馬勝輝 李建華 任佳 蔡淑云

病人，男性，42歲，漢族，工人。排便習(xí)慣及大便性狀改變半年。體格檢查：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、肌緊張。肝脾未觸及， Murphy征陰性，腹部叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。入院查結(jié)腸鏡(圖1)：回盲部、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸黏膜廣泛大小不等的橢圓形息肉形成，呈鋪路石樣改變，乙狀結(jié)腸距肛門18～23 cm處見(jiàn)一潰瘍型新生物形成。結(jié)腸鏡活檢病理檢查：管狀腺瘤，乙狀結(jié)腸局部癌變。其母親因家族性腺瘤性息肉病(FAP)結(jié)腸癌去世。

圖1 病人乙狀結(jié)腸癌變結(jié)腸鏡檢查圖像

病人升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸布滿息肉，合并乙狀結(jié)腸癌變，于2020年10月22日在全身麻醉下行腹腔鏡全結(jié)直腸切除+腸黏連松解+末端回腸單腔造口術(shù)(圖2)。沿腹主動(dòng)脈前筋膜向上游離至腸系膜下動(dòng)脈根部，從根部離斷腸系膜下動(dòng)靜脈，沿乙狀結(jié)腸、直腸兩側(cè)向下游離，離斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶，向下游離至腹膜返折，直至肛提肌水平，于此處離斷腸管，沿乙狀結(jié)腸向上游離至脾曲，于升結(jié)腸內(nèi)側(cè)找到腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈右側(cè)超聲刀向上游離并清掃巴脂肪組織，并逐一夾閉回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管，直到胰腺表面，游離胃腸于及胃網(wǎng)膜右血管，并結(jié)扎切斷，向上繼續(xù)游離中結(jié)腸動(dòng)脈，將右支閉切斷，自十二指腸及胰腺表面游離結(jié)腸系膜，進(jìn)入Toldt筋膜間隙，游離至肝下，于胃大彎網(wǎng)膜血管弓下方，超聲刀切斷大網(wǎng)膜，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向右側(cè)游離切斷至肝下，將結(jié)腸肝區(qū)游離，沿升結(jié)腸外側(cè)由上至下打開(kāi)側(cè)腹膜，進(jìn)入Toldt筋膜間隙，直至回盲部，游離未段回腸約5.0 cm，取出全段結(jié)直腸，術(shù)中清掃253、222、212淋巴結(jié)，手術(shù)時(shí)間7小時(shí)，術(shù)中出血約200 ml。術(shù)后病理(圖3)：乙狀結(jié)腸隆起型高-中分化腺癌(腺瘤癌變)，結(jié)直腸多發(fā)性管狀絨毛狀腺瘤，符合FAP診斷，pTNM分期T2N0M0。病人術(shù)后4天進(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)好，順利出院。目前病人術(shù)后7個(gè)月，進(jìn)食好，經(jīng)造口排氣排便通暢，已完成術(shù)后輔助治療。

圖2 手術(shù)切除全結(jié)直腸標(biāo)本及回腸造口

圖3 手術(shù)切除病理標(biāo)本

討論FAP的發(fā)生與遺傳基因突變有關(guān)，具有家族遺傳傾向，F(xiàn)AP的典型表現(xiàn)為結(jié)直腸上布滿息肉，可出現(xiàn)排便習(xí)慣及大便性狀改變，可合并胃腺瘤、十二指腸腫瘤、甲狀腺癌、骨瘤、視網(wǎng)膜病變、肝母細(xì)胞瘤等腸外表現(xiàn)[1-3]。FAP一般在30～40歲左右發(fā)生癌變，可行預(yù)防性手術(shù)以防止FAP癌變。因此，家族中有FAP病史的成員，需要每年復(fù)查結(jié)腸鏡。

本例病人有FAP家族史，就診時(shí)已發(fā)生乙狀結(jié)腸癌變，故選擇腹腔鏡輔助全結(jié)直腸切除+永久性回腸造口。全結(jié)直腸切除術(shù)可看作是直腸切除+左半結(jié)腸切除+右半結(jié)腸切除的結(jié)合。腹腔鏡輔助全結(jié)直腸切除治療 FAP 與開(kāi)腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥顯著減少[4-5]。腹腔鏡手術(shù)更有利于病人的遠(yuǎn)期康復(fù)。