王丹，張振香，林蓓蕾，任慧，李會(huì)

(鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001)

慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱慢性病)是世界范圍內(nèi)死亡和殘疾的主要原因[1]，被視為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，且隨著經(jīng)濟(jì)水平不斷提高、患病危險(xiǎn)因素累積，我國(guó)慢性病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用占比也較高[3]，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。由于慢性病健康管理時(shí)間跨度大、涉及領(lǐng)域廣、管理服務(wù)系統(tǒng)不夠健全等原因[4]，傳統(tǒng)醫(yī)療模式應(yīng)用受限，而快速發(fā)展的交互式語(yǔ)音應(yīng)答(interactive voice response，IVR)系統(tǒng)為解決慢性病患者長(zhǎng)期、持續(xù)的健康管理服務(wù)需求提供了新的思路[5]。IVR系統(tǒng)是電話與計(jì)算機(jī)結(jié)合而形成的一種自動(dòng)通信系統(tǒng)，其中計(jì)算機(jī)可自動(dòng)化向多個(gè)用戶發(fā)出呼叫，而用戶可通過(guò)電話進(jìn)行應(yīng)答，同時(shí)也可以撥打電話反向連接到計(jì)算機(jī)端，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)與用戶的雙向交互[5-6]。該系統(tǒng)不受時(shí)間、空間、交通等限制，可以解決初級(jí)保健中醫(yī)療資源不足的問(wèn)題[7]，已被廣泛應(yīng)用于慢性病健康管理領(lǐng)域，如健康教育[8]、用藥監(jiān)測(cè)[9]、自我管理[10]等。目前國(guó)內(nèi)研究主要集中于智能手機(jī)應(yīng)用程序等方面，但I(xiàn)VR系統(tǒng)與其相比，主要區(qū)別在于對(duì)患者設(shè)備智能化的要求較低，只需要能夠接收和撥打電話即可，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)成本低、可及性高等優(yōu)勢(shì)[11-12]，因此有必要對(duì)IVR系統(tǒng)在慢性病患者健康管理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 IVR系統(tǒng)交互機(jī)制

IVR系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)電話集成技術(shù)的一個(gè)典型應(yīng)用，其中中央計(jì)算機(jī)使用預(yù)先編制的腳本通過(guò)電話與用戶進(jìn)行實(shí)時(shí)交互，主要包括自動(dòng)化呼叫、接收電話、收集和儲(chǔ)存數(shù)據(jù)三大功能。(1)計(jì)算機(jī)可在固定的時(shí)間點(diǎn)自動(dòng)撥打電話，呼叫患者。患者接通電話后，計(jì)算機(jī)自動(dòng)播放預(yù)先錄制的音頻，而患者可以按照語(yǔ)音提示回答問(wèn)題或選擇服務(wù)內(nèi)容；若未接通，計(jì)算機(jī)將發(fā)送提醒信息或選擇新的時(shí)間段再次呼叫[13]。其中，自動(dòng)化呼叫的時(shí)間和頻率以及呼叫成功后的信息驗(yàn)證方式等都可以靈活調(diào)整，而音頻內(nèi)容是由研究者自行設(shè)計(jì)且形式多元化，如信效度良好的量表[14]、基于理論構(gòu)建的干預(yù)方案[10]或內(nèi)容豐富的健康教育材料[15]等。(2)當(dāng)患者有需求時(shí)還可以主動(dòng)撥打電話反向連接到計(jì)算機(jī)端，這是一個(gè)雙向交互的過(guò)程。隨著技術(shù)的發(fā)展，部分計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可利用語(yǔ)音識(shí)別軟件識(shí)別患者回復(fù)，為二者之間的雙向?qū)υ捥峁┝吮憷?，進(jìn)一步提高了IVR系統(tǒng)的可接受性和實(shí)用性[16]。(3)該系統(tǒng)可以自動(dòng)化向患者發(fā)送并收集健康信息，收集到的信息將儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中用于分析，而患者電話上不會(huì)存留任何記錄，這在處理敏感信息時(shí)尤為重要[17]，目前已成為一種新型的信息收集方式。

