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AD的發(fā)病與家庭喂養(yǎng)教育有著較大聯(lián)系[5]。研究人員認為，家長過于包辦孩子的各種大小事，導致其手眼協(xié)調、大運動、精細運動機會減少，造成需要精細運動配合的構音器官發(fā)育受到影響，從而引發(fā)構音障礙。

FAD是原因不明的發(fā)音不清，在出現(xiàn)構音位置或者構音方式不合理的情況下，各年齡段均有特定的單個或多個輔音問題[9]，其中2歲幼兒可能表現(xiàn)為無法對/b/、/m/正常發(fā)音；3歲時無法正確對/t/、/d/、/x/發(fā)音；4～5歲兒童則表現(xiàn)為多以/j/、/q/、/x/替代/z/、/c/、/s/等發(fā)音；5歲后無法正確對/zh/、/ch/、/sh/、/r/發(fā)音。由表1也可以得出，平均年齡5.5歲的兒童較容易在舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音、舌根音及舌面音上發(fā)生構音錯誤，其中絕大多數(shù)兒童的輔音錯誤情況都包括舌尖前音的發(fā)音不清。本研究認為，舌尖前音在發(fā)音時需舌尖平抵前齒內側，由于發(fā)音部位在口腔內較難形成直觀的視覺反饋，對處在言語發(fā)育早期的兒童來說較難模仿。臨床上也發(fā)現(xiàn)，接診的FAD患兒中，大部分家長均表示患兒在發(fā)育階段存在發(fā)音不清晰的情況，但因缺乏相關疾病知識，普遍認為是因舌系帶過短或者“大舌頭”所導致[2]。兒童處于言語發(fā)育的關鍵階段，若不及時治療，可能導致患兒養(yǎng)成頑固性不良發(fā)音習慣，對其學習、工作及生活等各方面均造成極大的影響，為此，針對發(fā)音不清的兒童，應盡早就醫(yī)、盡早診斷、及時治療。

3.2個性化語音矯治的臨床效果分析 語音矯治不僅針對構音方式的矯正，還涉及幫助構音器官運動、促使兒童感知口腔結構、幫助口腔觸覺恢復正常等內容，建立連續(xù)發(fā)音活動的肌肉耐力與力量會對其學習正確目標音有正向作用[10]，是目前針對FAD患兒有效的矯治措施?？紤]到不同兒童在學習過程中的接受、理解能力各有差異，臨床醫(yī)生主要針對不同年齡段FAD患兒的發(fā)音錯誤類型制定與之年齡相匹配的系統(tǒng)發(fā)音矯治計劃，再根據(jù)其自身接受能力、配合能力及錯誤發(fā)音固化程度來實施個性化的矯治計劃，并按患兒學習情況實時調整訓練計劃及訓練進度、強度，同時患兒的矯治方案及發(fā)音技巧讓家長掌握，以達到有針對性及輔助強化練習的治療目標，建立對其個體有效的治療模式，讓患兒在較短的時間內發(fā)音得到改善。從本研究的結果來看，患兒治療前后發(fā)音清晰度從(60.89±18.08)%提升至(89.86±9.74)%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同音位的習得所需的矯治次數(shù)也不同，舌根音習得所需次數(shù)最多[(4.11±2.10)次]，為實驗所選取的訓練過程中最難習得的音位，唇齒音最易習得[(1.86±0.53)次]。由于試驗所選取的訓練過程的局限性，導致部分患兒的舌尖后音還未來得及按訓練計劃實施矯治，因此舌尖后音的數(shù)據(jù)無法進行有效分析，若想獲得更加詳盡的音位矯治習得次數(shù)之間的關系，還需更多的樣本量和更加完整的訓練記錄。CARDING等[11]在其研究中同樣也提出了結合發(fā)音部位、發(fā)音方式的語音矯治方案，指出這種設計方式不僅具有較高的針對性，同時還能夠增強患兒對語音訓練的理解能力及配合積極性，從而達到更好的治療效果。另有研究者指出，女性在以母語為基礎的言語技能獲得過程中存在優(yōu)勢，且這種優(yōu)勢在幼兒時期就已經表現(xiàn)，在自發(fā)性語言的產生和聽覺辨別能力上具有更顯著的優(yōu)勢[12]。但本研究通過男孩與女孩語音治療情況的對比分析，結果提示女孩、男孩的語音清晰度在治療前后差值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這表明患者的性別并不會影響個性化語音矯治方案的治療效果。

3.3個性化語音矯治的影響因素及建議 在主觀因素方面，首先應考慮患兒的智力水平。智力低下對語音語言功能的影響顯而易見，其不僅影響患兒的語音清晰性，還影響語言節(jié)律性、表達能力及邏輯性。這些患兒在接受語音訓練時常表現(xiàn)為理解能力及學習模仿能力不足，訓練時自我反饋不良，從而導致訓練周期拉長、無法預測訓練效果。因患者錯誤發(fā)音固化程度、配合能力等有所差異，不同音位習得次數(shù)及周期也不盡相同，試驗所得結論也可證明該結論。由表5可以得出，舌尖中音與舌根音、舌尖前音相比更易習得，而舌根音與舌尖前音的習得難度無明顯差異，音位本身的構音難度有所不同，加之患兒的情況各有差異。由此可見，言語康復應是一個循序漸進的過程，不可一蹴而就，患兒需要一定的時間才能夠習得并掌握，最終能夠在日常語言環(huán)境下靈活運用，達到對交流能力的改善。同時，言語康復是一個系統(tǒng)性的工程，不僅需要治療師制定詳細的、有針對性的治療計劃，家長在其中也發(fā)揮了關鍵作用，其既是康復的管理者，又是康復的實施者，因此還應對家長進行科普宣教[13]，讓其意識到訓練不是短期內就能有立竿見影的效果，而是需要日積月累才能夠改善言語清晰度。為此，綜合本研究的結果，大家應重視家長的參與程度，提升撫養(yǎng)人對康復治療的重視度和配合度，以便更好地提高治療的效果。盡管本研究并未對比家庭指導的效果，但李影等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，在相同治療方案下，家庭的參與會對治療效果有正向的促進作用。袁光輝等[15]研究結果顯示，使家長參與到訓練中來，與兒童進行更加多樣及有效的互動，并在訓練后進行半強制性的打卡督促能夠加強言語清晰度在日常生活中的應用并且相對于單純的“治療師-患兒”模式具有更好的治療依從性，家長能夠更詳細地了解患兒的構音問題及訓練當中會發(fā)生的錯誤，并針對各種情況能夠進行有效的引導。與此同時，臨床醫(yī)生也應豐富治療過程中的方式方法，針對不同性格的患兒摸索出適當?shù)闹委熓侄危诒ＷC治療過程具有專業(yè)性、有針對性的同時增加趣味性，吸引患兒的注意力，使其主動參與到訓練過程中來。而對于治療后的家庭訓練，家長應給予鼓勵、支持的態(tài)度，對于練習過程中出現(xiàn)的錯誤發(fā)音應積極引導而不是責備、批評以導致患兒的抵觸情緒，在日常的矯正訓練中多運用技巧，讓患兒多說、多體會，從而逐漸矯正錯誤的構音[16]。

表5 FAD患兒不同音位矯治次數(shù)