錢曉春，孟虹，翁艷秋，陳文瑤,4，張玲娟,4

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué) 衛(wèi)生勤務(wù)系，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理教研室；4.上海市老年護(hù)理管理質(zhì)量控制中心，上海 200062)

身體約束是指使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及自己身體的某部位[1]。老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)為老年人提供長期照護(hù)，其任務(wù)重、風(fēng)險高，從而對醫(yī)護(hù)人員提出了較高的要求。住院期間，機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員為確保老年人安全，通常會給予老年人實施身體約束[2]。但相關(guān)研究[3-4]表明，對老年人實施身體約束不但不能減少跌倒/墜床、非計劃性拔管等護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生，還有可能會造成生理、心理、社會層面不同程度的傷害，甚至導(dǎo)致患者死亡，故身體約束最小化成為當(dāng)前趨勢。因此，本研究將研制適用于老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估表，為實現(xiàn)身體約束最小化提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年3月至2020年10月，便利抽樣法選取上海市老年護(hù)理管理質(zhì)控中心管轄的66所老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)入住的老年人為研究對象。66所老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)分別來自于楊浦區(qū)(15所)、寶山區(qū)(8所)、虹口區(qū)(7所)、浦東新區(qū)(7所)、黃浦區(qū)(6所)、金山區(qū)(6所)、徐匯區(qū)(5所)、靜安區(qū)(5所)、普陀區(qū)(4所)、長寧區(qū)(3所)；老年護(hù)理院35所(53.03%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心17所(25.76%)，設(shè)置老年護(hù)理單元的醫(yī)院14所(21.21%)；公立機(jī)構(gòu)56所(84.85%)，私立機(jī)構(gòu)10所(15.15%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)病情穩(wěn)定，調(diào)查期間不影響其休息治療；(3)老年人或其家屬同意參與本課題調(diào)查研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：老年人處于疾病進(jìn)展惡化期、存在危及生命、嚴(yán)重醫(yī)療問題等。本研究已通過倫理審批。共納入3662名老年人，其中男1533名(41.86%)，女2129名(58.14%)；年齡60～105歲，平均(82.97±8.64)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，參考中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者身體約束護(hù)理》(T/CNAS04-2019)[5]中的評估內(nèi)容，編制了老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束情況調(diào)查表，該表包括兩部分：(1)老年人一般情況調(diào)查表，用于調(diào)查老年人的社會人口學(xué)特征，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度等10個條目。(2)老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束使用現(xiàn)況調(diào)查表，包括：約束前評估內(nèi)容(意識、肌力、行為、治療/設(shè)備)[5]、日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)、認(rèn)知功能、是否長期臥床、有無聽力障礙、有無視力障礙、有無眩暈史、有無跌倒史、有無管道滑脫史、近2周是否使用過身體約束13個條目。意識評分參考格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)[5]進(jìn)行判定，15分為清醒，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，3～8分為昏迷。肌力評分根據(jù)0～5級肌力分級[5]進(jìn)行判定，肌力≤3級為肌無力。行為評分參考Richmond 躁動鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)[5]進(jìn)行判定，<0分為鎮(zhèn)靜、昏睡，0分為清醒平靜，1～3分為躁動、焦慮，4分為有攻擊行為。治療/設(shè)備根據(jù)有無支持生命的治療設(shè)備、非支持生命的治療/設(shè)備[5]進(jìn)行判定。ADL分級通過Barthel指數(shù)[6]進(jìn)行判定，100分為正常，>60分輕度依賴，41～60分為中度依賴，21～40分為重度依賴，≤20分完全殘疾。認(rèn)知功能參考簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]進(jìn)行判定，27～30分為正常，21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，≤9分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.2.2 資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員，深入老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)展開調(diào)查。由調(diào)查人員解釋本次調(diào)查目的、意義，經(jīng)老年人或其家屬同意后，通過查閱病歷、詢問老年人或其家屬、管床護(hù)士、護(hù)工，2周內(nèi)老年人是否使用身體約束等，當(dāng)場回收問卷，于當(dāng)日由課題組成員雙人核對錄入。本研究共發(fā)放3989份問卷，回收有效問卷3662份，問卷的有效回收率為91.80%。

2 結(jié)果

2.1 老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束的單因素分析 不同性別、年齡、意識、肌力、行為、治療/設(shè)備、ADL分級、認(rèn)知功能、是否長期臥床、有無跌倒史、有無管道滑脫史的老年人身體約束評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，詳見表1。

表1 老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束的單因素分析[N=3662,n(%)]

續(xù)表1

2.2 老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束的多因素分析 進(jìn)入Logistic回歸方程共有10個變量，包括男性、年齡≥75歲、意識、肌力、行為、治療/設(shè)備、ADL分級、認(rèn)知功能、有跌倒史、有管道滑脫史，詳見表2。

表2 老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束的Logistic回歸分析(n=3662)

續(xù)表2

2.3 評估模型預(yù)測效果的分析 將研究組經(jīng)Logistic回歸分析得到的預(yù)測概率作為檢驗變量，老年人實際身體約束狀態(tài)作為狀態(tài)變量，得出ROC曲線圖，ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.814，提示評估模型所篩選出的變量診斷價值較好。

