顧夢倩，曹松梅，趙燕燕，陳圣枝，米元元，封蔓，趙家琪，朱麗群，柏素萍，解紅鋒

(1.常熟市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 常熟 215500；2.江蘇大學附屬醫(yī)院 護理部，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；3.江蘇大學附屬醫(yī)院 普外科；4.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430022；5.江蘇大學 醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江212000；6.江蘇大學附屬醫(yī)院 老年科；7.江蘇大學附屬醫(yī)院 燒傷科)

醫(yī)療器械相關壓力性損傷(medical device-related pressure injury,MDRPI)是指使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械造成的壓力性損傷且損傷位置形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。有研究[2-4]顯示，MDRPI的發(fā)生率為3.1%～34.5%，因醫(yī)療單元和所使用醫(yī)療器械不同產(chǎn)生較大差異。ICU是接收重癥患者的場所，醫(yī)療器械的使用數(shù)量、種類相對較多。有研究[3]指出，ICU成人患者MDRPI的發(fā)生率為27.9%。MDRPI一旦發(fā)生，不僅增加感染風險，影響疾病預后，而且一定程度上影響患者的生存質(zhì)量[5-6]。因此，MDRPI的預防顯得尤為重要。盡管近年來國內(nèi)對MDRPI的關注度逐漸提高，但臨床護士采取的預防措施大多基于常規(guī)和經(jīng)驗，缺乏證據(jù)的支撐。本研究前期已完成MDRPI預防最佳證據(jù)總結[7]并制定了相應的審查指標[8],現(xiàn)將臨床應用結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取鎮(zhèn)江市某三級醫(yī)院ICU護士31名;納入標準：ICU工作年限≥6個月，自愿參與研究；排除標準：輪轉(zhuǎn)、進修、病產(chǎn)假等不在崗。便利抽樣法選取2019年7月至2020年3月入住ICU患者222名;納入標準：年齡≥18周歲，入科時間≥48 h，本人或家屬同意參與研究；排除標準：皮膚顏色極深難以判斷損傷情況、已發(fā)生MDRPI的患者。本研究已獲本單位倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 證據(jù)應用前評價 本研究前期通過循證護理的方法，對文獻進行系統(tǒng)檢索、評價，共匯總成人患者MDRPI預防最佳證據(jù)22條[7]，通過召開證據(jù)評價會議，由2名重癥護理專家、3名傷口護理專家、10名ICU工作年限≥5年的護士及項目小組核心成員結合本院綜合ICU臨床情境及科室現(xiàn)有條件以及患者及家屬意愿綜合評價證據(jù)轉(zhuǎn)化的可行性、適宜性、臨床意義及有效性。經(jīng)討論，22條最佳證據(jù)均可進行臨床應用。

1.2.2 制訂行動方案和審查指標 本研究的實施場所是本院綜合ICU。循證小組團隊11人，包括循證專家1名，負責項目整體指導；護理部副主任1名，負責項目協(xié)調(diào)、推進；科室主任1名、護士長2名，負責循證實踐方案的制訂；護理骨干4名，負責組織培訓與會議；護理研究生2名，負責數(shù)據(jù)收集、分析。根據(jù)篩選的證據(jù)，構建14條質(zhì)量審查指標，明確每條審查指標的審查對象與方法，見表1。

1.2.3 基線審查 2019年7月1-31日進行基線審查，包括ICU患者MDRPI發(fā)生率、31名護士MDRPI預防認知水平及審查指標依從情況，采用現(xiàn)場觀察、問卷調(diào)研、查閱記錄和訪談等方法收集資料。審查結果：41例ICU患者MDRPI發(fā)生率為24.39%；護士MDRPI預防知識得分為(50.00±13.66)分，認知水平較低；14條審查指標中，僅指標9依從率>80%。

1.2.4 障礙/促進因素分析 根據(jù)基線審查情況，召開討論會，提煉出5個障礙因素與3個促進因素，障礙因素：(1)科室缺乏針對ICU患者MDRPI預防及處理的規(guī)范化流程;(2)ICU護士對MDRPI風險評估和預防證據(jù)缺乏認知;(3)缺乏MDRPI風險評估工具;(4)缺乏皮膚清潔及護膚品;(5)ICU工作繁忙，工作量增加。促進因素：(1)兩名項目負責人分別為重癥和傷口?？谱o士，能根據(jù)專業(yè)判斷，結合證據(jù)制定干預策略;(2)ICU護士長及科室骨干期望通過循證實踐進行MDRPI質(zhì)量改進;(3)科主任支持力度大，科室成員參與度高。

