鄭云貴，陳 哲，盧曉聞，袁 軍

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 汕頭 515041）

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）是臨床常見的急危重癥之一。臨床上一般采用Hunt-Hess分級(jí)法對(duì)aSAH患者的臨床癥狀輕重進(jìn)行評(píng)級(jí)，總共分Ⅰ ~ Ⅴ 5個(gè)等級(jí)。Ⅳ ~ Ⅴ級(jí)患者，即有中度至重度的偏側(cè)不全麻痹、去腦強(qiáng)直、深昏迷、瀕死狀態(tài)等一系列表現(xiàn)，臨床把這類患者歸為高分級(jí)aSAH[1]。對(duì)于低分級(jí)aSAH的患者，入院后主要問題是防止再出血和腦血管痙攣，通過手術(shù)治療閉塞動(dòng)脈瘤是改善其預(yù)后的有效途徑；高分級(jí)aSAH患者由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷和腦血管痙攣，通常持續(xù)性昏迷，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致代謝紊亂、免疫功能下降等情況，加重病情，且入院時(shí)的Hunt-Hess的分級(jí)越高，治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也越高，可能對(duì)預(yù)后造成不良影響。既往臨床傾向于先采用保守治療的方式治療高分級(jí)aSAH患者，待患者病情好轉(zhuǎn)后再選擇性進(jìn)行外科干預(yù)。但隨著重癥監(jiān)護(hù)、外科技術(shù)、復(fù)蘇技術(shù)等，特別是介入技術(shù)的發(fā)展，使得許多aSAH患者在介入手術(shù)后可能獲得良好的預(yù)后，但目前對(duì)于高分級(jí)aSAH的處理方式和時(shí)機(jī)以及預(yù)后因素等仍存在不同結(jié)論。賈玲等[2]研究表明，年齡、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤直徑、數(shù)目、顱內(nèi)血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)與高分級(jí)aSAH患者預(yù)后相關(guān)。賀喜武等[3]研究表明，CT Fisher分級(jí)高、Hunt-Hess分級(jí)高、晚期進(jìn)行手術(shù)等因素是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介人栓塞術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。ZHAO等[4]對(duì)介入治療高分級(jí)aSAH的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，老年人、世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）Ⅴ級(jí)及以上的改良CT Fisher分級(jí)，寬頸動(dòng)脈瘤以及術(shù)后肺部感染是介入治療高分級(jí)aSAH預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此有關(guān)高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血介入治療的預(yù)后因素還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。基于此，本研究旨在探討影響高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者血管內(nèi)介入手術(shù)治療后預(yù)后的相關(guān)因素，為此類患者的臨床診治提供相關(guān)依據(jù)，以改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2017年8月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的高分級(jí)aSAH且行血管內(nèi)介入手術(shù)治療的144例患者的臨床資料，根據(jù)其預(yù)后情況分為預(yù)后良好組[改良Rankin評(píng)分量表（MRS）[5]評(píng)分0~2分，71例]和預(yù)后不良組（MRS評(píng)分3~6分，73例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）的治療指南解讀（上）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；所有患者均行數(shù)字減影血管造影（DSA）和（或） CT血管造影（CTA）檢查，Hunt-Hess分級(jí)[7]Ⅳ ~ Ⅴ級(jí)，確診為高分級(jí)aSAH者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腦血管病者；已行相關(guān)病因治療，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)者；合并其他全身嚴(yán)重疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察變量的選取選取年齡（50歲以下、50~60歲，60歲以上）、性別、是否合并顱內(nèi)血腫、CT Fisher分級(jí)[7]（2級(jí)：發(fā)現(xiàn)彌散性出血，尚未形成血塊；3級(jí)：較厚積血，垂直面上厚度＞1 mm或水平面上長(zhǎng)×寬＞5 mm×3 mm；4級(jí)：腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)積血，但基底池內(nèi)無或有少量彌散性出血）、是否吸煙、是否有高血壓、是否有糖尿病、是否合并肺部感染、是否合并腦積水、是否合并腦梗死、是否合并癲癇、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大?。ㄎ⑿?dòng)脈瘤：＜5 mm；中型動(dòng)脈瘤：5~15 mm；大型動(dòng)脈瘤15~25 mm；巨大型動(dòng)脈瘤： ≥ 25 mm）、手術(shù)時(shí)機(jī)（出血24 h之內(nèi)、出血24~72 h、出血3~10 d、出血10 d以上）、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤部位（前循環(huán)、后循環(huán)）等14個(gè)研究變量。

