王丹，張振香，林蓓蕾，任慧，李會

(鄭州大學(xué) 護理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001)

慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)是世界范圍內(nèi)死亡和殘疾的主要原因[1]，被視為全球重大公共衛(wèi)生問題，且隨著經(jīng)濟水平不斷提高、患病危險因素累積，我國慢性病發(fā)病率呈上升趨勢[2]，產(chǎn)生的醫(yī)療費用占比也較高[3]，給個人、家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。由于慢性病健康管理時間跨度大、涉及領(lǐng)域廣、管理服務(wù)系統(tǒng)不夠健全等原因[4]，傳統(tǒng)醫(yī)療模式應(yīng)用受限，而快速發(fā)展的交互式語音應(yīng)答(interactive voice response，IVR)系統(tǒng)為解決慢性病患者長期、持續(xù)的健康管理服務(wù)需求提供了新的思路[5]。IVR系統(tǒng)是電話與計算機結(jié)合而形成的一種自動通信系統(tǒng)，其中計算機可自動化向多個用戶發(fā)出呼叫，而用戶可通過電話進行應(yīng)答，同時也可以撥打電話反向連接到計算機端，實現(xiàn)了系統(tǒng)與用戶的雙向交互[5-6]。該系統(tǒng)不受時間、空間、交通等限制，可以解決初級保健中醫(yī)療資源不足的問題[7]，已被廣泛應(yīng)用于慢性病健康管理領(lǐng)域，如健康教育[8]、用藥監(jiān)測[9]、自我管理[10]等。目前國內(nèi)研究主要集中于智能手機應(yīng)用程序等方面，但IVR系統(tǒng)與其相比，主要區(qū)別在于對患者設(shè)備智能化的要求較低，只需要能夠接收和撥打電話即可，具有操作簡單、經(jīng)濟成本低、可及性高等優(yōu)勢[11-12]，因此有必要對IVR系統(tǒng)在慢性病患者健康管理中的應(yīng)用進行綜述，以期為臨床實踐提供指導(dǎo)。

1 IVR系統(tǒng)交互機制

IVR系統(tǒng)是計算機電話集成技術(shù)的一個典型應(yīng)用，其中中央計算機使用預(yù)先編制的腳本通過電話與用戶進行實時交互，主要包括自動化呼叫、接收電話、收集和儲存數(shù)據(jù)三大功能。(1)計算機可在固定的時間點自動撥打電話，呼叫患者?；颊呓油娫捄螅嬎銠C自動播放預(yù)先錄制的音頻，而患者可以按照語音提示回答問題或選擇服務(wù)內(nèi)容；若未接通，計算機將發(fā)送提醒信息或選擇新的時間段再次呼叫[13]。其中，自動化呼叫的時間和頻率以及呼叫成功后的信息驗證方式等都可以靈活調(diào)整，而音頻內(nèi)容是由研究者自行設(shè)計且形式多元化，如信效度良好的量表[14]、基于理論構(gòu)建的干預(yù)方案[10]或內(nèi)容豐富的健康教育材料[15]等。(2)當(dāng)患者有需求時還可以主動撥打電話反向連接到計算機端，這是一個雙向交互的過程。隨著技術(shù)的發(fā)展，部分計算機系統(tǒng)可利用語音識別軟件識別患者回復(fù)，為二者之間的雙向?qū)υ捥峁┝吮憷?，進一步提高了IVR系統(tǒng)的可接受性和實用性[16]。(3)該系統(tǒng)可以自動化向患者發(fā)送并收集健康信息，收集到的信息將儲存于計算機數(shù)據(jù)庫中用于分析，而患者電話上不會存留任何記錄，這在處理敏感信息時尤為重要[17]，目前已成為一種新型的信息收集方式。

2 IVR系統(tǒng)在慢性病健康管理中的應(yīng)用

1977年，Cheung等[18]首次將語音響應(yīng)技術(shù)公開應(yīng)用于臨床試驗隨機化分配領(lǐng)域。隨后開展的相關(guān)系列研究對IVR系統(tǒng)進行探索，但主要用于分析調(diào)查回復(fù)率和拒絕率，應(yīng)用范圍仍較為局限；直到1994年該系統(tǒng)才逐漸引起學(xué)者關(guān)注[19]。21世紀(jì)后，隨著研究的深入開展，IVR系統(tǒng)在慢性病健康管理領(lǐng)域的應(yīng)用范圍逐漸擴展。

