毛鐵波 崔玖潔 王理偉

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)是常見的高惡性程度腫瘤之一。2020年WHO GLOBOCAN項目預(yù)計胰腺癌全球全年新發(fā)病例超過49萬例，新增死亡超過46萬例[1]，其死亡發(fā)病比(mortality to incidence M/I)約為0.94，在所有常見瘤種中位列第一。目前,胰腺癌總體5年生存率僅約7%，據(jù)估計，到2030年胰腺癌死亡在美國將成為僅次于非小細胞肺癌的第2大腫瘤相關(guān)死因[2]。超過80%的病人在就診時已進展為局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，從而錯失手術(shù)切除治愈的機會，即使接受了手術(shù)治療的早期或局部進展期胰腺癌病人，其5年生存率也依然僅有15%～20%[3]。因此,胰腺癌的治療，主要依賴于藥物治療。目前,胰腺癌的術(shù)后輔助治療和晚期藥物治療選擇依然十分匱乏，以吉西他濱為基礎(chǔ)的治療方案和以FOLFIRINOX方案及其調(diào)整方案為病人帶來的選擇和獲益十分有限。在腫瘤精準(zhǔn)治療發(fā)展迅猛的時代，胰腺癌的研究領(lǐng)域似乎依然處在黎明前夜。近年來，不斷積累的證據(jù)正不斷為未來胰腺癌潛在治療靶標(biāo)的探索夯實基礎(chǔ)，臨床采取基于精準(zhǔn)分型的治療決策正在不斷積累和嘗試，胰腺癌精準(zhǔn)治療的時代已經(jīng)到來。

一、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下胰腺癌的分子分型探索

1.基于基因組測序分析的分子分型：近年來，胰腺癌基于全基因組測序的分子分型已經(jīng)近乎完善[4]。胰腺癌最主要的四個驅(qū)動基因突變：KRAS，TP53，SMAD4和CDKN2A突變占胰腺癌病人的絕大多數(shù)。抑癌基因CDKN2A，TP53和SMAD4大多是通過基因突變而失活，CDKN2A也可以通過純合缺失或DNA甲基化沉默。而KRAS主要通過錯義突變(主要包括G12、G13和Q61)持續(xù)激活下游的RAS信號通路。長期以來，KRAS一直被認(rèn)為是不可成藥靶點，但針對KRAS G12C突變的小分子抑制劑Sotorasib和Adagrasib都在臨床研究中表現(xiàn)出上佳的療效[5-6]。Ⅰ/Ⅱ期CodeBreak100臨床研究顯示，Sotorasib在針對KRAS G12C突變的38例晚期胰腺癌(二線及以上)顯示出客觀緩解率(ORR)達21.1%(8/38)，疾病控制率(DCR)達84.2%(32/38)。對于二線以上的病人缺乏治療手段，研究取得的中位無進展生存期(mPFS) 4個月，中位總生存期(OS) 6.9個月的結(jié)果顯得非常珍貴。同樣是Ⅰ/Ⅱ期多隊列的KRYSTAL-1研究，在10例可評估的胰腺癌病人中，客觀緩解率為50%(均為PR)，包括1例未確認(rèn)的部分緩解(PR)， mPFS為6.6個月。盡管結(jié)果令人鼓舞，但面對不可避免的耐藥，進一步探索如何避免早期耐藥發(fā)生和探索聯(lián)合用藥(如免疫)預(yù)防耐藥的研究是當(dāng)下我們需要齊頭并進著重發(fā)力的領(lǐng)域。遺憾的是，KRAS G12C突變在胰腺癌中發(fā)生率較低，僅約1%～2%，但以此為開端，由以上4個基因覆蓋的一大部分亞組中的病人再次擁有了一個潛在治療機會。

相對于這4個驅(qū)動基因，不同規(guī)模大小的測序還揭曉了一批具有潛在意義的基因組變異靶標(biāo)(大部分突變基因頻率<10%)[7-10]。不同的研究往往通過將這些突變特征匯入不同的分子機制與生物學(xué)通路中，進而與腫瘤的臨床生物學(xué)特性與行為相匹配。這些分子分型有助于我們理解不同胰腺癌的生物學(xué)特性，但因其較低的突變頻率，這些治療靶點的臨床研究入組的病人數(shù)量有限，即便這樣，如NTRK基因融合和NRG1基因融合等治療靶點依然為我們提供了令人歡欣鼓舞的治療效果。我們有理由相信，覆蓋更大病人范圍的治療靶點或聯(lián)合用藥策略能夠在未來改變胰腺癌精準(zhǔn)治療的格局。