1.2.2 治療方法均給予兩組患者血管內(nèi)介入治療，術(shù)前禁飲、禁食6 h，雙腹股溝備皮，術(shù)前插入導(dǎo)尿管導(dǎo)尿?；颊呷⊙雠P位，調(diào)整頭位在適當(dāng)位置，固定上肢，雙腿稍分開并外展，接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針、動(dòng)脈鞘、泥鰍導(dǎo)絲、豬尾管用肝素鹽水沖洗，J形導(dǎo)絲用肝素鹽水浸透。實(shí)施麻醉（氣管內(nèi)插管麻醉），一般選擇股動(dòng)脈波動(dòng)比較明顯的一側(cè)進(jìn)行穿刺，插入導(dǎo)絲，置入動(dòng)脈鞘，撤出導(dǎo)絲，注射器回抽良好時(shí)注入肝素鹽水。在心血管成像系統(tǒng)（美國(guó)通用電氣公司，型號(hào)：Innova 3 100）顯示下將造影管經(jīng)腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈系統(tǒng)分別造影（可由右側(cè)向左側(cè)依次造影，也可先做已知病變血管），尋找載瘤動(dòng)脈。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、瘤頸、形態(tài)、位置、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，制定具體栓塞方案。將微導(dǎo)管頭端在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下小心送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，通過微導(dǎo)管置入彈簧圈，當(dāng)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的彈簧圈穩(wěn)定時(shí)，解脫彈簧圈。然后以相同方式置入下一枚彈簧圈，直到把瘤腔塞滿。根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況，必要時(shí)行支架置入或球囊輔助栓塞。術(shù)后中和肝素10 min后拔動(dòng)脈鞘，壓迫股動(dòng)脈15 min，無出血后加壓包扎，穿刺點(diǎn)用2 kg沙袋壓迫5~6 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，30 min/次。

1.2.3 預(yù)后評(píng)定術(shù)后對(duì)患者至少隨訪半年，隨訪方式采用電話、神經(jīng)外科門診隨訪，參照MRS進(jìn)行預(yù)后評(píng)分，0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但功能無明顯障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)；2分：輕度殘疾，病前能從事的活動(dòng)現(xiàn)在不能完成，但能照顧自己的事務(wù)而不需要幫助；3分：中度殘疾，需要尋求他人的一些幫助，但無需他人幫助即能獨(dú)立行走；4分：重度殘疾，不能獨(dú)立行走，自身需要尋求他人幫助；5分：嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，需要他人的持續(xù)關(guān)注和護(hù)理；6分：死亡，將0~2分歸為預(yù)后良好，3~6分歸為預(yù)后不良[4]。

1.3 觀察指標(biāo)①計(jì)算高分級(jí)aSAH血管內(nèi)介入治療后預(yù)后不良的發(fā)生率。②對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行單因素分析。③將高aSAH患者預(yù)后不良作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，通過Logistic回歸分析模型篩選出影響高分級(jí)aSAH患者血管內(nèi)介入治療后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料均以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后情況統(tǒng)計(jì)根據(jù)MRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本研究入組的144例患者中，1分34例，2分37例，3分17例，4分23例，5分25例，6分8例；結(jié)果顯示：預(yù)后良好71例，預(yù)后良好率為49.31%（71/144），預(yù)后不良73例，預(yù)后不良率為50.69%（73/144）。

2.2 影響高分級(jí)aSAH患者血管內(nèi)介入治療后預(yù)后不良的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組合并顱內(nèi)血腫、合并肺部感染、合并腦梗死的患者占比顯著高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者年齡、性別、CT Fisher分級(jí)、吸煙史、有高血壓、有糖尿病、合并腦積水、合并癲癇以及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小、手術(shù)時(shí)機(jī)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤部位等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響高分級(jí)aSAH患者血管內(nèi)介入治療后預(yù)后不良的單因素分析[ 例(%)]

續(xù)表1

2.3 影響高分級(jí)aSAH患者血管內(nèi)介入治療后預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析模型結(jié)果顯示，合并顱內(nèi)血腫、合并腦梗死是影響高分級(jí)aSAH患者血管內(nèi)介入預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.354、2.273，均P＜0.05），見表2。