2 IVR系統(tǒng)在慢性病健康管理中的應(yīng)用

1977年，Cheung等[18]首次將語(yǔ)音響應(yīng)技術(shù)公開應(yīng)用于臨床試驗(yàn)隨機(jī)化分配領(lǐng)域。隨后開展的相關(guān)系列研究對(duì)IVR系統(tǒng)進(jìn)行探索，但主要用于分析調(diào)查回復(fù)率和拒絕率，應(yīng)用范圍仍較為局限；直到1994年該系統(tǒng)才逐漸引起學(xué)者關(guān)注[19]。21世紀(jì)后，隨著研究的深入開展，IVR系統(tǒng)在慢性病健康管理領(lǐng)域的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展。

2.1 促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變，改善生活方式 IVR系統(tǒng)可自動(dòng)提供內(nèi)容豐富、針對(duì)性強(qiáng)的健康信息，通過(guò)提高患者健康意識(shí)促進(jìn)其行為轉(zhuǎn)變，進(jìn)而形成健康的生活方式[20]。有研究[21]顯示，與僅接受健康教育的對(duì)照組相比，通過(guò)IVR系統(tǒng)傳遞的32周飲食計(jì)劃、定期運(yùn)動(dòng)等干預(yù)內(nèi)容改善了高血壓患者的生活方式，有效促進(jìn)影響患者血壓控制的健康相關(guān)行為。Tsoli等[7]的Meta分析結(jié)果表明，基于IVR系統(tǒng)的干預(yù)措施可有效增加體育活動(dòng)，但對(duì)酒精攝入或飲食行為無(wú)效。由此可見，IVR系統(tǒng)可及時(shí)滿足慢性病患者的健康知識(shí)需求，是提高患者健康意識(shí)，促進(jìn)其形成健康生活方式的有效途徑。

2.2 提高高危人群篩查參與率 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療已成為降低慢性病負(fù)擔(dān)的主要策略，IVR系統(tǒng)可通過(guò)傳播健康信息從而提高高危人群的篩查依從性，為慢性病有效防控提供了契機(jī)[22]。Cohen-Cline等[23]將結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)與篩查信息整合至IVR系統(tǒng)中，對(duì)10 000名50～81歲篩查依從性較差的參與者給予超過(guò)6周的IVR呼叫，與郵寄信件的常規(guī)護(hù)理組相比，6個(gè)月時(shí)干預(yù)組接受篩查的可能性要高出32%。Heyworth等[24]選取4685名美國(guó)絕經(jīng)女性對(duì)比IVR系統(tǒng)與常規(guī)護(hù)理及郵寄健康材料在促進(jìn)高危人群篩查依從性中的作用，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組和郵寄組相比，IVR組骨密度篩查率在干預(yù)1年后有所提高。由此可見，IVR系統(tǒng)可通過(guò)廣泛傳播健康信息使公眾產(chǎn)生正確的健康信念，并采取積極的預(yù)防措施，在促進(jìn)高危人群篩查領(lǐng)域具有一定的實(shí)用價(jià)值。