2.基于染色體不穩(wěn)定性分析的分子分型：除了描繪基因突變圖譜外，研究者依據(jù)PDAC的染色體穩(wěn)定性，通過染色體重排發(fā)生的不同程度的基因斷裂，基因擴增(拷貝數(shù)改變)或融合，將其亞分類為穩(wěn)定型、局部重排型、分散型和不穩(wěn)定型等4個亞型[10]。其中，不穩(wěn)定型與DNA損傷反應(yīng)(DDR)途徑的缺陷相關(guān)，此類型顯示出大量的BRCA突變。總體而言，參與DDR通路的基因突變在胰腺癌中約有9%～15%的發(fā)生率，其中ATM和BRCA2分別約5%和3%。這一大類胰腺癌病人在早前的治療中顯示出鉑類藥物的敏感性，在Know your tumor項目中對納入的820例病人進行了基因檢測，在接受含鉑方案治療的病人中，DDR突變可以作為含鉑治療OS較好的預(yù)后因子，一線使用含鉑方案治療的DDR突變胰腺癌病人(53例)較非突變病人(268例)的生存期存在顯著差異(13.7個月和 8.1個月)[11]。本團隊回顧性分析了中國胰腺癌病人的DDR基因突變特征，共納入了1 080例病人，結(jié)果顯示，有28.1%(303例)的病人攜帶169個DDR體細胞基因突變，ATM(43例，4.0%)、SMARCA4(36例，3.3%)和BRCA2(29例，2.7%)是最常見的體細胞突變基因，SMARCA4、BRCA2、MSH3和MSH4的突變頻率較西方人群高，而FANCA、WRN、BRCA2和BARD1的頻率較西方人群低，這些中國特征為奧拉帕利和含鉑方案在胰腺癌中精準(zhǔn)化的實踐提供了重要依據(jù)。

3.基于轉(zhuǎn)錄組測序分析的分子分型：轉(zhuǎn)錄組分析相比基因組測序更能反映腫瘤的生物學(xué)特性，研究者利用轉(zhuǎn)錄組變化和免疫組化等蛋白分析方法，結(jié)合腫瘤分期，病人生存和治療反應(yīng)信息，提出分子分型往往能更多地反映腫瘤特性和指導(dǎo)臨床治療。Collisson等[4,12]的研究將胰腺癌分為了經(jīng)典型、類間質(zhì)型和外分泌型3個亞型，并預(yù)測了類間質(zhì)型較差的生存預(yù)期和對吉西他濱較高的敏感性。Moffitt等[13]則根據(jù)上皮和間質(zhì)的不同特性組合將胰腺癌分為了4個亞組，各個亞組明顯區(qū)分了生存與治療效果。特別的是，他們針對間質(zhì)區(qū)分出了激活型和普通型，反映不同炎性浸潤和纖維化情況下的胰腺癌的治療效果差異。Bailey等[9]通過266例未經(jīng)治療的人胰腺導(dǎo)管腺癌組織的轉(zhuǎn)錄組測序分析定義了鱗狀型，免疫原型，異常分化外分泌型(aberrantly differentiated exocrine，ADEX)型和胰腺先祖細胞型，在顯示了預(yù)后相關(guān)性的基礎(chǔ)上，與Collisson等的3個亞型相互照應(yīng)(鱗狀型對應(yīng)類間質(zhì)型，ADEX對應(yīng)外分泌型，免疫原型和胰腺先祖細胞型作為經(jīng)典型的細分)?？偟膩碚f，胰腺導(dǎo)管腺癌的分子分型，在多項基因組加轉(zhuǎn)錄組測序分析的工作中展現(xiàn)了相當(dāng)高度的一致性，其反應(yīng)了相當(dāng)一部分的臨床預(yù)后信息，但其提供的治療決策依然十分有限。

目前，胰腺癌的分子分型已經(jīng)近乎完善。值得注意的是，目前的大多數(shù)研究都集中在未接受治療的、未發(fā)生轉(zhuǎn)移的胰腺癌特征分析。以往的研究表明，轉(zhuǎn)移性癌癥在生物學(xué)行為上可以與局限原發(fā)灶的腫瘤產(chǎn)生巨大的差異，尤其表現(xiàn)在免疫特征和轉(zhuǎn)錄特點上，此類研究的缺乏可能是目前在胰腺癌分子分型中我們最需要關(guān)注的問題。

