黎 雨，徐明鵬，李文濤，張昌文，李麗芳，柯 瀾，柳廣南

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530007)

內(nèi)科胸腔鏡是呼吸科用于診斷不明原因胸腔積液、彌漫性肺部疾病和鄰近胸壁肺外周病變的主要手段。內(nèi)科胸腔鏡的廣泛應(yīng)用，使呼吸科醫(yī)師對呼吸系統(tǒng)疾病的認識更加深刻和寬廣，拓展了呼吸科醫(yī)師的工作范圍，而且患者受益更大，大大減少了其診療費用和并發(fā)癥，是近十年來我國介入呼吸學(xué)科非常重要的技術(shù)。

胸腔積液是呼吸科較常見的呼吸系統(tǒng)疾病,惡性腫瘤如肺癌胸腔轉(zhuǎn)移和結(jié)核性胸膜炎是滲出性胸腔積液的主要原因[1]。我國是結(jié)核多發(fā)國家之一,結(jié)核性胸腔積液是最常見的肺外結(jié)核,胸腔積液涂片檢測抗酸桿菌或結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性率偏低[2,3],因此，內(nèi)科胸腔鏡直視下胸膜活檢對結(jié)核性胸腔積液的確診尤為必要。該技術(shù)具有較好的操作性,且創(chuàng)傷小、易獲得活檢組織,成為原因不明的胸腔積液最重要的確診手段之一[4,5]。但對于惡性胸腔積液，由于胸壁上腫瘤結(jié)節(jié)和胸膜較硬，傳統(tǒng)軟質(zhì)胸腔鏡活檢時標本太小，有時甚至無法獲得可供病理診斷的合格標本，影響其臨床應(yīng)用,對彌漫性肺部疾病，臟層胸膜較為堅韌，軟質(zhì)胸腔鏡活檢幫助有限；硬質(zhì)胸腔鏡能解決此方面的問題，但又因其視野較小(0-30°視角)，對局限的胸膜病變診斷受到一定的限制，且需要專門的培訓(xùn)，臨床醫(yī)師在短期內(nèi)很難熟練掌握其操作，亦影響其應(yīng)用。因此，本研究旨在探討將軟質(zhì)胸腔鏡和硬質(zhì)胸腔鏡的優(yōu)點結(jié)合在一起，使得胸腔鏡操作時既能獲得清晰的大視野搜尋病變所在，又能利用硬質(zhì)活檢鉗開口大且咬合力強的特點，獲得較理想的病理診斷所需的標本。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年11月入住廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科行內(nèi)科胸腔鏡檢查的63例患者。采用隨機方式分別入選軟質(zhì)胸腔鏡組、硬質(zhì)胸腔鏡組和軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗組。各組患者的基本情況見表1。

表1 各組患者的基本情況Table 1 Basic situation of patients in each group

1.2 儀器設(shè)備

軟質(zhì)胸腔鏡為Olympus LTF-240型可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡(奧林巴斯株式會社)和硬胸腔鏡(廣州敦博醫(yī)路行有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前

常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肺功能和心電圖等系列檢查，排除手術(shù)禁忌癥入選研究對象，充分告知患者家屬病情并簽字同意后在呼吸內(nèi)鏡室進行操作。

1.3.2 麻醉

基礎(chǔ)麻醉采用咪達唑侖和芬太尼；2%利多卡因10 mL對手術(shù)切開皮膚進行局部浸潤性麻醉，具體參考文獻[6]。

1.3.3 活檢

(1)單孔軟質(zhì)胸腔鏡組。

患側(cè)胸腔抽液后注入同等體積醫(yī)用二氧化碳氣體，如無胸液，在患側(cè)胸腔注入醫(yī)用二氧化碳500-700 mL，患者健側(cè)臥位，碘伏消毒鋪巾，選5-7肋間做切口，2%利多卡因逐層浸潤麻醉，切開皮膚，分離皮下層，筋膜、肋間肌肉等，垂直、左右旋轉(zhuǎn)將穿刺鞘管推送到胸腔，有落空感即停止旋轉(zhuǎn)，拔出穿刺鞘管針芯，軟質(zhì)胸腔鏡通過穿刺鞘管套管進入胸腔，按順序觀察臟壁胸膜、膈肌等結(jié)果是否有異常及病灶分布。確定擬活檢的病變部位后，通過軟質(zhì)胸腔鏡操作孔插入相應(yīng)的活檢鉗對病變進行活檢。

