衣明慧 鐘 寧 黃 濤 陸 楠 楊金玲 馬兆垠

山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室，山東省濟(jì)南市 250012

隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，高等醫(yī)學(xué)教育模式的不斷深入改革，越來越多的留學(xué)生到中國學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)院校必然要承擔(dān)對(duì)外教學(xué)的任務(wù)。在醫(yī)學(xué)專業(yè)留學(xué)生的教育過程中，臨床實(shí)習(xí)是十分重要的環(huán)節(jié)。然而，傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)考核形式單一，主要側(cè)重于基本臨床操作技能，無法全面評(píng)估留學(xué)生的臨床綜合能力。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective structured clinical examination，OSCE)最早由Dr.Harden提出，是一種以操作為基礎(chǔ)的考試，能夠較為客觀、全面地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床技能的掌握情況，從而匹配國際醫(yī)學(xué)教育的要求[1]。目前針對(duì)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)考核存在一定欠缺，為幫助其重視臨床實(shí)習(xí)的重要意義，及時(shí)認(rèn)識(shí)自己的不足，促進(jìn)其對(duì)專業(yè)知識(shí)及操作能力的掌握，提高臨床工作崗位勝任力，本研究制定了規(guī)范化的留學(xué)生OSCE考核體系，并應(yīng)用在MBBS留學(xué)生的內(nèi)科及外科出科考核中，具體如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 山東大學(xué)英文授課臨床醫(yī)學(xué)本科留學(xué)生中，選取2019年1月—2020年6月在齊魯醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)者60人。其中男30人，女30人；年齡23～28(24.88±1.30)歲；南非31人，印度18人，贊比亞2人，埃及1人，巴基斯坦1人，加納1人，科摩羅1人，肯尼亞1人，馬來西亞1人，烏干達(dá)1人，伊朗1人，美國1人。

1.2 研究方法 所有MBBS留學(xué)生均在相同的科室進(jìn)行內(nèi)、外科實(shí)習(xí)，由相同的臨床教師帶教，在整個(gè)過程中采用全英文教學(xué)及實(shí)習(xí)。內(nèi)、外科實(shí)習(xí)時(shí)間為8周，統(tǒng)一進(jìn)行OSCE出科考核。

1.2.1 OSCE考核前準(zhǔn)備。在考核前，由6位長期參與MBBS留學(xué)生教學(xué)及實(shí)習(xí)的臨床教師組成考核小組，根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)及教學(xué)大綱，結(jié)合學(xué)習(xí)及實(shí)習(xí)重點(diǎn)，選擇具有代表性的考核項(xiàng)目，制定考題并制定相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，根據(jù)考題特點(diǎn)，選取胸部正側(cè)位片、CT圖像、MRI圖像、彩超及心電圖等臨床影像學(xué)資料，建立臨床資料庫。

1.2.2 出科考核過程。(1)考試組織。出科考試在山東大學(xué)醫(yī)學(xué)模擬中心進(jìn)行，采用OSCE電子調(diào)度的方式。由2名教師負(fù)責(zé)電子調(diào)度信息系統(tǒng)，1名教師負(fù)責(zé)維持考場(chǎng)秩序、考場(chǎng)紀(jì)律和協(xié)調(diào)考試突發(fā)情況。考前編制適用于留學(xué)生的英文考核流程和考核規(guī)范，在待考教室中循環(huán)播放，同時(shí)在考試檢錄、待考、進(jìn)站考試等各個(gè)細(xì)節(jié)設(shè)置英文指示牌，考前對(duì)學(xué)生進(jìn)行集中培訓(xùn)，幫助留學(xué)生明確考試流程及規(guī)范，減輕因?qū)SCE模式不熟悉導(dǎo)致的心理壓力，使考核順利進(jìn)行。從臨床上選取教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、年資較高的臨床教師作為考官，考前組織考官進(jìn)行同質(zhì)化考試培訓(xùn)及信息化考試培訓(xùn)，以保證考官熟悉OSCE的考核流程，并且熟練掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。(2)考站分布。內(nèi)科出科第一站為病史采集考站，所用案例包括呼吸、心血管、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等臨床上常見疾病，參考國外OSCE考試命題方式，設(shè)定場(chǎng)景和全英文劇本，采用英文標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized patients,SP)進(jìn)行考核。內(nèi)科出科第二站和第三站設(shè)置了兩組平行考站，參加考試的同學(xué)隨機(jī)進(jìn)行抽取一題進(jìn)行考核；外科出科考核設(shè)置三站。各站點(diǎn)在考核學(xué)生基本知識(shí)及技能的基礎(chǔ)上，注重與患者的溝通、表達(dá)以及人文關(guān)懷，同時(shí)考察學(xué)生的邏輯思維能力等。具體考站見表1。(3)成績反饋。出科考核時(shí)，考官在學(xué)生完成每一考站的項(xiàng)目(問診、查體或者技能操作)以后，對(duì)該項(xiàng)目的操作情況進(jìn)行反饋；所有考核完成后，將考試成績匯總，反饋給留學(xué)生。