二、胰腺癌精準(zhǔn)治療研究的進展與展望

1.不同驅(qū)動基因的人群篩選：前文所述的Sotorasib和Adagrasib在KRAS G12C突變胰腺癌的亮眼表現(xiàn)但不足以改變胰腺癌KRAS靶點治療的困難局面，對于KRAS野生型的胰腺癌病人，NOTABLE研究的尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱較安慰劑聯(lián)合吉西他濱組延長了局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人的總生存期(10.9個月和 8.5個月)。我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在中國人群中約有17% KRAS野生型，較西方人群更高(約10%)，這部分病人可能從針對其他驅(qū)動基因或治療靶點的聯(lián)合用藥方案中獲益，這類針對不同驅(qū)動基因篩選潛在獲益人群的治療策略再次強調(diào)了腫瘤精準(zhǔn)診治時代中研究者精細化、個性化的探索目標(biāo)。

2.其他罕見突變的成功嘗試：STARTRK-2研究中3例攜帶NTRK融合的胰腺癌病人在接受Entrectinib治療后均獲得了疾病控制，其中2例達到了部分緩解[14]；NAVIGATE研究中的Larotrectinib同樣在1例病人中取得了部分緩解[15]。這類病人占胰腺癌人群約1%。

Zenocutuzumab治療NRG1融合的晚期胰腺癌和其他實體瘤的療效和安全性的Ⅰ/Ⅱ期單臂臨床研究(NCT02912949)顯示[16]，研究納入的12例NRG1融合陽性胰腺癌病人均至少在一線或以上失敗后接受Zenocutuzumab單藥治療，結(jié)果顯示，其中包含6例SD和5例PR，研究的ORR和DCR分別達到了42%和92%，中位反應(yīng)持續(xù)時間超過5個月。這類病人占胰腺癌人群也僅約0.5%～1%。

3.靶向胰腺癌間質(zhì)：由于胰腺癌的間質(zhì)異常豐富且直接或間接介導(dǎo)了胰腺癌免疫抑制微環(huán)境，因此，眾多研究反復(fù)嘗試了針對包括細胞外基質(zhì)(ECM)、血管和腫瘤相關(guān)成纖維細胞(CAF)的多種治療策略[17]。

有研究表明，胰腺癌細胞外基質(zhì)參與了胰腺癌化療藥物遞送障礙。透明質(zhì)酸是構(gòu)成細胞外基質(zhì)的主要成分之一，由聚乙二醇包裹的透明質(zhì)酸酶(聚乙二醇化重組人透明質(zhì)酸酶20(PEGPH20))在Ⅲ期隨機對照多中心研究(HALO-109-301研究)中未能達到改善總生存期的主要研究終點[18]。因此目前靶向ECM依然缺乏臨床研究的證據(jù)，但不少臨床前研究探索的靶如Rho相關(guān)蛋白激酶ROCK1/2、黏著斑激酶FAK等仍然具有相當(dāng)?shù)那熬?，值得關(guān)注。

盡管胰腺癌具有乏血供的特征，但不同病人的微血管密度差異巨大，且往往與病人的生存呈負相關(guān)。因此針對胰腺癌血管正?；闹委焽L試從未停止過。從貝伐珠單抗、阿帕西普、阿昔替尼到來那度胺等藥物的血管正?；瘒L試的臨床研究在胰腺癌中都碰壁而回，目前除了VEGF受體靶點，其他待開發(fā)的靶點也在臨床前研究中顯示出抗腫瘤的效果。如SEMA3A和核仁素的小分子抑制劑，前者通過靶向SEMA3A提高VEFGR受體阻斷的抗血管生成作用[19]，后者可以提高血管細胞外周細胞生成，增加腫瘤血液灌注，進而改變腫瘤缺氧環(huán)境并有效重構(gòu)腫瘤微環(huán)境使其血管正?；痆20]。這些分子靶標(biāo)代表了使胰腺癌腫瘤血管正常化的潛在的臨床策略。

除了提高藥物遞呈效率、減弱腫瘤缺氧環(huán)境，通過腫瘤血管正?；瘉硖岣呙庖咧委熜Ч谝认侔┑拿庖呗?lián)合靶向治療策略中也具備轉(zhuǎn)化可能。胰腺癌缺氧環(huán)境下通過細胞調(diào)節(jié)因子介導(dǎo)了M1型巨噬細胞極化從而促進免疫抑制表型，血管正?；膰L試可能使免疫治療獲益提高。