1.2.5 實施方案 2019年8月1日至2020年3月31日為臨床變革階段，共開展4輪證據(jù)應用;每輪統(tǒng)計周期為1個月，每輪證據(jù)應用前均召開討論會，動態(tài)評估本輪證據(jù)融入臨床實踐障礙因素，積極發(fā)展資源克服障礙，實施行動方案。因此，每輪證據(jù)應用前均有1個月的變革措施落實期。具體變革措施如下：(1)引入“ICU患者MDRPI風險評估量表”[5]，對科室護士進行培訓，使其能正確運用該表。每班評估高危患者，針對風險因素制定干預措施；低?；颊呙? d評估1次，每班觀察醫(yī)療器械下的皮膚情況。(2)制作《MDRPI預防及護理指引》，包括器械正確使用說明、皮膚清潔濕潤指引、MDRPI分期護理指引等。查閱ICU常用醫(yī)療器械說明書，制作器械材質(zhì)分級和規(guī)范化使用的圖譜手冊，便于護士選擇不同材質(zhì)的器械并正確使用；根據(jù)患者皮膚情況，制定器械下及周圍皮膚清潔、保濕和滋潤指引，并提供符合證據(jù)要求的皮膚清洗劑和保濕霜清單，便于家屬選擇購買；制作MDRPI分期圖冊及護理流程，便于護士識別并采取相應措施。(3)開展培訓，設計MDRPI培訓資源包，包括風險識別及預防策略等培訓。另外，開展 MDRPI工作坊，采用情境模擬的方式指導護士正確選擇并裁剪預防性敷料。開展個案查房，演示為患者采取的MDRPI預防性護理措施。(4)新增MDRPI護理記錄單，科室從交接班內(nèi)容、護理評估與記錄等方面進行工作程序調(diào)整以確保證據(jù)的執(zhí)行。(5)質(zhì)量監(jiān)控與改進，將MDRPI發(fā)生率作為科室?？谱o理質(zhì)量監(jiān)測指標之一，設定改善目標，進行持續(xù)的監(jiān)測與管理。科室質(zhì)控小組將MDRPI預防和護理規(guī)范納入危重癥護理質(zhì)量考核標準，對出現(xiàn)頻率高、證據(jù)依從性差的問題列入護士長每日質(zhì)控查檢點進行一個月連續(xù)檢查。

表1 ICU成人患者MDRPI預防證據(jù)審查指標一覽表

1.2.6 效果評價

1.2.6.1 MDRPI發(fā)生率 設計ICU患者資料記錄單，包括一般資料、入科期間是否發(fā)生MDRPI、MDRPI的發(fā)生部位、性質(zhì)、分期、三維面積及造成MDRPI的醫(yī)療器械，記錄ICU患者MDRPI發(fā)生情況。

1.2.6.2 證據(jù)應用前后ICU護士MDRPI預防知識的知曉情況 設計“ICU護士MDRPI預防知識調(diào)查問卷”，對31名綜合ICU護士進行調(diào)查。問卷條目是基于最佳證據(jù)形成的，包括器械的使用與放置，皮膚/組織評估，皮膚護理，預防性敷料的選擇與使用4部分，每部分5題，每題5分，共100分。問卷重測信度0.893，量表水平內(nèi)容效度0.85。

1.2.6.3 ICU護士對審查指標的依從情況 根據(jù)14條審查指標設計MDRPI預防核查單，核查ICU護士對14條審查指標的依從情況。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 證據(jù)審查前后即基線審查組、第1～4輪證據(jù)應用組患者的一般資料及臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 證據(jù)審查前后患者一般資料及臨床資料比較

2.2 證據(jù)審查前后ICU患者MDRPI發(fā)生率 基線審查組、第1～4輪證據(jù)應用組ICU患者MDRPI的發(fā)生率分別為24.39%(10/41)、11.62%(5/43)、4.26%(2/47)、4.44%(2/45)、2.17%(1/46)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.114，P=0.003)。

2.3 證據(jù)審查前后ICU護士MDRPI預防知識得分 證據(jù)審查前后ICU護士MDRPI預防知識總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表3。

表3 證據(jù)審查前后ICU護士MDRPI預防知識得分分)

2.4 證據(jù)審查前后ICU護士審查指標依從情況 本研究共制定14條審查指標，基線審查組、第1、2、3、4輪證據(jù)應用組ICU護士對審查指標依從率>80%的條目數(shù)分別為1、3、8、10、14。

