毛蓮，黃伶智，曹莉，張雅怡

(1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護(hù)理部,湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 臨床護(hù)理教研室，湖南 長沙 410011)

血脂異常是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)發(fā)生發(fā)展的重要因素之一?！吨袊扇搜惓７乐沃改?2016年修訂版)》[1]中的動脈粥樣硬化硬化性心血管疾病總體危險評估方法，將冠心病患者直接列為極高危人群。據(jù)報道[2]，我國極高危人群的低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)達(dá)標(biāo)率僅為6.8%，血脂防治工作不容樂觀。目標(biāo)管理理論是指通過自我控制的管理方式，成員按照目標(biāo)體系要求制定出個人目標(biāo)，并盡最大努力實現(xiàn)目標(biāo)[3]，將目標(biāo)管理理論應(yīng)用于護(hù)理工作中可提高患者知識掌握程度,實現(xiàn)自我行為改變[4]。為加強(qiáng)冠心病患者血脂管理，延緩疾病發(fā)生發(fā)展，本研究以目標(biāo)管理理論作為理論框架，根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[1]，經(jīng)過專家討論，構(gòu)成系統(tǒng)化的評估(assessment，A)+目標(biāo)設(shè)置(objectives,O)+多種方式聯(lián)動(booklet,video,encourage B-V-E)的血脂優(yōu)先的“ABOVE”模式，并探析該模式對冠心病患者血脂知信行水平、血脂目標(biāo)知曉率和自我管理行為的影響，現(xiàn)將研究報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年7-10月，便利抽樣法選取長沙市某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠脈造影證實(至少1支主要冠狀動脈狹窄程度≥50%)診斷為冠心??；(2)年齡≥18歲，意識清晰，能理解問卷內(nèi)容；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或者因嚴(yán)重焦慮、抑郁或其他精神疾病等無法完成問卷調(diào)查者；(2)參與了其他血脂管理研究項目者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因身體或心理因素?zé)o法完成本研究者；(2)因各種原因失訪或主動要求退出。本研究獲中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院倫理委員會的批準(zhǔn)(E201931)，研究對象均自愿簽署知情同意書。為了避免沾染效應(yīng)，將兩組研究對象分別收治在兩個病區(qū)。將研究對象設(shè)為觀察組，對照組。本研究以血脂知信行量表中知識維度得分為主要結(jié)局指標(biāo)。采用G*Power 3[5]計算樣本量，選擇重復(fù)測量方差分析，根據(jù)傅燕輝[6]的研究結(jié)果，設(shè)定效應(yīng)量為0.20，α=0.05，檢驗效能為0.8，組數(shù)為2，測量次數(shù)為3，計算出每組樣本量為34例?？紤]10%的失訪率，每組樣本量最少為38例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受責(zé)任制整體護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行血脂管理健康宣教，包括戒煙、飲食、運動、服藥和定期復(fù)查等方面。出院前，視患者掌握情況再次宣教；出院后，每月電話回訪。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 構(gòu)建“ABOVE”模式 本研究基于中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[1]，明確調(diào)脂目標(biāo)，確定治療性生活方式干預(yù)要素和具體控制目標(biāo)形成“ABOVE”模式初稿，并邀請心血管內(nèi)科醫(yī)療專家、護(hù)理專家、護(hù)理教育專家、護(hù)理管理專家進(jìn)行討論，專家納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)從事心血管內(nèi)科醫(yī)療/護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理等方向；(2)具有本科及以上學(xué)歷；(3)中級以上職稱且從事該領(lǐng)域≥10年；(4)自愿參與。本研究共咨詢11位專家，并根據(jù)專家意見進(jìn)行修訂，形成“ABOVE”模式終稿，見表1。