胰腺癌微環(huán)境中的CAF具有高度異質(zhì)性，此前通過三維體外共培養(yǎng)體系鑒定CAF并分型為肌成纖維細胞表型CAF(myCAF)和免疫表型 CAF(iCAF)，并通過單細胞測序驗證，兩者在胰腺癌中的起源機制不盡相同，并分別通過不同的通路和機制(IL-1和TGF-β)影響胰腺癌的生長、侵襲與耐藥。另一項Tuveson等[21-23]的單細胞測序研究提出了另一個抗原呈遞型CAF(apCAF)，其過表達組織相容性復(fù)合體MHCII類家族的成員。研究者所在團隊通過對致密和松散的胰腺癌組織進行單細胞測序，在松散型PDAC中發(fā)現(xiàn)了一種具有高度激活代謝表型(meCAF)的新型CAF亞型[24]。meCAFs具有高度活躍的糖酵解表型，微環(huán)境中其相應(yīng)的癌細胞以氧化磷酸化而非糖酵解作為主要代謝模式，這一型meCAFs所在的腫瘤組織中的免疫細胞比例和活性遠高于其他組織，且病人的轉(zhuǎn)移風(fēng)險更高，預(yù)后不佳。這為臨床選擇潛在免疫治療獲益的人群和指導(dǎo)病人預(yù)后提供了新的視野和觀點。

4.提高免疫治療效果的嘗試：胰腺癌對免疫檢查點阻斷(ICB) 的耐藥性在相較于其他瘤種尤為突出。胰腺癌表現(xiàn)出典型的“冷”腫瘤微環(huán)境特點，其特征髓系細胞浸潤多缺乏 CD8+T細胞。同時微環(huán)境中諸多復(fù)雜因素抑制了T細胞的效應(yīng)和加速耗竭，導(dǎo)致腫瘤對免疫治療快速繼發(fā)耐藥。為了提高免疫治療效果，眾多研究者采取了諸多包括：(1)增強T細胞應(yīng)答和功能；(2)靶向微環(huán)境中免疫抑制因素；(3)提高抗原特異性和抗原遞呈效率等在內(nèi)的嘗試[25-26]。

CD40是腫瘤壞死因子受體超家族的成員，是免疫治療的新候選藥物靶點。CD40與其配體CD154(在血小板和成熟的、活化的CD4+T細胞上表達)。兩者結(jié)合可介導(dǎo)抗原呈遞細胞(包括樹突細胞、B細胞和單核細胞)的激活[27]。 在小鼠胰腺癌模型中，激動性CD40單克隆抗體APX005M(sotigalimab)與吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇的組合可促進T細胞依賴性的腫瘤消退并改善生存獲益，而加入抗PD-1抑制劑進一步增強了這種獲益[28]。從機制上講，通過化療誘導(dǎo)的腫瘤抗原釋放，同時促進抗原呈遞細胞激活，可使提高胰腺癌對免疫治療的敏感性。目前CD40激動劑sotigalimab正在開展多中心Ⅰb期臨床研究以評價其治療胰腺癌的安全性。

Bockorny等[29]開展了一項單臂Ⅱa期研究(COMBAT研究，NCT02826486)，評估了CXCR4抑制劑BL-8040聯(lián)合PD-1抑制劑作為二線或三線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的安全性和療效。旨在通過拮抗CXCR4提高T細胞浸潤從而與抗PD-1治療發(fā)揮協(xié)同作用，同時接受化療、帕博利珠單抗和BL-8040的病人的ORR和DCR以及緩解持續(xù)時間(DoR)分別達到了32%、77%和7.8個月。這一證據(jù)將重編程腫瘤免疫抑制微環(huán)境的理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐，為靶向趨化因子/趨化因子受體進而提高胰腺癌免疫治療效果的策略提供了進一步的證據(jù)。

在近幾年的嘗試中，胰腺癌單藥靶向和免疫治療的效果已有定論，因此，大量的研究將目光聚焦在如何通過聯(lián)合治療策略，或是提高T細胞浸潤，或是采用免疫雙靶抑制，或是增強抗原暴露或遞呈效率等以提高胰腺癌免疫治療效果。

總體而言，腫瘤精準(zhǔn)診治時代，胰腺癌領(lǐng)域研究起步晚、發(fā)展慢，當(dāng)前突破的幾個罕見突變多是籃式研究在胰腺癌中的“意外之喜”；針對胰腺癌分子特征和人群篩選的“攻堅戰(zhàn)”依然刻不容緩。