2.3 提高慢性病患者用藥依從性 用藥依從性差是慢性病患者藥物自我管理的常見問(wèn)題，影響其疾病控制與轉(zhuǎn)歸。IVR系統(tǒng)可通過(guò)電話呼叫的方式定時(shí)提醒患者用藥，從而提高患者的用藥依從性，已被廣泛應(yīng)用于心血管疾病[12,25]、哮喘[8]、癌癥患者[26]中。一項(xiàng)Meta分析[25]顯示，IVR技術(shù)可通過(guò)監(jiān)測(cè)患者服藥過(guò)程及效果、提供實(shí)時(shí)反饋和健康相關(guān)信息，提高患者自我效能從而有效促進(jìn)心臟代謝藥物依從性。Bender等[8]通過(guò)IVR系統(tǒng)癥狀、補(bǔ)充、資源3個(gè)模塊告知50名哮喘成人患者藥物治療對(duì)癥狀控制的影響，控制和緩解藥物的作用及免費(fèi)的服務(wù)熱線，提高了患者對(duì)規(guī)范使用藥物的相對(duì)利益的認(rèn)知，調(diào)查發(fā)現(xiàn)IVR干預(yù)組的服藥依從性提高了32%。由此可見，利用IVR系統(tǒng)改善慢性病患者用藥依從性，是提高慢性病管理效率的一種有效方法。但是在Marshall等[26]評(píng)估口服抗癌藥物患者對(duì)于IVR提醒滿意度的試驗(yàn)中，99名患者中只有58%的人非常滿意，可能與患者服藥依從性本身就很高有關(guān)，這強(qiáng)調(diào)了IVR個(gè)性化干預(yù)的必要性。用藥支持需求可能因患者而異，因此未來(lái)還可通過(guò)由患者自行設(shè)置提醒頻率與時(shí)間來(lái)滿足患者需求[26]，提高患者的滿意度。

2.4 疾病癥狀追蹤 IVR系統(tǒng)可以有規(guī)律、可靠地對(duì)癥狀進(jìn)展進(jìn)行縱向跟蹤，尤其是當(dāng)患者癥狀發(fā)生重大變化時(shí)可識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)出警報(bào)，從而加強(qiáng)疾病管理，改善臨床結(jié)果并降低隨訪成本。Fadol等[27]使用IVR系統(tǒng)評(píng)估癌癥并發(fā)心力衰竭患者的心衰癥狀，若患者報(bào)告的癥狀達(dá)到了預(yù)定閾值，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成警報(bào)通知護(hù)士，護(hù)士根據(jù)方案對(duì)患者反應(yīng)進(jìn)行分類，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，并在必要時(shí)咨詢醫(yī)生，通過(guò)及早干預(yù)預(yù)防癥狀惡化。除此之外，IVR系統(tǒng)還被用于慢性病患者的疼痛管理，該系統(tǒng)可有效維持或加強(qiáng)認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)的治療效果。Naylor等[28]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)4個(gè)月IVR治療的慢性肌肉骨骼疼痛患者，CBT治療效果得以維持或改善，阿片類藥物的使用有所減少。IVR系統(tǒng)的使用還能為疼痛評(píng)估提供了及時(shí)干預(yù)的途徑。Besse等[29]使用IVR系統(tǒng)對(duì)13名癌癥患者進(jìn)行了為期4周的疼痛評(píng)估，當(dāng)?shù)梅帧?時(shí)，IVR系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)送信息提醒護(hù)士，1 h之內(nèi)護(hù)士會(huì)聯(lián)系患者詢問(wèn)疼痛的具體情況并調(diào)整治療，結(jié)果表明干預(yù)后平均疼痛評(píng)分顯著降低。這提示，將IVR系統(tǒng)用于疼痛管理領(lǐng)域可有效緩解疼痛，提高疼痛治療質(zhì)量，作為慢性疼痛治療的一項(xiàng)創(chuàng)新性策略，未來(lái)需在更多的人群中進(jìn)行試點(diǎn)研究。

2.5 心理健康管理 IVR系統(tǒng)可持續(xù)自動(dòng)化監(jiān)測(cè)患者的情緒狀況，目前在心理健康領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用于抑郁、焦慮患者癥狀的評(píng)估、監(jiān)測(cè)和干預(yù)，并且有降低其心理負(fù)擔(dān)的趨勢(shì)[6,17]。Skolarus等[6]基于IVR系統(tǒng)的定期評(píng)估與反饋功能對(duì)13名卒中后抑郁癥患者提供自我管理支持，評(píng)估結(jié)果通過(guò)郵件或IVR電話告知照顧者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有自殺意念時(shí)，系統(tǒng)會(huì)建議患者及時(shí)就診并自動(dòng)聯(lián)系照顧者，同時(shí)通知精神科醫(yī)生啟動(dòng)自殺管理計(jì)劃，干預(yù)12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者的抑郁癥狀顯著改善。Andersson等[17]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予37名藥物濫用青少年每周兩次的IVR治療，評(píng)估心理癥狀的同時(shí)給予針對(duì)壓力和心理健康狀況的個(gè)性化反饋，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組應(yīng)激評(píng)分、壓力、焦慮癥狀得分均有顯著改善，但其抑郁水平并未顯著改善，與Janevic等[30]的研究結(jié)果一致，這可能與個(gè)性化反饋干預(yù)對(duì)抑郁情緒的有利影響較為緩慢，短時(shí)期內(nèi)無(wú)法看出改變有關(guān)。可見，盡管IVR系統(tǒng)在全球心理移動(dòng)健康領(lǐng)域有較大的發(fā)展?jié)摿?，但是僅基于簡(jiǎn)短的自動(dòng)電話呼叫提供抑郁自我管理支持仍存在一定局限性。