2.4 通過回顧性數(shù)據(jù)進(jìn)行模型預(yù)測價值驗證 結(jié)合統(tǒng)計專家和老年護(hù)理專家建議，將10個變量參考OR值賦分后的總分作為檢驗變量，老年人實際身體約束狀態(tài)作為狀態(tài)變量，得出ROC曲線圖，AUC=0.812，提示參考OR值賦分的預(yù)測價值較好。

2.5 確定診斷界值并驗證 依據(jù)繪制ROC曲線各坐標(biāo)計算約登指數(shù)的最高值為最佳的診斷界值。結(jié)果顯示，約登指數(shù)最高為0.462，對應(yīng)的界值為12.5。當(dāng)診斷界值為12時，該評估模型的靈敏度為74.84%，特異度為71.42%，靈敏度和特異度符合臨床適度身體約束的要求，故初步判定≥12分，確定為實施身體約束。按照行為得分(得分>0分為躁動組，得分≤0分為平靜組)，將3662名老年人分為躁動組(n=1050)和平靜組(n=2612)。當(dāng)老年人出現(xiàn)躁動、攻擊行為時，該評估模型需要靈敏度高；當(dāng)老年人處于平靜、鎮(zhèn)靜狀態(tài)時，為了遵循身體約束最小化原則，該評估模型需要特異度高。躁動組結(jié)果顯示，當(dāng)診斷界值為12時，靈敏度為97.33%，特異度為10.26%；平靜組結(jié)果顯示，當(dāng)診斷界值為12時，靈敏度為50.79%，特異度為81.08%。

2.6 確立老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估表 綜上研究，確立了老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估表，該量表包含性別、年齡、意識、肌力等10個項目，詳見表3。

表3 老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估表

3 討論

3.1 老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估表的科學(xué)性 本研究基于中華護(hù)理學(xué)會頒布的《住院患者身體約束護(hù)理》和國內(nèi)外身體約束評估量表研究，結(jié)合現(xiàn)況調(diào)查中ADL評分、認(rèn)知功能、跌倒史、管道滑脫史等老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束的高危因素，通過統(tǒng)計學(xué)方法構(gòu)建并驗證了老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估模型，確定了所需評估的各項指標(biāo)。參考OR值,結(jié)合統(tǒng)計學(xué)專家和老年護(hù)理專家建議，確定了評估指標(biāo)的各項分值，通過 ROC 曲線對研究組和驗證組進(jìn)行檢驗，AUC均>0.7，說明選出的評估指標(biāo)具有預(yù)測價值。根據(jù)約登指數(shù)的最大值，選擇診斷界值12，并帶入躁動組和平靜組進(jìn)行靈敏度和特異度的驗證，結(jié)果顯示選擇的界值不僅可以盡快識別可能需要身體約束的老年人，也能體現(xiàn)身體約束最小化原則，從而通過統(tǒng)計學(xué)方法初步確立判定老年人是否使用身體約束的總分值為12分。

3.2 老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估表的適用性 本研究基于老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束的高危因素分析，構(gòu)建身體約束評估模型，適用于老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年人。醫(yī)護(hù)人員參考格拉斯哥昏迷量表、0～5級肌力分級、RASS等常用工具，評估老年人的意識、肌力、行為、治療/設(shè)備、ADL分級、認(rèn)知功能，同時勾選相對應(yīng)的分值，算得總分進(jìn)行初步判定。評分<12分直接判定老年人不需要實施身體約束。當(dāng)評分≥12分，理論上需要給老年人實施身體約束，但為了優(yōu)先遵循身體約束最小化原則，護(hù)理人員首先采取預(yù)防跌倒、墜床等減少不良事件發(fā)生的替代措施，若發(fā)現(xiàn)仍然不能預(yù)防不良事件，則由醫(yī)生根據(jù)老年人的病情和實際情況，判定是否需要實施身體約束，得到老年人或者家屬知情同意并簽字后，方可實施身體約束。危重病人規(guī)范性身體約束評分量表[8]、ICU住院患者身體約束評估量表[9-10]等國內(nèi)關(guān)于身體約束評估表的研制背景為ICU，僅適用于ICU危重癥患者。中華護(hù)理學(xué)會頒布的《住院患者身體約束護(hù)理》適用于ICU、老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)等所有住院患者，但是該標(biāo)準(zhǔn)僅羅列了意識、肌力、行為、治療/設(shè)備的評估工具及內(nèi)容，無判定患者是否使用身體約束的總分值，且不具有老年特異性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了科學(xué)、實用、適合老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年人身體約束評估表，采用量化評分原則，便于臨床識別不需要實施身體約束的老年人，實現(xiàn)身體約束最小化。下一步將開展大樣本的臨床前瞻性驗證研究，對該評估表進(jìn)行驗證和優(yōu)化，并在全市老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)中推廣應(yīng)用，以規(guī)范老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)身體約束與管理。