(2)單孔硬質(zhì)胸腔鏡組。

按上述方法插入硬質(zhì)穿刺鞘管推送到胸腔后，拔出穿刺鞘管針芯，硬質(zhì)胸腔鏡通過穿刺鞘管套管進入胸腔，按順序觀察臟壁胸膜、膈肌等結(jié)果是否有異常及病灶分布。確定擬活檢的病變部位后，通過硬質(zhì)胸腔鏡鞘管插入硬質(zhì)活檢鉗對病變進行活檢。

(3)雙孔下軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗組。

① 置入軟質(zhì)胸腔鏡。按照單孔軟質(zhì)胸腔鏡組的方法，軟質(zhì)胸腔鏡進入胸腔，按順序觀察臟壁胸膜、膈肌等結(jié)果是否有異常及病灶分布，確定硬質(zhì)穿刺鞘管進入胸腔的最佳位置(病變對側(cè))。

② 硬質(zhì)活檢鉗活檢。根據(jù)軟質(zhì)胸腔鏡觀察所確定的位置，按以上方法麻醉和切開胸膜皮膚，將硬質(zhì)穿刺鞘管導(dǎo)入胸腔，助手將軟質(zhì)胸腔鏡調(diào)至最佳角度，引導(dǎo)硬質(zhì)活檢鉗對病變胸膜活檢(圖1、圖2)。

圖1 胸壁置入雙穿刺鞘管Fig.1 Double trocars were placed in the chest wall

圖2 雙孔下軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗活檢Fig.2 Double hole soft thoracoscopy combined with hard biopsy forceps were conducted for biopsy

每次活檢鉗取組織4-8塊，以上活檢所得的標本，用游標卡尺測量其最大直徑3次，取其平均值作為標本大小數(shù)值(圖3、圖4)。

圖3 對臟層胸膜活檢Fig.3 Biopsy of the visceral pleura

圖4 對壁層胸膜活檢Fig.4 Biopsy of the parietal pleura

活檢結(jié)束后，進行切口處理。退出所有穿刺鞘管，將位置高的切口用手術(shù)縫線縫合，位置低的切口置入引流管，固定引流管后接水封瓶引流。

術(shù)后患者疼痛評分采用視角模擬評分法[7]進行。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果與分析

3種內(nèi)科胸腔鏡活檢方法比較結(jié)果見表2。3組之間年齡無顯著差異，軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗組的陽性率明顯高于軟質(zhì)胸腔鏡和硬質(zhì)胸腔鏡組。軟質(zhì)胸腔鏡組中5例臟層胸膜活檢(彌漫性肺部疾病)，只有1例能夠作出病理診斷，其他4例因標本太小，無法作出具體的病理診斷；硬質(zhì)胸腔鏡中3例無法作出診斷的是原因不明的胸腔積液，只有1例彌漫性肺部疾病活檢臟層還無法病理診斷。軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗組只有1例胸腔積液無法做診斷(非腫瘤非結(jié)核胸積液)，尚需追蹤觀察。硬質(zhì)胸腔鏡組和軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗組的標本均大于軟質(zhì)胸腔鏡組(P<0.05)，軟質(zhì)胸腔鏡組聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗組的疼痛評分稍高于其他2組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，3組除了硬質(zhì)胸腔鏡組出現(xiàn)1例肺戳傷外，均無嚴重的并發(fā)癥。

表2 3種內(nèi)科胸腔鏡活檢方法比較Table 2 Comparation of three methods of thoracoscope biospy in internal medicine

3 討論

通過內(nèi)科胸腔鏡進行胸膜活檢診斷胸膜疾病是現(xiàn)代呼吸病學(xué)最重要的方法。臨床上按照其材質(zhì)和結(jié)構(gòu)特點分為軟質(zhì)(又稱可彎曲或半硬質(zhì)胸腔鏡)和硬質(zhì)胸腔鏡。軟質(zhì)胸腔鏡由硬質(zhì)操作部和可彎曲先端部組成,具有視野大、操作簡單和靈活等特點,無需特殊培訓(xùn)，懂得纖支鏡操作者經(jīng)簡單培訓(xùn)即可上手進行操作，配合專用胸膜活檢鉗,活檢陽性率可與硬質(zhì)胸腔鏡的相媲美[8]。硬質(zhì)胸腔鏡則由視角0-30°光學(xué)鏡套在外鞘管按一定順序檢查臟、壁胸膜是否異常，發(fā)現(xiàn)異常后再用硬質(zhì)活檢鉗予以活檢，受制于視角小和操作不靈便，硬質(zhì)胸腔鏡操作常需要特別培訓(xùn)，且要有較多例數(shù)實戰(zhàn)才有較好的操作體驗。

