邢忠誠 (徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院臨床學院/淮北市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽 淮北 235000)

鼻眼相關內(nèi)鏡手術的風險控制主要在于避免對視神經(jīng)、眼動脈、眼肌的直接損傷，而這些重要結構在眼球后眶內(nèi)均被眶筋膜所包繞，因此，術中保持眶筋膜完整，在眶筋膜外切除相關病變，可有效保障手術的安全性[1]。近期我科收治了1例典型的有眼眶外傷史的老年鼻腔息肉患者，該患者術后出現(xiàn)鼻眼相關并發(fā)癥，請眼科會診分析原因并進行評估后，對該患者給予相應治療，本文現(xiàn)總結相關治療經(jīng)驗教訓，以期為該類疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，59歲，因“雙側鼻塞反復加重2個月”入院，無眼球運動障礙及復視，患者入院后完善相關檢查，副鼻竇冠狀位CT(圖1)提示雙側上頜竇、篩竇、蝶竇炎；雙側鼻腔內(nèi)異常密度影充填(息肉？)；眼眶右側壁凹陷(陳舊性骨折？)。

a:眼眶骨折;b:息肉與骨折眶壁粘連并突入眶內(nèi)

1.2 方法

患者入院2 d后于全身麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)病損切除術+鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術+鼻內(nèi)窺鏡下多個鼻竇開窗術，術中見右側中鼻道及篩竇區(qū)充滿息肉樣腫物，謹慎切除腫物后可見紙樣板缺失、眶內(nèi)脂肪脫出；創(chuàng)面出血較劇烈，電刀止血后仍有滲血，明膠海綿覆蓋眶內(nèi)脂肪止血，左右鼻腔分別填塞膨脹海綿1根，摘除組織送病檢，術畢安返病房?；颊呋夭》亢蟛痪贸霈F(xiàn)視物重影現(xiàn)象及右側眶周血腫，進而右側眼球內(nèi)收受限。追問病史，患者自述20多年前眼部受過外傷。遂請眼科會診，進行眼科詳細體檢，除復視、右側眼球內(nèi)收受限及右側眶周血腫，未發(fā)現(xiàn)眼部其他陽性體征；眼科醫(yī)生根據(jù)患者病史及術前檢查結果進行分析，術后視物重影、右側眼球內(nèi)收受限，不排除眼內(nèi)直肌受電刀熱損傷、擠壓傷可能，術中篩竇區(qū)出血、電凝止血均可引起眼內(nèi)直肌水腫、腫脹及運動障礙，建議保守治療，予以消炎、營養(yǎng)神經(jīng)治療，必要時可進行手術。

2 結果

患者術后予以激素消腫，營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理；術后1周患者訴眼部癥狀改善不明顯，依然存在復視及右側眼球內(nèi)收受限，予以眼眶CT冠狀位及橫軸位復查(圖2)；術后第6天，眼眶CT示右側眼眶內(nèi)側壁骨質(zhì)不連續(xù)、右側眼內(nèi)直肌形態(tài)不整、密度不均、局部連續(xù)性欠佳，左側眼眶諸壁未見明確骨質(zhì)異常。術后保守治療1個月患者眼部癥狀亦無明顯改善。

a:雙眼左視眼球位置;b:雙眼右視眼球位置;c:CT示內(nèi)直肌受損

3 討論

該患者術后出現(xiàn)眼科并發(fā)癥，右側眼內(nèi)直肌受損，眼眶右側壁凹陷，詳細閱讀患者術前鼻竇CT，不排除陳舊性骨折，可能患者20多年前眼眶受損后，眶壁骨折斷續(xù)，不排除眼內(nèi)直肌亦受損，但眼內(nèi)直肌代償良好，不影響眼球功能?；颊咝g前鼻竇CT示右側眼內(nèi)直肌形態(tài)不整，鼻腔內(nèi)腫物與眶內(nèi)脂肪、右眼內(nèi)直肌相接觸，術后病理示鼻內(nèi)病損切除標本為鼻腔息肉，間質(zhì)疏松水腫，不排除息肉與眶內(nèi)脂肪及內(nèi)直肌粘連可能。該病例值得吸取的教訓是，手術之前應當認真完善相關術前檢查，對于疑似問題，需請相關專業(yè)科室會診，應詳細詢問患者既往史，尤其是與本次手術相關的外傷史、手術史。手術過程中為求鼻腔病損清除徹底，手術器具難免與眶內(nèi)容物接觸，造成損傷。鼻眼相關手術時，鼻竇術腔內(nèi)必須充分止血，清楚暴露篩竇眶紙板、蝶竇、眶尖部等結構[2]；鼻竇囊腫伴有眶內(nèi)并發(fā)癥的手術中，囊壁的頂壁和外側壁可不予處理，防止因其與周圍重要組織或血管粘連，撕拉時造成并發(fā)癥[3-4]。本病例手術過程中如不處理眶內(nèi)脂肪與內(nèi)直肌相接處腫物，避免過度撕拉，減少出血，清楚暴露視野，避免電凝損傷眶內(nèi)容物，亦應為可行手術方式。