張馨予,包 剛 (.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 55005；.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科，貴州 貴陽 550004)

據(jù)GLOBOCAN 2020全球癌癥統(tǒng)計顯示，女性乳腺癌首次超過肺癌成為全球第一大癌癥，2020年全球女性乳腺癌新增病例226萬，占女性癌癥總數(shù)的24.5%，死亡人數(shù)達(dá)68萬，占女性癌癥死亡總數(shù)的15.5%[1]。即使通過規(guī)范化診療，仍有約30%的早期確診患者發(fā)生疾病進(jìn)展，晚期乳腺癌患者5年生存率僅有20%，總體生存時間中位數(shù)為2～3年[2-5]。乳腺癌是一種高度異質(zhì)性腫瘤，對藥物的選擇及敏感性差異很大[6]。因分子異質(zhì)性高，即使病理性狀相似的乳腺癌患者預(yù)后也可能差異較大[7]。目前臨床上對于乳腺癌的治療多采用以手術(shù)為主,放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療為輔的綜合治療策略。分子靶向治療的出現(xiàn)為乳腺癌的治療提供了新的方向，其主要針對乳腺癌發(fā)生發(fā)展的有關(guān)信號通路，從細(xì)胞分子水平進(jìn)行藥物治療，使癌細(xì)胞特異性死亡的同時不會損傷周圍正常細(xì)胞，是一種全新的生物治療模式[8]，顯著改善了乳腺癌患者的預(yù)后?；诖?近年來乳腺癌的致癌基因研究成為了學(xué)術(shù)界廣議的一大熱點(diǎn),臨床對乳腺癌的致癌基因展開研究，旨在尋找更為有效的治療方法,從而提高患者生存率。

惡性腫瘤的發(fā)生是由于控制細(xì)胞增殖和凋亡的基因發(fā)生突變，其主要特征是不可控的細(xì)胞分裂和無限增殖。癌癥基因組圖譜數(shù)據(jù)顯示,GATA3、PIK3CA和TP53是乳腺癌中最常見的突變基因[9]，除此之外,一些罕見的突變基因也逐漸引起了人們的重視。鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF)已被證實(shí)是致癌基因[10]，該基因突變存在于許多腫瘤類型中,包括皮膚惡性黑色素瘤(50%)、甲狀腺乳頭狀癌(20%～50%)、結(jié)腸直腸癌(10%)、非小細(xì)胞肺癌(2%～4%)、毛細(xì)胞白血病(90%以上)和慢性腎病(18%)[10-11]，且與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[12]。故本文就目前BRAF基因在乳腺癌中的研究進(jìn)展及其臨床意義進(jìn)行綜述。

1 BRAF基因結(jié)構(gòu)及其蛋白功能

BRAF基因是RAF基因家族中的一個重要成員,于1998年由Ikawa等[13]首次在人類尤因肉瘤中發(fā)現(xiàn)。其位于染色體7q34,長度約190 kb,含18個外顯子,編碼766個氨基酸,其編碼的蛋白是位于RAS/RAF/MEK/ERK信號通路的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶,通過MEK及ERK將細(xì)胞表面受體和RAS蛋白同細(xì)胞核內(nèi)的轉(zhuǎn)錄因子相連接，從而調(diào)控細(xì)胞的生長、增殖、分化和凋亡[14]。研究證明，BRAF基因突變可引起MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路紊亂，致使細(xì)胞不斷增殖，從而導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生[15]。目前越來越多的證據(jù)表明，RAS/RAF信號通路在乳腺癌(特別是三陰性乳腺癌)中發(fā)揮重要作用,提示靶向該通路可提高治療效果[16]。

據(jù)統(tǒng)計,有7%～8%的人類惡性腫瘤發(fā)生了BRAF基因突變[10,17],通常是體細(xì)胞點(diǎn)突變激活,最常見的突變形式為第15外顯子第1 799列核苷酸T-A的突變(GTG突變?yōu)镚AG),即V600E突變,約占80%,該單一突變可顯著增加BRAF基因的活性,其余20%左右的突變也多發(fā)生在第11外顯子或第15外顯子附近。有研究表明,在43種癌細(xì)胞系中,所有可能的致癌BRAF體細(xì)胞突變都發(fā)生在第11外顯子或第15外顯子中[10]。楊興宇等[18]在60例乳腺癌標(biāo)本切片中檢測到1例BRAF基因的第15外顯子出現(xiàn)T599P突變,該位置與V600E為相鄰氨基酸,這也提示該區(qū)為突變高發(fā)區(qū)。Hollestelle等[19]的研究顯示,人類癌癥中RAS/RAF/MEK/ERK信號通路的激活主要是由RAS和BRAF基因的突變導(dǎo)致,從而使其下游的MEK/ERK信號通路持續(xù)激活,引起腫瘤細(xì)胞增殖和遷移。突變的BRAF基因是各種惡性腫瘤抑制劑的主要靶點(diǎn)[20]。