2.1 促進行為轉(zhuǎn)變，改善生活方式 IVR系統(tǒng)可自動提供內(nèi)容豐富、針對性強的健康信息，通過提高患者健康意識促進其行為轉(zhuǎn)變，進而形成健康的生活方式[20]。有研究[21]顯示，與僅接受健康教育的對照組相比，通過IVR系統(tǒng)傳遞的32周飲食計劃、定期運動等干預(yù)內(nèi)容改善了高血壓患者的生活方式，有效促進影響患者血壓控制的健康相關(guān)行為。Tsoli等[7]的Meta分析結(jié)果表明，基于IVR系統(tǒng)的干預(yù)措施可有效增加體育活動，但對酒精攝入或飲食行為無效。由此可見，IVR系統(tǒng)可及時滿足慢性病患者的健康知識需求，是提高患者健康意識，促進其形成健康生活方式的有效途徑。

2.2 提高高危人群篩查參與率 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療已成為降低慢性病負擔(dān)的主要策略，IVR系統(tǒng)可通過傳播健康信息從而提高高危人群的篩查依從性，為慢性病有效防控提供了契機[22]。Cohen-Cline等[23]將結(jié)直腸癌風(fēng)險與篩查信息整合至IVR系統(tǒng)中，對10 000名50～81歲篩查依從性較差的參與者給予超過6周的IVR呼叫，與郵寄信件的常規(guī)護理組相比，6個月時干預(yù)組接受篩查的可能性要高出32%。Heyworth等[24]選取4685名美國絕經(jīng)女性對比IVR系統(tǒng)與常規(guī)護理及郵寄健康材料在促進高危人群篩查依從性中的作用，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組和郵寄組相比，IVR組骨密度篩查率在干預(yù)1年后有所提高。由此可見，IVR系統(tǒng)可通過廣泛傳播健康信息使公眾產(chǎn)生正確的健康信念，并采取積極的預(yù)防措施，在促進高危人群篩查領(lǐng)域具有一定的實用價值。

2.3 提高慢性病患者用藥依從性 用藥依從性差是慢性病患者藥物自我管理的常見問題，影響其疾病控制與轉(zhuǎn)歸。IVR系統(tǒng)可通過電話呼叫的方式定時提醒患者用藥，從而提高患者的用藥依從性，已被廣泛應(yīng)用于心血管疾病[12,25]、哮喘[8]、癌癥患者[26]中。一項Meta分析[25]顯示，IVR技術(shù)可通過監(jiān)測患者服藥過程及效果、提供實時反饋和健康相關(guān)信息，提高患者自我效能從而有效促進心臟代謝藥物依從性。Bender等[8]通過IVR系統(tǒng)癥狀、補充、資源3個模塊告知50名哮喘成人患者藥物治療對癥狀控制的影響，控制和緩解藥物的作用及免費的服務(wù)熱線，提高了患者對規(guī)范使用藥物的相對利益的認知，調(diào)查發(fā)現(xiàn)IVR干預(yù)組的服藥依從性提高了32%。由此可見，利用IVR系統(tǒng)改善慢性病患者用藥依從性，是提高慢性病管理效率的一種有效方法。但是在Marshall等[26]評估口服抗癌藥物患者對于IVR提醒滿意度的試驗中，99名患者中只有58%的人非常滿意，可能與患者服藥依從性本身就很高有關(guān)，這強調(diào)了IVR個性化干預(yù)的必要性。用藥支持需求可能因患者而異，因此未來還可通過由患者自行設(shè)置提醒頻率與時間來滿足患者需求[26]，提高患者的滿意度。