表1 “ABOVE”模式內(nèi)容及具體操作方法

1.2.2.2 “ABOVE”模式的實施 (1)住院期間：研究者對患者進(jìn)行心血管病評估，評估內(nèi)容包括血脂、吸煙、飲食、運動、BMI、腰圍、血壓、糖化血紅蛋白等情況。完成評估后，發(fā)放血脂管理科普手冊，逐一講解。在患者更加深入了解血脂管理重要性后，和患者共同制定血脂目標(biāo)和自我管理行為目標(biāo)，并推送血脂管理科普視頻。首次推送時，與患者共同觀看。播放完畢后，采用回教的方式，提問患者以判斷其血脂掌握情況。(2)出院前24 h：再次提問患者血脂管理相關(guān)知識。如有錯誤認(rèn)知，及時糾正患者。(3)出院3個月：每月進(jìn)行電話隨訪，提問患者血脂異常相關(guān)知識，必要時再次推送視頻。詢問患者自我管理行為落實情況，并囑患者返院復(fù)查。

1.2.3 評價指標(biāo) (1)血脂知識-態(tài)度-行為問卷：采用黃鑫[8]研制的血脂知識-態(tài)度-行為問卷，該問卷包括知識(9個條目)、態(tài)度(4個條目)和行為(8個條目)等3個維度，共21個條目。得分越高，提示對血脂管理的知識、態(tài)度和行為越好，總分為0～62分。該問卷的總Cronbach’s α系數(shù)0.730，各維度Cronbach’s α系數(shù)分別是0.753、0.756和0.642。(2)生理生化指標(biāo)：包括患者身高、體重、腰圍、血壓、血脂等生化指標(biāo)。

1.2.4 資料收集 兩組患者住院期間填寫一般資料問卷、血脂知信行問卷。研究人員記錄疾病臨床資料以及生理生化指標(biāo)。干預(yù)后1個月、3個月，患者返院復(fù)診，再次填寫血脂知信行問卷。干預(yù)后3個月，患者返院復(fù)診，收集兩組患者生理生化指標(biāo)。為保證同質(zhì)性，所有資料收集均由1名未參與干預(yù)實施的研究生完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究納入86例研究對象。研究過程中，觀察組在出院后1個月，因行心血管外科手術(shù)失訪1例；出院后3個月，因電話無法接通失訪2例，共失訪3例；出院后3個月，對照組3例因電話無法接通而失訪，最終共納入80例患者。年齡34～73歲，平均(58.33±9.74)歲，其中男66例，女14例。有心血管家族史35例；進(jìn)行過血運重建38例；合并1種疾病以上64例；LDL-C≥1.8 mmol/L 61例；非-HDL-C≥2.6 mmol/L 51例；BMI<20.0 kg/m24例；BMI>23.9 kg/m247例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻、居住地、家庭月收入、醫(yī)療費用來源、能否承擔(dān)醫(yī)療費用病程、心功能分級、心血管家族史、血運重建、合并癥、LDL-C、非-HDL-C及BMI等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者不同時間點血脂知信行水平比較 干預(yù)后1個月，血脂知信行量表總得分、知識維度之間的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；干預(yù)后3個月，血脂知信行量表總得分、知識維度和行為維度之間的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：總得分和知識、行為維度組間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且與時間存在交互效應(yīng)(P<0.05)；總得分和知識維度時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點血脂知信行水平的比較分)

2.3 兩組干預(yù)前后血脂影響因素和生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)后，觀察組血脂目標(biāo)知曉情況、戒煙、每周運動時間、腰圍、血壓、LDL-C及非-HDL-C達(dá)標(biāo)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血脂管理和自我管理各項指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率比較(%)