2 BRAF基因突變誘導(dǎo)乳腺癌的發(fā)生機(jī)制進(jìn)展

表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)是位于人類7p13-q22染色體上的酪氨酸蛋白激酶受體,與HER-2同屬于HER家族,其主要通過引起RAS/RAF、PIK3CA/AKT、JAK/STAT等信號通路傳導(dǎo),使信號從細(xì)胞外傳至細(xì)胞內(nèi),進(jìn)而調(diào)控細(xì)胞增殖、代謝等活動[21]。EGFR信號通路通常處于關(guān)閉狀態(tài),各正常組織中的EGFR基因也呈低表達(dá),而當(dāng)其呈高表達(dá),或EGFR基因本身或下游基因發(fā)生突變時,都有可能促進(jìn)細(xì)胞異常增殖、分化,從而引起腫瘤的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計,EGFR在約50%的基底樣乳腺癌中發(fā)生擴(kuò)增,在約10%的三陰性乳腺癌中出現(xiàn)突變[22]。早在1987年國外研究就提出EGFR的異常表達(dá)與乳腺癌早期復(fù)發(fā)和預(yù)后不良有關(guān),對預(yù)測乳腺癌的潛在惡性程度有至關(guān)重要的作用[23]。BRAF基因?yàn)镋GFR的下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子，Hollestelle等[19]的研究顯示,40個乳腺癌細(xì)胞系中有4個具有雜合子BRAF突變，該研究對40個人類乳腺癌細(xì)胞系中來自PI3K和RAS信號通路的6個主要癌癥基因進(jìn)行了突變分析,確定了26個獨(dú)特的突變,其中9個在PTEN,7個在PIK3CA,5個在KRAS,3個在BRAF,1個在HRAS，1個在NRAS。戴欣[24]通過對26例女性乳腺癌標(biāo)本進(jìn)行DNA提取及基因PCR擴(kuò)增、測序發(fā)現(xiàn)，26例乳腺癌標(biāo)本中有5例發(fā)生BRAF基因突變,其突變率達(dá)19%,突變位點(diǎn)均位于BRAF基因熱點(diǎn)突變區(qū)域第15外顯子G1808C，而10例對照樣本均未發(fā)現(xiàn)BRAF基因的突變。Davies等[10]研究發(fā)現(xiàn),45例乳腺癌標(biāo)本中有1例發(fā)生BRAF基因突變。一項對我國青海地區(qū)婦女與乳腺癌發(fā)生關(guān)系的研究指出,在25例乳腺癌患者中PIK3CA、BRAF和KRAS基因突變率分別為32%、16%和20%[25]。2018年,國際乳腺癌研究小組使用質(zhì)量陣列系統(tǒng)OncoCarta面板v1.0對三陰性乳腺癌進(jìn)行了基因突變分析,結(jié)果顯示在135例患者中PIK3CA是最常見的突變基因(18/135，13.3%),其次是BRAF(4/135,3.0%)、KIT(4/135,3.0%)、PDGFRA(4/135,3.0%)和AKT1(3/135,2.2%)[26]。據(jù)此可推測,BRAF基因突變與乳腺癌的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。

國外一項研究對10 428例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的綜合基因組圖譜進(jìn)行分析，確定了135例(1.3%)BRAF基因改變，分別為擴(kuò)增(0.6%)、突變(0.5%)和重排(0.2%)[27]。2016年一項基因組篩選項目的數(shù)據(jù)分析顯示,在215例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中,KRAS、NRAS和BRAF基因的突變率分別為12.06%、5.67%和3.18%[16]。但值得一提的是,Tong等[28]利用高通量質(zhì)譜癌癥基因突變分析平臺檢測了我國120例乳腺癌患者的PIK3CA、AKT1、BRAF、EGFR、HRAS和KRAS基因的22個突變,結(jié)果未檢測到BRAF基因突變，這可能與BRAF基因在乳腺癌中的突變率低有關(guān)。

流行病學(xué)研究表明,飲酒量與乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)[17,29]。國外研究通過應(yīng)用分子、遺傳和基因組學(xué)方法分析發(fā)現(xiàn)，原癌基因BRAF是一種新的促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞增殖的乙醇反應(yīng)基因,其轉(zhuǎn)錄水平與患者的生存率及內(nèi)分泌治療效果呈負(fù)相關(guān),在預(yù)后不良的患者中呈高表達(dá)，即使在沒有雌激素的情況下，酒精也能促進(jìn)飲酒女性體內(nèi)BRAF的持續(xù)表達(dá),從而可能增強(qiáng)雌激素在增加乳腺癌風(fēng)險方面的作用[30]。這一發(fā)現(xiàn)不僅強(qiáng)調(diào)了酒精在乳腺癌中的作用機(jī)制,而且可能有助于在乳腺癌的研究和治療中發(fā)現(xiàn)新的致癌途徑和標(biāo)志物。