2.4 疾病癥狀追蹤 IVR系統(tǒng)可以有規(guī)律、可靠地對癥狀進展進行縱向跟蹤，尤其是當(dāng)患者癥狀發(fā)生重大變化時可識別風(fēng)險、發(fā)出警報，從而加強疾病管理，改善臨床結(jié)果并降低隨訪成本。Fadol等[27]使用IVR系統(tǒng)評估癌癥并發(fā)心力衰竭患者的心衰癥狀，若患者報告的癥狀達到了預(yù)定閾值，系統(tǒng)會自動生成警報通知護士，護士根據(jù)方案對患者反應(yīng)進行分類，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，并在必要時咨詢醫(yī)生，通過及早干預(yù)預(yù)防癥狀惡化。除此之外，IVR系統(tǒng)還被用于慢性病患者的疼痛管理，該系統(tǒng)可有效維持或加強認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)的治療效果。Naylor等[28]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過4個月IVR治療的慢性肌肉骨骼疼痛患者，CBT治療效果得以維持或改善，阿片類藥物的使用有所減少。IVR系統(tǒng)的使用還能為疼痛評估提供了及時干預(yù)的途徑。Besse等[29]使用IVR系統(tǒng)對13名癌癥患者進行了為期4周的疼痛評估，當(dāng)?shù)梅帧?時，IVR系統(tǒng)會自動發(fā)送信息提醒護士，1 h之內(nèi)護士會聯(lián)系患者詢問疼痛的具體情況并調(diào)整治療，結(jié)果表明干預(yù)后平均疼痛評分顯著降低。這提示，將IVR系統(tǒng)用于疼痛管理領(lǐng)域可有效緩解疼痛，提高疼痛治療質(zhì)量，作為慢性疼痛治療的一項創(chuàng)新性策略，未來需在更多的人群中進行試點研究。

2.5 心理健康管理 IVR系統(tǒng)可持續(xù)自動化監(jiān)測患者的情緒狀況，目前在心理健康領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用于抑郁、焦慮患者癥狀的評估、監(jiān)測和干預(yù)，并且有降低其心理負擔(dān)的趨勢[6,17]。Skolarus等[6]基于IVR系統(tǒng)的定期評估與反饋功能對13名卒中后抑郁癥患者提供自我管理支持，評估結(jié)果通過郵件或IVR電話告知照顧者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有自殺意念時，系統(tǒng)會建議患者及時就診并自動聯(lián)系照顧者，同時通知精神科醫(yī)生啟動自殺管理計劃，干預(yù)12個月后發(fā)現(xiàn)患者的抑郁癥狀顯著改善。Andersson等[17]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予37名藥物濫用青少年每周兩次的IVR治療，評估心理癥狀的同時給予針對壓力和心理健康狀況的個性化反饋，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組應(yīng)激評分、壓力、焦慮癥狀得分均有顯著改善，但其抑郁水平并未顯著改善，與Janevic等[30]的研究結(jié)果一致，這可能與個性化反饋干預(yù)對抑郁情緒的有利影響較為緩慢，短時期內(nèi)無法看出改變有關(guān)?？梢姡M管IVR系統(tǒng)在全球心理移動健康領(lǐng)域有較大的發(fā)展?jié)摿?，但是僅基于簡短的自動電話呼叫提供抑郁自我管理支持仍存在一定局限性。

3 IVR系統(tǒng)應(yīng)用過程中的關(guān)鍵問題及其解決思路

3.1 確保通話質(zhì)量是基礎(chǔ) 患者需要根據(jù)IVR電話的語音指示做出答復(fù)，因此清晰、簡單指示的高質(zhì)量通話是增加呼叫應(yīng)答率的關(guān)鍵因素[10，31]。研究[32]表明，通話質(zhì)量會受到腳本編程的影響，當(dāng)出現(xiàn)音質(zhì)問題或?qū)υ捔鞒体e誤時，需要重新修改腳本，在計算機系統(tǒng)內(nèi)進行糾正。信號連接也會影響通話質(zhì)量，有限的信號會導(dǎo)致電話掉線、問題清晰度不足等現(xiàn)象，是影響患者參與和完成調(diào)查的重要原因。因此，在開發(fā)IVR系統(tǒng)之前首先要充分調(diào)研試驗地區(qū)的環(huán)境特征，其次為確保研究的順利開展，在IVR系統(tǒng)正式推出之前，要進行全面廣泛的預(yù)測試，以確保聲音清晰、問題簡明，確保IVR調(diào)查的成功。

3.2 優(yōu)化呼叫時間是保障 既往研究[32]顯示，患者更喜歡晚上6點到10點之間的IVR電話，在這個時間段內(nèi)，重復(fù)呼叫的接受率更高，這表明在正常工作時間內(nèi)的IVR通話對于患者來說似乎是一種困擾，尤其是需要進行團隊工作的正式場合。同時，患者還表示更喜歡10 min以內(nèi)的簡短調(diào)查，時間過長可能會影響調(diào)查質(zhì)量。因此，在設(shè)計研究時應(yīng)充分考慮IVR通話時長，也可以設(shè)計通話時間獎勵來增加響應(yīng)率。Gibson等[33]研究表明，提供通話時間獎勵可提高IVR調(diào)查的合作率和回復(fù)率，且不受獎勵金額的影響。