本研究中，軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗組和硬質(zhì)胸腔鏡組的標本均大于軟質(zhì)胸腔鏡組，較大的標本對病理診斷幫助較大，軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗的診斷陽性率為90.5%，但硬質(zhì)胸腔鏡組和軟質(zhì)胸腔鏡活檢陽性率均為80.9%，兩者活檢效率一樣，低于軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗組的方法(P<0.05)，其他文獻報道亦是類似結(jié)果[9-11]，其原因與軟質(zhì)胸腔鏡活檢鉗開口不大、咬合力不強有關(guān)，尤其是對于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜，或者是彌漫性肺部疾病需要對臟層胸膜活檢者，往往因為轉(zhuǎn)移至胸膜的結(jié)節(jié)較硬,以及胸膜層較韌和厚實，軟質(zhì)胸腔鏡活檢鉗無法咬取較大的標本，其診斷陽性率就會受到較大影響，而對炎癥性的病變，由于這類疾病累及到的胸膜往往組織較松軟且脆，因此陽性率較高。本研究中，軟質(zhì)胸腔鏡4例無法診斷者中有3例是臟層胸膜活檢者、1例是壁層胸膜活檢者，而硬質(zhì)胸腔鏡或軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬鉗活檢者，對臟層、壁層胸膜活檢則較少出現(xiàn)無法診斷的情況，但硬質(zhì)胸腔鏡因為其視角比較小，且操作不靈活、不易變換方向，不能多角度觀察胸腔內(nèi)改變，也可能與手術(shù)者的操作技術(shù)、活檢不夠充分或胸膜病變沒有代表性等因素有關(guān)，從而影響了硬質(zhì)胸腔鏡的診斷陽性率。針對此類情況，有研究者嘗試在軟質(zhì)胸腔鏡直視下冷凍活檢，能取得較大標本，明顯提高了軟質(zhì)胸腔鏡活檢陽性率[12]，但需要另外購置冷凍系統(tǒng)才能進行活檢操作，這對各級醫(yī)院來說無疑又是一筆不小的開支，另外還有冷凍探頭損耗甚至損壞的情況，影響該技術(shù)臨床的應(yīng)用。對彌散性肺部疾病的診斷，除了采用內(nèi)科胸腔鏡對臟層胸膜活檢取得標本進行診斷外，尚有經(jīng)纖支鏡進行肺冷凍活檢，亦獲得較高的診斷陽性率，但這類操作亦需要更高的技術(shù)和麻醉科等多學(xué)科配合，且有操作大出血和氣胸等較嚴重的并發(fā)癥[13,14]，因此，這類技術(shù)在一般醫(yī)院難以開展，亦影響其在臨床上的進一步應(yīng)用。

本研究中軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗術(shù)后的疼痛評分較其他兩組稍高，但無明顯差異。值得注意的是，在開展此類操作的早期，操作者之間需要默契配合才能順利開展工作，且耗時亦會較長，因此，對年老體弱的患者，需要很好地評估患者的耐受性，術(shù)前做好充分的準備，避免操作意外的發(fā)生。此外，本研究中，做兩個切口置入戳卡，引導(dǎo)硬質(zhì)活檢鉗的穿刺鞘管位置對活檢的成敗至關(guān)重要。在置入軟質(zhì)胸腔鏡之后，尋找到病變最明顯且集中的胸膜所在位置，將其對側(cè)胸壁確定為第二個切口位置，再進行局部麻醉，切開皮膚，在胸腔鏡直視下置入穿刺鞘管，助手調(diào)整軟質(zhì)胸腔鏡到最佳位置，引導(dǎo)硬質(zhì)活檢鉗進行臟層、壁層胸膜的活檢。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果證實，雙孔下軟質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)活檢鉗對診斷胸膜疾病和彌散性肺部疾病較軟質(zhì)和硬質(zhì)胸腔鏡有更高的診斷效率，且無并發(fā)癥，無需特殊培訓(xùn)，亦無需太多設(shè)備費用的投入，因此，已開展軟質(zhì)胸腔鏡診療技術(shù)的醫(yī)院，在診斷惡性胸積液和彌漫性肺部疾病的時候可以優(yōu)先考慮應(yīng)用本研究所述方法進行活檢，以提高軟質(zhì)胸腔鏡的診斷效率。