1.3 問卷調(diào)查 考試結(jié)束后，給參加本次出科的考生發(fā)放問卷，內(nèi)容主要包括學(xué)生臨床實(shí)習(xí)情況、對(duì)OSCE總體評(píng)價(jià)和考核效果三個(gè)方面的評(píng)價(jià)。具體項(xiàng)目：(1)臨床實(shí)習(xí)期間情況：①是否有機(jī)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行問診；②是否有機(jī)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行體格檢查；③是否有機(jī)會(huì)進(jìn)行外科操作；④目前臨床實(shí)習(xí)面臨的問題。(2)對(duì)OSCE出科考試的評(píng)價(jià)：①國籍所在地執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試是否是OSCE模式；②OSCE的站點(diǎn)設(shè)置是否合理；③OSCE每個(gè)考站的時(shí)間、流程設(shè)置是否合理；④是否需要考試反饋。(3)OSCE對(duì)自身能力的影響：①考試題目能否反映真實(shí)臨床能力；②是否對(duì)以后的臨床工作有幫助。問卷采用3級(jí)評(píng)價(jià)方法，統(tǒng)計(jì)選擇各個(gè)選項(xiàng)的學(xué)生人數(shù)，并計(jì)算百分比(人數(shù)/參與調(diào)查的總?cè)藬?shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 考試后從OSCE考試系統(tǒng)導(dǎo)出學(xué)生成績，用Excel進(jìn)行匯總整理，計(jì)算內(nèi)科總成績(內(nèi)科第一站+第二站+第三站成績)及外科總成績(外科第一站+第二站+第三站成績)。使用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)算各考站的平均分及總成績平均分，并通過配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行內(nèi)科及外科各個(gè)考站成績之間的兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSCE成績 內(nèi)科平均總成績?yōu)?5.31(22.7～27.9)分，無不及格人數(shù)。其中，第一站和第二站成績比較無明顯差異(t=0.466，P=0.643>0.05)；第一站和第三站成績比較無明顯差異(t=1.714，P=0.092>0.05)；第二站成績顯著高于第三站成績(t=2.078，P=0.042<0.05)。外科平均總成績?yōu)?1.58(15～27)分，不及格7人。其中，第一站和第二站成績比較無明顯差異(t=0.249，P=0.804>0.05)；第一站成績明顯低于第三站，存在顯著差異(t=6.129，P=0.000<0.05)；第二站成績明顯低于第三站，存在顯著差異(t=7.689，P=0.000<0.05)。見表2。

2.2 問卷調(diào)查 兩次出科考核結(jié)束后，對(duì)參加考試的MBBS留學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷60份，回收60份，有效率100%。問卷結(jié)果顯示，60.0%的MBBS留學(xué)生經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行問診，26.7%的MBBS留學(xué)生經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，16.7%的MBBS留學(xué)生經(jīng)常進(jìn)行外科操作；關(guān)于此次考試，75.0%的MBBS留學(xué)生認(rèn)為難度適中，86.7%的學(xué)生認(rèn)為考站設(shè)置合理，66.7%的學(xué)生認(rèn)為考試時(shí)間、流程設(shè)置合理；所有參加考試的MBBS留學(xué)生都認(rèn)為需要進(jìn)行反饋,83.3%的MBBS留學(xué)生國籍所在地執(zhí)業(yè)藥師考試是OSCE模式，66.7%的MBBS留學(xué)生認(rèn)為OSCE能夠反映其真實(shí)的臨床能力，76.7%的學(xué)生認(rèn)為對(duì)他們的臨床工作有幫助。見表3。

3 討論

醫(yī)學(xué)教育是一門特殊的教育，美國醫(yī)師考試委員會(huì)要求，醫(yī)學(xué)生所具備的臨床能力包括：病史采集，體格檢查，運(yùn)用診斷性輔助檢查，診斷能力，做出并執(zhí)行、繼續(xù)醫(yī)療決策能力，繼續(xù)治療護(hù)理能力，正確處理醫(yī)患關(guān)系以及職業(yè)態(tài)度[2]。我國教育部、衛(wèi)生部也指出，要加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)能力的建設(shè)，提高人才培養(yǎng)水平，實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”[3]。OSCE能夠較為全面地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的水平，包括臨床實(shí)踐技能及臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力等方面，越來越多地用到日常技能考核中。