續(xù)表3

3 討論

3.1 “ABOVE”模式對冠心病患者血脂知信行水平的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者血脂知信行量表總得分及各維度得分，均高于傅燕輝等[6]的調(diào)查結(jié)果，這可能是由于研究開展于大型三級甲等醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員健康教育工作開展及時有效，加之患者注重身體健康，就醫(yī)意愿強(qiáng)烈。本研究結(jié)果表明，“ABOVE”模式能有效提高患者對血脂的認(rèn)知水平、幫助轉(zhuǎn)向健康行為方式，且時間因素隨著分組的不同而產(chǎn)生變化，并隨著時間的變化，總得分和時間維度也會隨之變化。與責(zé)任制整體護(hù)理相比，“ABOVE”模式更具有針對性和系統(tǒng)性。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)研究者根據(jù)對患者進(jìn)行心血管病危險評估，將可干預(yù)的個體化危險因素告知患者和/或家屬，并與其一起制定血脂管理具體目標(biāo)。目標(biāo)具體化，有助于患者充分認(rèn)識自己的不良生活方式，從而做出改變；(2)利用血脂管理科普手冊和視頻對患者不斷傳授血脂相關(guān)知識?；颊叱鲈汉螅ㄟ^電話隨訪收到反饋，最終視患者血脂知識掌握情況再次推送。如此反復(fù)，以幫助患者獲取知識，提高患者對血脂異常疾病的認(rèn)識。(3)不斷鼓勵患者堅持健康的生活方式，樹立健康信念。

3.2 “ABOVE”模式對血脂影響因素和生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率的影響 本研究表明，“ABOVE”模式能有效提高血脂目標(biāo)知曉率、戒煙、每周運動時間、腰圍、血壓、LDL-C和非-HDL-C達(dá)標(biāo)率，對低膽固醇飲食和BMI達(dá)標(biāo)率沒有顯著改善。本研究通過患者參與，共同設(shè)定血脂目標(biāo)的方式提高血脂目標(biāo)知曉率，并將血脂管理目標(biāo)逐步分解到戒煙、低膽固醇飲食、運動、BMI、血壓等各個分級目標(biāo)，不斷激勵患者加強(qiáng)自我管理，轉(zhuǎn)變不良生活方式，實現(xiàn)LDL-C<1.8 mmol/L和非-HDL-C<2.6 mmol/L總目標(biāo)。既往研究[9]表明，冠心病患者缺乏吸煙有害的相關(guān)知識、戒煙意識薄弱、吸煙環(huán)境、尼古丁依賴以及吸煙行為和戒煙信念沖突等諸多原因無戒煙意愿，或戒煙后出現(xiàn)復(fù)吸，復(fù)吸率可高達(dá)47%;且受性別、文化程度、自我感受負(fù)擔(dān)和運動恐懼等因素影響致使康復(fù)運動知信行水平較低[10]?！癆BOVE”模式為患者設(shè)置戒煙目標(biāo)和每周運動時間目標(biāo)，通過發(fā)放血脂管理科普管理手冊、推送視頻，告知患者吸煙的危害，糾正患者對運動的錯誤認(rèn)知,進(jìn)一步幫助患者有效管理血壓。盡管為患者設(shè)立了低膽固醇飲食目標(biāo)，但短時間內(nèi)難以改變飲食習(xí)慣，放棄長期以來形成的攝食行為。研究對象多為湖南人，日常飲食以辣見長，重油重鹽，轉(zhuǎn)為清淡的低膽固醇飲食易出現(xiàn)不依從性，且多數(shù)患者長期與子女共同居住，共同進(jìn)餐，家庭成員烹飪方式和飲食習(xí)慣存在差異性，不利于患者飲食方式的轉(zhuǎn)變；而BMI干預(yù)時間過短，效果不明顯。

4 小結(jié)

“ABOVE”模式不僅為血脂管理設(shè)定目標(biāo)，而且將自我管理行為目標(biāo)化、具體化；不僅在住院期間進(jìn)行管理和健康教育，而且通過視頻，將健康教育延伸至院外。“ABOVE”模式可提高冠心病患者血脂知識、行為水平、戒煙、每周運動時間、腰圍和血壓等自我管理行為的達(dá)標(biāo)率及血脂生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。由于課題時間限制，隨訪時間僅為3個月,下一步將繼續(xù)對研究對象進(jìn)行隨訪，以探索“ABOVE”模式對冠心病患者長期效果。