溫婷婷，許瑞榮

（廣東省第二人民醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510317）

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制與血液中的氨水平上升有關(guān)，因此臨床上治療該病的關(guān)鍵在于降低血氨水平。乳果糖可將大量毒性氨從血 - 腦屏障濾出，從而降低血氨水平，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性損害得到一定程度的緩解，但單獨(dú)采用該藥物治療在改善患者肝功能方面的效果仍有待提升[1]。門冬氨酸鳥氨酸可通過影響患者肝臟細(xì)胞代謝功能，使肝臟內(nèi)解毒酶活性與機(jī)體內(nèi)活性自由基被激活，從而起到降低血氨水平的作用[2]。循證干預(yù)首先確定患者循證主題，明確護(hù)理方案與措施，并根據(jù)患者病情的變化狀況進(jìn)行有效干預(yù)，消除肝性腦病患者的危險(xiǎn)或者潛在因素，從而有助于改善患者病情[3]?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)探討了肝性腦病患者應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預(yù)治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年10月至2021年10月于廣東省第二人民醫(yī)院進(jìn)行診治的86例肝性腦病患者分為對(duì)照組（43例，給予乳果糖治療）和觀察組（43例，給予乳果糖與門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療）。對(duì)照組中男、女患者分別為26、17例；年齡35~79歲，平均（52.68±5.47）歲；病程1~13年，平均（6.89±1.32）年。觀察組中男、女患者分別為24、19例；年齡35~80歲，平均（52.51±5.43）歲；病程1~14年，平均（7.06±1.26）年。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見（2013年）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭部CT、MRI檢查或腦電圖檢查確診者；血氨濃度升高者；視覺誘發(fā)電位異常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并心、肝、腎等臟器功能不全者；患有癲癇、老年癡呆等腦部疾病或急性腦血管疾病者等。本研究經(jīng)廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法給予所有患者心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧、控制患者的胃酸分泌、糾正水與電解質(zhì)紊亂等，并進(jìn)行保肝、抗感染等對(duì)癥治療。給予對(duì)照組患者乳果糖口服溶液（云南通用善美制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020078，規(guī)格：10 mL∶50 g）治療，口服，10 mL/次，3次/d。觀察組患者采用乳果糖口服溶液與注射用門冬氨酸鳥氨酸（武漢啟瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060632，規(guī)格：2.5 g/劑）靜脈滴注治療，將10 g門冬氨酸鳥氨酸溶入250 mL 5%葡萄糖溶液中，1次/d。兩組患者治療周期均為14 d。待患者神志清醒后停藥。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者均實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，包括：①誘因護(hù)理干預(yù)。消化道出血或大量使用催眠藥是引發(fā)患者肝性昏迷的主要原因，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)以上誘因提前做好相關(guān)準(zhǔn)備，減少腸道氨的吸入，同時(shí)確?；颊吣c道暢通。②感染護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員要需做好患者的衛(wèi)生護(hù)理，保持手、臉部的清潔，且做好陰部清潔干預(yù)；此外，注意叮囑患者每日用溫水洗浴，保持皮膚干燥，若口唇干裂，可外用石蠟油。③認(rèn)知護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員需對(duì)患者的認(rèn)知理解力、行為情況等進(jìn)行評(píng)估，密切監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生撲翼樣震顫、陣攣等，發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)通知醫(yī)師，另需對(duì)家屬進(jìn)行病情知識(shí)宣教，以輔助患者的護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)①參照《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見（2013年）》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中患者意識(shí)障礙、行為失常等癥狀完全消失，血氨恢復(fù)正常水平（20~60 μmol/L），10 d內(nèi)無肝昏迷發(fā)作為顯效；治療后上述癥狀基本消失，血氨水平呈下降趨勢(shì)，10 d內(nèi)偶有肝昏迷發(fā)作為有效；治療后患者上述癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，血氨水平未下降或升高為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率。②分別于治療前后進(jìn)行血樣采集（2 mL），離心（3 000 r/min，10 min）后分離血清，采用速率法檢測(cè)血淀粉酶（AMY）水平；治療前后收集兩組患者隨機(jī)尿液，采用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)患者尿AMY水平。③比較兩組患者總睡眠時(shí)間、總覺醒時(shí)間、微覺醒次數(shù)。④血樣采集、血清制備方法同②，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBiL）]水平。⑤血樣采集、血清制備方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清β- 內(nèi)啡肽水平，采用離子交換法檢測(cè)血氨水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，臨床療效以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；血、尿AMY水平，總睡眠時(shí)間，總覺醒時(shí)間，微覺醒次數(shù)，肝功能指標(biāo)，神經(jīng)毒性物質(zhì)水平等均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率（95.35%）與對(duì)照組比（81.40%）顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血、尿AMY水平比較治療后兩組患者血AMY、尿AMY水平與治療前比均顯著降低，且觀察組血AMY與對(duì)照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血、尿AMY水平比較( ±s ，×103U/L)