乳腺腺樣囊性癌是一種特殊的乳腺癌，其發(fā)生率占乳腺癌的0.1%～1%,通常是一種三陰性乳腺癌,同時也是一種惰性腫瘤,當(dāng)局限于乳腺時具有良好的預(yù)后[31-32]。有報道顯示，在該類型乳腺癌中，BRAF基因突變率較高，根據(jù)《癌癥中的體細(xì)胞突變目錄》數(shù)據(jù)庫,乳腺腺樣囊性癌中BRAF基因突變率為10.7%,明顯高于常見類型乳腺癌中BRAF基因的突變率(1.1%)[33]。

從以上數(shù)據(jù)分析可知,盡管乳腺癌中BRAF基因的突變率非常低,很少被DNA測序檢測到,但在乳腺癌細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)了此類突變[19],表明乳腺癌包含了BRAF基因的小突變亞群,并且無法通過癌癥DNA測序準(zhǔn)確檢測及評估出該突變,這也可能促進(jìn)了乳腺癌的發(fā)生發(fā)展。并且Oikonomou等[34]指出,BRAF基因突變與腫瘤轉(zhuǎn)移高度相關(guān),可能導(dǎo)致患者總生存率降低，預(yù)后不良。

3 BRAF基因在乳腺癌治療中的研究進(jìn)展

在人類黑色素瘤中,最常見的激活突變發(fā)生在BRAF V600E,而BRAF V600E突變蛋白的特異性抑制劑已在臨床上廣泛用于黑色素瘤的治療,且效果顯著[35]。由于BRAF V600E在乳腺癌中的突變率低，目前相關(guān)研究較少，因此其靶向藥物在乳腺癌的治療中鮮少應(yīng)用。國外有個案報道，1例合并多種原發(fā)性惡性腫瘤的女性患者因BRAF突變型黑色素瘤接受了維羅非尼(一種BRAF抑制劑)治療,然而卻使既往得到控制的乳腺癌病灶增大，立即停用維羅非尼后乳腺癌病灶迅速縮小[36]，這提示BRAF抑制劑和乳腺癌進(jìn)展之間存在因果關(guān)系，臨床對患有多種原發(fā)性惡性腫瘤的患者選擇BRAF抑制劑治療時應(yīng)謹(jǐn)慎。但這種突變對BRAF抑制劑的潛在反應(yīng)還有待進(jìn)一步研究確定。Seo等[37]對首例存在BRAF V600E突變的乳腺癌患者接受BRAF基因突變抑制劑治療的情況進(jìn)行了報道，該患者在開始使用達(dá)布芬尼和曲馬替尼2周后,復(fù)查相關(guān)影像學(xué)檢查提示乳腺癌原發(fā)灶明顯縮小，盡管后期病情出現(xiàn)進(jìn)展，患者在接受達(dá)布芬尼和曲馬替尼治療12周后死亡，但在最初使用藥物后病灶明顯縮小，預(yù)示著靶向治療BRAF基因突變具有潛在的可能性。

分子靶向治療目前已在臨床廣泛應(yīng)用，針對大部分癌癥的分子靶向治療可能會為缺乏靶點(diǎn)的少量癌細(xì)胞亞群增殖創(chuàng)造機(jī)會，從而導(dǎo)致癌癥進(jìn)展和復(fù)發(fā)。目前在臨床上BRAF基因抑制劑鮮少在乳腺癌患者中使用，針對BRAF基因突變患者可以考慮選擇特異性的BRAF基因抑制劑進(jìn)行治療,從而達(dá)到抗腫瘤的效果。該假設(shè)可以考慮作為治療乳腺癌的新手段，但后期還需要大量的研究來更好地了解BRAF突變?nèi)橄侔┗颊邔RAF靶向治療的反應(yīng)和耐藥性。

4 總結(jié)與展望

目前,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢,對于癌癥基因組的研究也成為了熱點(diǎn)。盡管BRAF基因在乳腺癌中的表達(dá)并不常見,但其突變與乳腺癌的發(fā)生、進(jìn)展關(guān)系密切,尤其在三陰性乳腺癌中有較高的突變率,但其在乳腺癌中的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究,且基于目前臨床上BRAF基因突變檢測技術(shù)的局限性,該技術(shù)的應(yīng)用受到了一定的限制,種種問題尚待解決,后期仍需進(jìn)一步研究。