3.3 保護患者隱私是關(guān)鍵 IVR系統(tǒng)允許患者在沒有調(diào)查員的情況下獨自一人完成調(diào)查，增強了患者的匿名感，使其能夠誠實地向自動化系統(tǒng)透露敏感信息，這是其優(yōu)勢所在[34]。但也有患者表示對自動語音電話持懷疑態(tài)度，擔(dān)心個人隱私泄露，這種情況極大地影響了患者的使用意愿[32]。針對該現(xiàn)象，可通過大眾媒體或短信對IVR進行宣傳，使患者意識到IVR系統(tǒng)服務(wù)的優(yōu)勢，同時可說明批準(zhǔn)本次調(diào)查的權(quán)威機構(gòu)，增加研究的可信度。另一方面，也要提高IVR系統(tǒng)自身的安全系數(shù)，Thirumalai等[35]嘗試使用電話號碼和個人識別號兩個途徑識別用戶，實現(xiàn)了用戶體驗和安全性之間的平衡?？傊Ｗo患者隱私應(yīng)該是未來設(shè)計開發(fā)IVR系統(tǒng)需重點關(guān)注的因素，而護理人員作為接觸患者的一線人員，在宣傳與培訓(xùn)IVR系統(tǒng)使用的過程中，發(fā)揮著不可或缺的作用。

3.4 增加交互因素是根本 Becker等[36]在一項關(guān)于智能手機應(yīng)用程序在慢性腎臟疾病患者中應(yīng)用的研究里提到，患者的參與率隨著時間的推移顯著降低，原因可能是患者尋求更多的人際互動，因此將交互因素納入到健康信息技術(shù)中是非常必要的。“交互”是IVR系統(tǒng)與其他遠程醫(yī)療技術(shù)相比特有的優(yōu)勢，增加了在慢性病人群中成功應(yīng)用的可能性[5]。但是與面對面訪談相比，互動效果仍有待加強，盡管在收集敏感信息時，這被認為是一種優(yōu)勢，但抑郁患者認為他們在面對面訪談中有更強的意愿來描述自己的感受[16]。而且雖然許多IVR系統(tǒng)允許患者重復(fù)聽取問題，但系統(tǒng)沒有辦法對患者的問題做出詳細解答，從而影響患者的使用體驗。因此，未來以IVR系統(tǒng)為基礎(chǔ)的干預(yù)應(yīng)增加更多的互動機會，同時針對醫(yī)務(wù)人員也要開展系列培訓(xùn)，保證互動正確規(guī)范的同時也要增加趣味性，使患者充分參與其中。

4 小結(jié)

隨著移動通訊技術(shù)的普及，采用移動醫(yī)療對慢性病患者進行健康管理是未來慢性病管理探索發(fā)展的趨勢。國外關(guān)于IVR系統(tǒng)的研究較多，且應(yīng)用效果已得到證實，但IVR系統(tǒng)在國內(nèi)還未得到廣泛應(yīng)用。因此，基于目前研究現(xiàn)狀及存在問題，需結(jié)合IVR系統(tǒng)優(yōu)勢，開發(fā)適合我國文化背景的系統(tǒng)模式。一方面，患者拒絕參與IVR調(diào)查最重要的原因是不愿接聽電話，因此IVR系統(tǒng)應(yīng)注重個性化設(shè)計，給患者足夠的選擇空間；另一方面，要充分考慮我國邊遠地區(qū)的信號連接問題及老年人對于該項技術(shù)的接受程度，提高此類人群對于IVR系統(tǒng)的使用意愿。此外，IVR系統(tǒng)可以解決護理人力資源不足、管理不易等問題，在提高成本效益的基礎(chǔ)上可有效提高對慢性病居家患者的護理支持。護士作為促進慢性病患者健康管理的重要一員，建議其能夠參與到IVR系統(tǒng)的設(shè)計與開發(fā)中，并在系統(tǒng)推廣應(yīng)用前進行規(guī)范化培訓(xùn)，促進IVR系統(tǒng)更好地服務(wù)于護理過程，提高院外護理質(zhì)量。