表2 兩組患者血、尿AMY水平比較( ±s ，×103U/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。AMY：淀粉酶。

組別 例數(shù) 血AMY 尿AMY治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 6.12±0.63 2.33±0.31* 5.11±0.36 2.26±0.38*觀察組 43 6.09±0.59 1.54±0.25* 5.13±0.41 2.17±0.33*t值 0.228 13.008 0.240 1.173 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者總睡眠時(shí)間、總覺醒時(shí)間、微覺醒次數(shù)比較對(duì)照組患者的總睡眠時(shí)間、總覺醒時(shí)間、微覺醒次數(shù)分別為（8.48±1.31） h、（56.11±7.48） min、（27.37±4.15）次；觀察組患者分別為（7.31±1.25） h、（37.96±6.33） min、（20.13±3.95）次，經(jīng)比較，觀察組患者總睡眠時(shí)間、總覺醒時(shí)間相較于對(duì)照組均顯著縮短，微覺醒次數(shù)相較于對(duì)照組顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 4.237、12.146、8.286，均P＜0.05）。

2.4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較治療后兩組患者肝功能指標(biāo)與治療前比均顯著下降，且觀察組與對(duì)照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶；TBiL：總膽紅素。

組別 例數(shù) ALT(U/L) TBiL(μmol/L) AST(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 122.98±25.69 96.94±21.48* 99.68±12.54 80.59±17.58* 144.81±22.68 104.96±25.47*觀察組 43 123.12±25.84 77.06±20.55* 99.73±12.65 60.74±14.29* 143.96±23.57 76.52±25.06*t值 0.025 4.385 0.018 5.745 0.170 5.219 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者神經(jīng)毒性物質(zhì)水平比較治療后兩組患者血清β- 內(nèi)啡肽、血氨水平與治療前比均顯著下降，且觀察組與對(duì)照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)毒性物質(zhì)水平比較( ±s)

表4 兩組患者神經(jīng)毒性物質(zhì)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) β- 內(nèi)啡肽(pg/mL) 血氨(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 130.62±21.51108.11±13.59*68.11±22.4649.89±21.28*觀察組 43 130.77±21.19 94.85±11.54*67.49±22.5540.51±18.47*t值 0.033 4.877 0.128 2.183 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前臨床上被大眾認(rèn)可的關(guān)于肝性腦病的發(fā)病機(jī)制為氨中毒，表明肝硬化后期患者肝功能嚴(yán)重受損，氨參與到肝臟代謝中，從而致使大量的氨進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，血液中的氨水平顯著升高，而血氨進(jìn)入腦組織后，可使患者出現(xiàn)精神、行為、智力等方面的障礙。乳果糖可以抑制腸道細(xì)菌增殖，減少毒素在體內(nèi)的蓄積，而避免血氨的升高，但單獨(dú)采用該藥物治療對(duì)患者肝功能的改善作用效果一般[5]。