3 IVR系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題及其解決思路

3.1 確保通話質(zhì)量是基礎(chǔ) 患者需要根據(jù)IVR電話的語(yǔ)音指示做出答復(fù)，因此清晰、簡(jiǎn)單指示的高質(zhì)量通話是增加呼叫應(yīng)答率的關(guān)鍵因素[10，31]。研究[32]表明，通話質(zhì)量會(huì)受到腳本編程的影響，當(dāng)出現(xiàn)音質(zhì)問(wèn)題或?qū)υ捔鞒体e(cuò)誤時(shí)，需要重新修改腳本，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行糾正。信號(hào)連接也會(huì)影響通話質(zhì)量，有限的信號(hào)會(huì)導(dǎo)致電話掉線、問(wèn)題清晰度不足等現(xiàn)象，是影響患者參與和完成調(diào)查的重要原因。因此，在開發(fā)IVR系統(tǒng)之前首先要充分調(diào)研試驗(yàn)地區(qū)的環(huán)境特征，其次為確保研究的順利開展，在IVR系統(tǒng)正式推出之前，要進(jìn)行全面廣泛的預(yù)測(cè)試，以確保聲音清晰、問(wèn)題簡(jiǎn)明，確保IVR調(diào)查的成功。

3.2 優(yōu)化呼叫時(shí)間是保障 既往研究[32]顯示，患者更喜歡晚上6點(diǎn)到10點(diǎn)之間的IVR電話，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，重復(fù)呼叫的接受率更高，這表明在正常工作時(shí)間內(nèi)的IVR通話對(duì)于患者來(lái)說(shuō)似乎是一種困擾，尤其是需要進(jìn)行團(tuán)隊(duì)工作的正式場(chǎng)合。同時(shí)，患者還表示更喜歡10 min以內(nèi)的簡(jiǎn)短調(diào)查，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)影響調(diào)查質(zhì)量。因此，在設(shè)計(jì)研究時(shí)應(yīng)充分考慮IVR通話時(shí)長(zhǎng)，也可以設(shè)計(jì)通話時(shí)間獎(jiǎng)勵(lì)來(lái)增加響應(yīng)率。Gibson等[33]研究表明，提供通話時(shí)間獎(jiǎng)勵(lì)可提高IVR調(diào)查的合作率和回復(fù)率，且不受獎(jiǎng)勵(lì)金額的影響。

