魏占超，萬 穎，趙志玲，孟 彤，葉 琪，劉亞非，張 杰

1 北京市通州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 101100

2 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101100

靜脈血栓是術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥之一，特別是骨科、婦產(chǎn)科及心胸外科等科室的手術(shù)，在有效抗栓普及之前，術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率為50%～70%，而致命性肺栓塞的發(fā)生率為1%[1-3]。大部分術(shù)后靜脈血栓患者無特殊癥狀。目前，國內(nèi)缺乏大范圍關于產(chǎn)婦靜脈血栓發(fā)生情況的流行病學研究。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦靜脈血栓的發(fā)生率為0.06%～1.80%，深靜脈血栓的發(fā)生率約為0.10%，肺栓塞的發(fā)生率為0.01%～0.04%[4]。Creanga等[5]的調(diào)查結(jié)果顯示，9.2%的孕產(chǎn)婦死亡病因為肺栓塞。臨床研究證明，剖宮產(chǎn)手術(shù)是靜脈血栓形成及栓塞的危險因素，產(chǎn)婦在擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞的風險是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的2倍，而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞的風險更高[6]。因此，越來越多的臨床研究逐漸關注剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的預防，目前，主要的研究方向為術(shù)后是否使用抗凝藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，若于剖宮產(chǎn)術(shù)后不使用抗凝藥物進行預防，則術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率可達1.163%，特別是高危產(chǎn)婦，其發(fā)生靜脈血栓的風險高達12.676%，而接受預防性抗凝治療后可將風險降至1.408%[7]。然而，預防性抗凝治療可能會增加出血的風險[8]。每年有近萬例孕婦于北京市通州區(qū)婦幼保健院分娩，其中有相當數(shù)量的孕婦選擇行剖宮產(chǎn)手術(shù)，為了進一步探索降低剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓發(fā)生風險的方法，本研究分析了術(shù)后綜合干預對孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后住院期間靜脈血栓發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年4月至2022年3月于北京市通州區(qū)婦幼保健院進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的高危患者；（3）住院病歷資料完整；（4）出院前進行D-二聚體（D-dimer，D-D）水平檢測和靜脈超聲檢查。排除標準：（1）有過敏史；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并風濕免疫性疾??；（4）合并嚴重的心、肺、肝、腎等器官疾病。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風險根據(jù)英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會的指南[7]建議進行評估。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入2471例進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，根據(jù)術(shù)后是否接受綜合干預分為綜合干預組（n＝1185）和對照組（n＝1286）。綜合干預組中，年齡23～44歲，平均（31.7±2.9）歲；胎次：一胎593例，二胎486例，三胎106例；合并妊娠高血壓49例，妊娠糖尿病43例；既往剖宮產(chǎn)317例。對照組中，年齡25～45歲，平均（31.5±2.8）歲；一胎661例，二胎529例，三胎96例；合并妊娠高血壓54例，妊娠糖尿病48例；既往剖宮產(chǎn)355例。兩組產(chǎn)婦的年齡、胎次等臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

由于目前國內(nèi)尚缺乏針對性的指南或?qū)＜夜沧R，兩組產(chǎn)婦于術(shù)后均根據(jù)具體病情，由主治醫(yī)師決定預防靜脈血栓的方案。對照組采用常規(guī)干預措施，具體如下：（1）術(shù)后6 h盡早下床活動，6 h內(nèi)積極進行下肢的主動及被動活動，多做深呼吸和咳嗽的動作。（2）嚴密觀察雙下肢情況，包括周徑、顏色、皮膚溫度、疼痛情況；監(jiān)測足背動脈搏動情況。（3）積極預防產(chǎn)褥感染，監(jiān)測并維持水和電解質(zhì)的平衡。（4）高危產(chǎn)婦使用低分子肝素進行抗凝治療。（5）部分低中危產(chǎn)婦采用穿彈力襪、間歇充氣加壓等方法預防靜脈血栓的發(fā)生。綜合干預組采用綜合干預措施，即在常規(guī)預防措施的基礎上，增加以下措施：（1）術(shù)后立即測量并記錄產(chǎn)婦雙下肢多個水平的周徑，每4 h測量1次。（2）優(yōu)化飲食方案，建議增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白、纖維素和維生素的食物攝入量，同時應遵循低鹽、低脂、低熱量的飲食方式。（3）運動康復干預，術(shù)后返回病房即刻進行下肢肌肉按摩，同時進行下肢被動活動。（4）在常規(guī)下床與活動指導基礎上制定并落實定時下床活動計劃、定時主動及被動肢體運動計劃，避免因晚間手術(shù)或夜間手術(shù)延誤下床活動和肢體活動。