本校于2011年開始實(shí)施OSCE，廣泛應(yīng)用于國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核、大學(xué)生技能競(jìng)賽及臨床實(shí)習(xí)出科考核中，已經(jīng)具備成熟的OCSE流程和規(guī)范。MBBS留學(xué)生大部分來自非洲和東南亞地區(qū)的國家，如南非、印度等，學(xué)生的漢語水平也相差較大，在經(jīng)過5年的基礎(chǔ)、臨床課程學(xué)習(xí)之后，大多數(shù)留學(xué)生的理論知識(shí)水平有所提高，但是在病史采集、體格檢查以及臨床操作等實(shí)踐技能方面存在欠缺[4]。因而利用OSCE對(duì)其進(jìn)行出科考核十分必要。問卷調(diào)查結(jié)果也表明，大部分MBBS面臨的主要問題是語言問題。本次考試各設(shè)置了三站，涵蓋基本溝通技巧、臨床思維、技能操作、人文關(guān)懷等內(nèi)容。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，86.7%的同學(xué)認(rèn)為OSCE考站設(shè)置合理，75.0%的同學(xué)認(rèn)為考試難度適中，66.7%的同學(xué)認(rèn)為考試時(shí)間、輪轉(zhuǎn)流程設(shè)置合理。

利用OSCE進(jìn)行出科技能考核，能夠較為客觀地反映學(xué)生實(shí)習(xí)的效果，對(duì)于提高其臨床思維能力及基本技能操作水平，提高學(xué)生的臨床綜合能力，促進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)改革具有十分重要的意義[5]。在本研究中，內(nèi)科第一站和第二站、第一站和第三站成績之間均無顯著差異，第二站成績顯著高于第三站，且無不及格學(xué)生，說明參與考試的MBBS留學(xué)生對(duì)病史采集、淋巴結(jié)檢查、腹部查體的掌握情況較好；對(duì)腰椎穿刺術(shù)及腹腔穿刺術(shù)的掌握情況比體格檢查稍差。問卷結(jié)果顯示，90.0%的學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中有機(jī)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行問診，80.0%的同學(xué)有機(jī)會(huì)進(jìn)行體格檢查，這也反映出醫(yī)院內(nèi)科帶教較為認(rèn)真，學(xué)生能夠親自操作部分項(xiàng)目，基本能夠達(dá)到內(nèi)科實(shí)習(xí)的要求，但是對(duì)于穿刺術(shù)這種要求較高的技能，練習(xí)次數(shù)相對(duì)較少。而外科學(xué)考站中，學(xué)生第一站、第二站成績顯著低于第三站，說明學(xué)生對(duì)外科學(xué)基本操作如打結(jié)、縫合等掌握的較差，這可能與他們?cè)趯?shí)習(xí)過程中較少參與手術(shù)，或者沒有用打結(jié)和縫合模型練習(xí)有關(guān)，問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有16.7%的同學(xué)經(jīng)常進(jìn)行外科操作。將結(jié)果反饋給醫(yī)院，有利于促進(jìn)醫(yī)院對(duì)留學(xué)生實(shí)習(xí)的管理和指導(dǎo)，從考試中發(fā)現(xiàn)不足加以改進(jìn)，通過改革如同時(shí)應(yīng)用模型和實(shí)際病人帶教等方式進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。

通過設(shè)置真實(shí)的臨床場(chǎng)景、應(yīng)用SP，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床環(huán)境的復(fù)雜性，提高其臨床思維能力以及應(yīng)變能力，同時(shí)注重人文關(guān)懷，能夠促進(jìn)學(xué)生到臨床醫(yī)師之間的角色轉(zhuǎn)換[6]。本研究結(jié)果顯示，66.7%的同學(xué)認(rèn)為OSCE能在一定程度上反映真實(shí)臨床能力，76.7%的同學(xué)認(rèn)為OSCE對(duì)他們的臨床工作很有幫助。本次考試結(jié)束后，將留學(xué)生考核的成績及考核過程中存在的問題反饋給學(xué)生，有利于其發(fā)現(xiàn)考核中的優(yōu)勢(shì)和欠缺，使其做好理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的銜接，通過考核提高臨床操作技能的水平，從而達(dá)到 “以考促學(xué)、以考促練”的目的。問卷結(jié)果也顯示，這與83.3%的學(xué)生所在國家的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求相符。

綜上所述，在留學(xué)生出科考核中應(yīng)用OSCE模式，有利于全面和科學(xué)地評(píng)估留學(xué)生的臨床實(shí)踐技能水平；提升留學(xué)生臨床分析判斷能力、臨床操作能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力等臨床素質(zhì)，使其更好地適應(yīng)臨床工作；提高留學(xué)生臨床自主學(xué)習(xí)和工作的積極性，以提高臨床教學(xué)水平。