3 討論

3.1 循證實踐降低了ICU患者MDRPI的發(fā)生率 本研究通過獲取MDRPI預防最佳證據(jù)，結合護士的經(jīng)驗知識和患者需求，形成了科學、有效的護理措施，引入臨床實踐。采用“ICU患者MDRPI風險評估量表”[5],及時識別MDRPI的高危因素及高風險患者?；谧罴炎C據(jù)制作“MDRPI預防及護理指引”，更好地幫助護士為危重患者采取有效預防策略和個性化護理措施。在實踐中，項目組還聚焦造成MDRPI發(fā)生最多的器械進行分析和干預，基線調(diào)查時發(fā)現(xiàn)造成MDRPI發(fā)生的最多器械是一次性氣管插管固定器，因氣管插管患者長期佩戴一次性固定器裝置，且該裝置質(zhì)地硬，易造成口唇部MDRPI。經(jīng)過實踐變革，將氣管插管的固定更改為插管24 h內(nèi)使用一次性氣管插管固定器；超過24 h則使用寬膠帶固定，從而減少了口唇部MDRPI發(fā)生。Shimizu等[9]的研究表示，寬膠帶固定氣管插管導管優(yōu)于其他固定裝置，與本研究結果相似。經(jīng)過4輪證據(jù)應用，ICU患者MDRPI發(fā)生率由24.39%降至2.17%。此外，本研究將MDRPI發(fā)生率作為ICU?？谱o理質(zhì)量監(jiān)測的結果指標，使得循證護理和質(zhì)量改進有機結合，同時從專科護理質(zhì)量建設的視角來促進證據(jù)轉(zhuǎn)化，減少MDRPI發(fā)生。

3.2 循證實踐提高了護士對MDRPI知識的掌握 護士作為與患者接觸最多的人員，其對MDRPI的認知水平，一定程度上決定了對MDRPI預防、識別和處理的能力[10]。研究[11-12]表明，證據(jù)與實踐者之間存在一定的差距，通過加大證據(jù)傳播力度，可促進證據(jù)成功向臨床轉(zhuǎn)化和應用。本研究根據(jù)ICU患者MDRPI發(fā)生特點設計培訓資源包，采用多元化的培訓方式，如更符合成人學習特點的工作坊培訓，加深了對知識的理解,是對傳統(tǒng)培訓單向講授的補充，而線上培訓和微視頻的形式使護士能夠利用碎片化的時間進行學習，極大地提升了ICU 護士對MDRPI預防知識的認知。基線審查時護士MDRPI預防知識總分僅為(50.00±13.66)分，提示護士對MDRPI預防知識掌握不足，經(jīng)4輪證據(jù)應用后，護士MDRPI預防知識總分達到(93.06±5.11)分?？梢?，循證實踐幫助護士從靜態(tài)陳述性知識向動態(tài)程序性知識轉(zhuǎn)化，進而形成外顯行為。

3.3 循證實踐提高了護士對審查指標的依從性 審查指標作為判斷循證行為是否符合最佳證據(jù)的依據(jù)，是衡量質(zhì)量改進的重要標準[13]。本研究將各項指標的目標值定為80%，基線審查階段，僅審查指標9達標，揭示了最佳證據(jù)與臨床實踐的差距。本研究通過障礙因素和促進因素精準分析，推動證據(jù)的實施。例如，基線審查中，第1,2條審查指標的依從率分別為53.36%、60.99%，根本原因在于科室缺乏醫(yī)療器械選擇標準及使用規(guī)范化流程，護士不清楚醫(yī)療器械的選擇和使用。循證小組制作器械使用圖譜手冊，將科室所使用的器械按功能進行分類，同類器械按說明書所涉及的材質(zhì)成分進行整理，擬定選擇的優(yōu)先順序，為護士提供參考。第7、10～11條審查指標依從率均為0，由于當前科室缺乏針對性的MDRPI風險評估工具、皮膚清洗劑及保濕霜，導致護士護士不具備實踐條件，為此科室引入“ICU患者MDRPI風險評估量表”[5]，同時將pH值平衡的皮膚清洗劑和符合條件的保濕霜制定成信息單，由家屬參照自由選擇購買，再由護士為患者進行使用，創(chuàng)造了循證實踐條件。第1輪證據(jù)應用后，護士的依從率得到提升，但仍有部分審查指標依從率較低，例如審查指標3依從率為34.58%,因多數(shù)器械護士無權決定去除時間，項目負責人與科主任進行溝通，利用醫(yī)生晨間查房時間醫(yī)護共同評估，及時去除不必要的器械。根據(jù)每輪證據(jù)應用的結果，項目組對依從率未達標的指標進行原因分析，在下一輪應用中重點督促。經(jīng)過4輪證據(jù)應用，14條指標的依從率均達到目標值。因此，循證護理實踐為護士提供了科學有效的方法，在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，逐步提高了護士對審查指標的依從率，縮小了最佳證據(jù)與臨床實踐的差距。

4 小結

本研究將前期匯總的MDRPI預防的最佳證據(jù)與本院綜合ICU情境相結合，提煉證據(jù)轉(zhuǎn)化中的障礙因素，擬定并實施相應對策，持續(xù)促進證據(jù)的有效轉(zhuǎn)化，從而降低了ICU患者MDRPI的發(fā)生率，加強MDRPI預防的規(guī)范化管理。但因時間、人員等限制，證據(jù)應用階段未能進行大樣本的數(shù)據(jù)收集。建議今后進一步擴大樣本量，開展多中心MDRPI預防的循證實踐。同時，可進一步探討運用循證的方法對已發(fā)生的MDRPI進行規(guī)范化護理。