1.3 資料收集及觀察指標

基于產(chǎn)婦住院電子病歷收集所有產(chǎn)婦的相關信息，具體如下：（1）年齡、身高、體重、血壓、心率等基本臨床特征；（2）住院期間檢測指標，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、D-D、C反應蛋白及凝血功能等；（3）影像學檢查情況，包括產(chǎn)科超聲、血管超聲、心電圖等檢查；（4）孕產(chǎn)史情況，包括孕次、胎次、異常妊娠、異常分娩等；（5）有疾病史、外傷手術(shù)史等既往史。比較兩組產(chǎn)婦住院期間靜脈血栓的發(fā)生情況、大腿周徑差值、小腿周徑差值及下肢腫脹、下肢疼痛及淺靜脈曲張的發(fā)生情況。兩組產(chǎn)婦均于出院前進行了主要血液指標的復查，比較兩組產(chǎn)婦住院期間末次檢驗指標，包括白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞計數(shù)（neutrophil count，NEU）、淋巴細胞計數(shù)（lymphocyte count，LYM）、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、D-D水平升高患者比例、D-D水平、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。比較兩組產(chǎn)婦住院期間靜脈血栓預防措施的使用情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 住院期間靜脈血栓檢出情況的比較

綜合干預組中，2例產(chǎn)婦于住院期間發(fā)生靜脈血栓，且均為下肢深靜脈血栓；對照組中，13例產(chǎn)婦住院期間發(fā)生靜脈血栓，其中11例產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓，2例產(chǎn)婦發(fā)生盆腔靜脈血栓。綜合干預組的大腿周徑差值、小腿周徑差值及靜脈血栓、下肢腫脹、下肢疼痛、淺靜脈曲張的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組產(chǎn)婦住院期間靜脈血栓檢出情況的比較

2.2 住院期間末次檢驗指標的比較

兩組產(chǎn)婦的WBC、NEU、LYM、PLT、CRP、APTT、PT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；綜合干預組患者的D-D水平升高患者比例、D-D水平、FIB水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者住院期間末次檢驗指標的比較

2.3 住院期間預防靜脈血栓措施的比較

兩組產(chǎn)婦住院期間均采取了給予低分子肝素、穿彈力襪、間歇充氣加壓、術(shù)后當天下床活動的措施。兩組產(chǎn)婦靜脈血栓常規(guī)預防措施的使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者住院期間靜脈血栓常規(guī)預防措施使用情況的比較[n（%）]

3 討論

本研究回顧性分析了接受剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，綜合干預措施不僅能夠明顯降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦住院期間靜脈血栓、下肢腫脹、下肢疼痛、淺靜脈曲張的發(fā)生率及大腿周徑差值、小腿周徑差值，還能夠降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的D-D、FIB水平，但對凝血功能和系統(tǒng)性炎癥活動水平尚未產(chǎn)生明顯的影響。

剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓是危害產(chǎn)婦健康的重要因素，可進一步發(fā)展成為肺栓塞，從而導致孕婦死亡，占孕產(chǎn)婦死亡原因的9%，應引起臨床醫(yī)師的充分重視[9]。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率相對較低，因此，識別高危人群具有重要意義，可以避免過度的預防與治療，減少患者的醫(yī)療負擔，并節(jié)約醫(yī)療資源[10]。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會發(fā)布的診療指南對妊娠期和產(chǎn)褥期發(fā)生靜脈血栓的高危因素進行了梳理，其中，急診剖宮產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)均會增加靜脈血栓的相關風險。另外，研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞35歲、肥胖、產(chǎn)次≥3次、產(chǎn)前輔助生殖、早產(chǎn)等常見因素也會增加靜脈血栓的發(fā)生風險[7,9,11]。針對剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓危險因素的研究相對較少。高丹麗等[12]的研究結(jié)果顯示，年齡、體重指數(shù)、D-D水平、抗凝血酶Ⅲ水平、CRP水平等因素與術(shù)后發(fā)生靜脈血栓有關；產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高（3.41%），明顯高于本研究的0.17%，分析原因可能是因為其研究時間較早，臨床對剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的認識不夠深入，并且當時的預防措施可能較少，特別是低分子量肝素的應用較少。然而，李燕燕和李雄英[13]的研究收集了231例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，發(fā)現(xiàn)13.85%的產(chǎn)婦發(fā)生了深靜脈血栓，進一步采用多因素回歸模型分析剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險因素，結(jié)果顯示，妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產(chǎn)褥期臥床時間≥72 h及有血栓史可作為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的獨立危險因素。王海云等[14]進行了一項關于剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞的研究，結(jié)果顯示，9.0%（38/420）的產(chǎn)婦發(fā)生肺栓塞，體重指數(shù)、術(shù)后輸血情況、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況、是否使用抗凝藥物及情緒是剖宮產(chǎn)術(shù)后是否發(fā)生急性肺栓塞的影響因素?？梢钥闯觯瑖鴥?nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率可能較高，臨床中應注意篩查；多種因素與剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生有關，醫(yī)護人員應注意觀察產(chǎn)婦是否存在相關影響因素，及時識別高危產(chǎn)婦并給予積極的預防措施和監(jiān)測，特別是少見的血栓形成部位[15-17]。上述研究中靜脈血栓的發(fā)生率均明顯高于本研究結(jié)果，且本研究中尚無肺栓塞病例，分析原因可能與近年來臨床醫(yī)護人員對靜脈血栓的認識有所提高，同時對高?；颊哌M行了積極的預防有關，也可能與各項研究的觀察時間存在差異有關。

關于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的預防，目前主要考慮是否使用普通肝素或低分子量肝素，而阿司匹林目前一般不推薦用于預防[18]。普通肝素不但出血風險較大，而且使用不方便[19]。低分子量肝素雖然存在一定的出血風險，但出血量相對較少，使用亦較方便[20]。除了藥物預防之外，盡早運動、肢體被動運動及物理壓迫促進靜脈血液回流等方法均常用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的預防。本研究結(jié)果提示，綜合干預措施可以更好地預防剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，臨床中不宜局限于一種方法，應對靜脈血栓的發(fā)生風險進行初步評估，對高?；颊呖陕?lián)合使用多種方法進行治療，于不同環(huán)節(jié)、基于不同的機制進行干預，從而最大限度地降低靜脈血栓的發(fā)生風險。本研究亦發(fā)現(xiàn)，綜合干預措施并未明顯改善剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的凝血功能和炎癥水平，但降低了靜脈血栓的發(fā)生率和D-D水平。一方面是因為綜合干預措施的作用機制主要是促進靜脈血液回流，對血栓形成的分子機制并未涉及；另一方面，藥物預防主要是通過低分子量肝素起作用，不影響APTT和PT。

本研究存在不足之處：（1）本研究為回顧性研究，大量行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦因各種原因被排除，可能影響靜脈血栓發(fā)生率的統(tǒng)計和不同干預措施的作用分析；（2）相當數(shù)量D-D水平升高的產(chǎn)婦于住院期間未進行靜脈超聲檢查，可能造成了一些靜脈血栓的漏診；（3）本研究為單中心研究，產(chǎn)婦可能存在區(qū)域性差異，造成存在研究對象的選擇偏倚。未來的研究將開展多中心的前瞻性研究，一方面進一步觀察并統(tǒng)計中國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率，另一方面對比分析不同干預方法對靜脈血栓的預防效果。

綜上所述，綜合干預措施可以更好地降低剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生風險，這種作用可能與機體的炎癥水平無關。