3.3 保護(hù)患者隱私是關(guān)鍵 IVR系統(tǒng)允許患者在沒有調(diào)查員的情況下獨(dú)自一人完成調(diào)查，增強(qiáng)了患者的匿名感，使其能夠誠(chéng)實(shí)地向自動(dòng)化系統(tǒng)透露敏感信息，這是其優(yōu)勢(shì)所在[34]。但也有患者表示對(duì)自動(dòng)語(yǔ)音電話持懷疑態(tài)度，擔(dān)心個(gè)人隱私泄露，這種情況極大地影響了患者的使用意愿[32]。針對(duì)該現(xiàn)象，可通過(guò)大眾媒體或短信對(duì)IVR進(jìn)行宣傳，使患者意識(shí)到IVR系統(tǒng)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可說(shuō)明批準(zhǔn)本次調(diào)查的權(quán)威機(jī)構(gòu)，增加研究的可信度。另一方面，也要提高IVR系統(tǒng)自身的安全系數(shù)，Thirumalai等[35]嘗試使用電話號(hào)碼和個(gè)人識(shí)別號(hào)兩個(gè)途徑識(shí)別用戶，實(shí)現(xiàn)了用戶體驗(yàn)和安全性之間的平衡?？傊?，保護(hù)患者隱私應(yīng)該是未來(lái)設(shè)計(jì)開發(fā)IVR系統(tǒng)需重點(diǎn)關(guān)注的因素，而護(hù)理人員作為接觸患者的一線人員，在宣傳與培訓(xùn)IVR系統(tǒng)使用的過(guò)程中，發(fā)揮著不可或缺的作用。

3.4 增加交互因素是根本 Becker等[36]在一項(xiàng)關(guān)于智能手機(jī)應(yīng)用程序在慢性腎臟疾病患者中應(yīng)用的研究里提到，患者的參與率隨著時(shí)間的推移顯著降低，原因可能是患者尋求更多的人際互動(dòng)，因此將交互因素納入到健康信息技術(shù)中是非常必要的?！敖换ァ笔荌VR系統(tǒng)與其他遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)相比特有的優(yōu)勢(shì)，增加了在慢性病人群中成功應(yīng)用的可能性[5]。但是與面對(duì)面訪談相比，互動(dòng)效果仍有待加強(qiáng)，盡管在收集敏感信息時(shí)，這被認(rèn)為是一種優(yōu)勢(shì)，但抑郁患者認(rèn)為他們?cè)诿鎸?duì)面訪談中有更強(qiáng)的意愿來(lái)描述自己的感受[16]。而且雖然許多IVR系統(tǒng)允許患者重復(fù)聽取問(wèn)題，但系統(tǒng)沒有辦法對(duì)患者的問(wèn)題做出詳細(xì)解答，從而影響患者的使用體驗(yàn)。因此，未來(lái)以IVR系統(tǒng)為基礎(chǔ)的干預(yù)應(yīng)增加更多的互動(dòng)機(jī)會(huì)，同時(shí)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員也要開展系列培訓(xùn)，保證互動(dòng)正確規(guī)范的同時(shí)也要增加趣味性，使患者充分參與其中。

4 小結(jié)

隨著移動(dòng)通訊技術(shù)的普及，采用移動(dòng)醫(yī)療對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康管理是未來(lái)慢性病管理探索發(fā)展的趨勢(shì)。國(guó)外關(guān)于IVR系統(tǒng)的研究較多，且應(yīng)用效果已得到證實(shí)，但I(xiàn)VR系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)還未得到廣泛應(yīng)用。因此，基于目前研究現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，需結(jié)合IVR系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，開發(fā)適合我國(guó)文化背景的系統(tǒng)模式。一方面，患者拒絕參與IVR調(diào)查最重要的原因是不愿接聽電話，因此IVR系統(tǒng)應(yīng)注重個(gè)性化設(shè)計(jì)，給患者足夠的選擇空間；另一方面，要充分考慮我國(guó)邊遠(yuǎn)地區(qū)的信號(hào)連接問(wèn)題及老年人對(duì)于該項(xiàng)技術(shù)的接受程度，提高此類人群對(duì)于IVR系統(tǒng)的使用意愿。此外，IVR系統(tǒng)可以解決護(hù)理人力資源不足、管理不易等問(wèn)題，在提高成本效益的基礎(chǔ)上可有效提高對(duì)慢性病居家患者的護(hù)理支持。護(hù)士作為促進(jìn)慢性病患者健康管理的重要一員，建議其能夠參與到IVR系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開發(fā)中，并在系統(tǒng)推廣應(yīng)用前進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，促進(jìn)IVR系統(tǒng)更好地服務(wù)于護(hù)理過(guò)程，提高院外護(hù)理質(zhì)量。