門冬氨酸鳥氨酸可直接參與肝細(xì)胞的代謝，并能激活肝臟解毒功能中的鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶和氨基甲酰 - 磷酸鹽合成酶，可有效清除自由基，使血氨濃度下降，有助于肝細(xì)胞自身的修復(fù)和再生，從而促進(jìn)肝功能的改善[6]。循證干預(yù)的步驟是先確定循證主題，之后根據(jù)數(shù)據(jù)制定干預(yù)計(jì)劃，再針對(duì)患者的病情狀況實(shí)施對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，包括誘因、感染、認(rèn)知護(hù)理干預(yù)3個(gè)層面，有利于促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康[7]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果中，觀察組患者臨床總有效率與對(duì)照組比顯著上升，觀察組患者總睡眠時(shí)間、總覺醒時(shí)間相較于對(duì)照組均顯著縮短，微覺醒次數(shù)顯著減少，表明門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預(yù)可有效糾正肝性腦病患者的睡眠結(jié)構(gòu)，且療效顯著。

ALT、AST、TBiL是常見的肝功能指標(biāo)，當(dāng)其水平越高，提示肝功能受損越嚴(yán)重。門冬氨酸鳥氨酸可參與肝細(xì)胞中的鳥氨酸循環(huán)，從而間接參與了谷氨酸與核酸的合成，提供能量代謝中間產(chǎn)物，加速患者肝臟自我修復(fù)及再生，有助于肝細(xì)胞能量的合成，最終起到改善患者肝功能指標(biāo)的作用[8]。循證干預(yù)中誘因護(hù)理干預(yù)可確?；颊吣c道暢通；感染護(hù)理干預(yù)可有效降低感染的發(fā)生；而認(rèn)知護(hù)理干預(yù)可提升患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理的依從度，從而有助于促進(jìn)患者恢復(fù)[9]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果中，治療后觀察組患者肝功能指標(biāo)與對(duì)照組比顯著下降，提示肝性腦病患者應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預(yù)治療，可有效改善肝功能。肝性腦病患者β- 內(nèi)啡肽水平顯著升高，其可使三磷酸腺苷（ATP）的代謝過程受到影響，從而使中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)通路發(fā)生障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神行為異常；AMY分子量較小，較易通過腎小球從尿中排出，且胰腺炎癥可增加AMY的釋放，因此血、尿AMY水平的高低可直接反映胰腺組織受損程度[10]。本研究中，治療后觀察組患者血AMY、血清β- 內(nèi)啡肽、血氨水平與對(duì)照組比顯著降低，提示冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預(yù)治療肝性腦病患者，可通過降低神經(jīng)毒性物質(zhì)水平，改善胰腺功能。其原因在于，門冬氨酸鳥氨酸屬于鳥氨酸和L- 門冬氨酸的復(fù)合物，其中L- 門冬氨酸可促進(jìn)谷氨酸和谷氨酰胺的合成，使血氨濃度下降，鳥氨酸氨酸為酶的催化劑，可發(fā)揮對(duì)血氨的解毒作用，且對(duì)β- 內(nèi)啡肽有較好的抑制作用[11-12]。循證干預(yù)針對(duì)患者可能存在的健康問題為出發(fā)點(diǎn)，針對(duì)性較強(qiáng)，注重對(duì)肝性腦病誘發(fā)因素進(jìn)行干預(yù)，限制患者攝入大量蛋白質(zhì)，可減少消化道出血的發(fā)生，從而使血氨、β- 內(nèi)啡肽水平下降[13]。

綜上，將門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預(yù)應(yīng)用于肝性腦病患者的治療中，有助于肝功能指標(biāo)與胰腺功能的改善，降低機(jī)體內(nèi)神經(jīng)毒性物質(zhì)水平，糾正患者的睡眠結(jié)構(gòu)，療效顯著，臨床應(yīng)用前景廣闊。