表2 影響高分級(jí)aSAH患者血管內(nèi)介入治療后預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

aSAH是一種急性腦血管疾病，該病能夠嚴(yán)重?fù)p害患者身體多個(gè)器官和中樞性神經(jīng)系統(tǒng)，高分級(jí)aSAH除了對(duì)顱內(nèi)腦組織造成原發(fā)性損傷外，還有腦血管的痙攣、繼發(fā)性腦腫脹、動(dòng)脈瘤24 h內(nèi)再破裂出血等造成的繼發(fā)性損害；此外患者需要長(zhǎng)期臥床，中后期并發(fā)癥加重病情的進(jìn)展，使高分級(jí)aSAH患者致殘、死亡率居高不下，較低級(jí)別aSAH患者預(yù)后更差[8]。本研究結(jié)果顯示，高級(jí)別aSAH血管內(nèi)介入治療后預(yù)后不良率為50.69%（73/144），表明高級(jí)別aSAH經(jīng)過血管內(nèi)介入治療后不良風(fēng)險(xiǎn)仍較高。因此，明確高分級(jí)aSAH患者血管內(nèi)介入治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素十分關(guān)鍵。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為合并顱內(nèi)血腫、合并腦梗死。分析其原因?yàn)椋琀unt-Hess分級(jí)Ⅳ ~ Ⅴ級(jí)的患者往往在入院時(shí)合并有顱內(nèi)血腫，其除了表現(xiàn)出蛛網(wǎng)膜下腔出血本身的臨床癥狀外，還包括腦池血腫、腦室內(nèi)出血、腦葉血腫等產(chǎn)生的直接占位效應(yīng)及繼發(fā)性周圍腦水腫；動(dòng)脈瘤破裂出血后，腦室內(nèi)血凝塊中的血紅蛋白將釋放大量血紅素、鐵離子及促炎癥細(xì)胞因子，從而誘導(dǎo)大量自由基參與形成腦水腫；此外血腫內(nèi)釋放5- 羥色胺，損傷的血管內(nèi)皮釋放的大量?jī)?nèi)皮素也會(huì)加重腦水腫和血管痙攣，引發(fā)顱內(nèi)壓增高，繼而加深患者意識(shí)障礙，促使腦疝形成，增加了患者致殘、致死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。對(duì)此類患者，在臨床診療前應(yīng)對(duì)病情做全面分析，通過腦室外引流術(shù)、血腫清除等減壓術(shù)來控制顱內(nèi)高壓，從而改善患者預(yù)后。

腦梗死可發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂前期，既腦損傷期，腦組織發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使血腦屏障損害、全腦組織缺血、缺氧性壞死，并損傷神經(jīng)功能，最終導(dǎo)致腦梗死；aSAH患者亦可因病情進(jìn)展導(dǎo)致腦血管痙攣，引發(fā)腦梗死，腦動(dòng)脈瘤管壁破裂，血液和紅細(xì)胞降解產(chǎn)物流入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦血管痙攣，從而導(dǎo)致腦血流下降，加重腦組織缺血、缺氧，促進(jìn)腦梗死形成[11]。Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ ~ Ⅴ級(jí)的患者大多數(shù)病情危重，昏迷，其神經(jīng)功能缺損程度因合并腦梗死而加重，且合并肺部感染、褥瘡、下肢靜脈血栓形成等合并癥概率進(jìn)一步增高，增加患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，對(duì)于高級(jí)別aSAH患者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用升壓、擴(kuò)容、使用鈣通道阻滯劑、多巴胺、甲腎上腺素等藥物有效地?cái)U(kuò)張腦血管，提高患者腦血流量，解除腦血管痙攣，改善患者預(yù)后。

出血性腦卒中患者病情兇險(xiǎn)，中樞神經(jīng)嚴(yán)重缺損，使得神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能減弱，更易引發(fā)因神經(jīng)性肺水腫而導(dǎo)致的肺部感染。蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于出血性卒中的一類疾病，患者往往因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生墜積性肺炎，而伴有嘔吐、意識(shí)障礙等患者容易因誤吸而發(fā)生吸入性肺炎，從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，醫(yī)療成本更高。肺部感染容易加重卒中患者腦缺血、缺氧，導(dǎo)致腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞死亡，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能缺損[13]。有研究表示，合并肺部感染是影響高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[14]。但本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并肺部感染并不是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮本研究入組高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者例數(shù)相對(duì)較少，可能因樣本量偏少而造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果有偏差，在以后研究可以增加樣本量進(jìn)一步研究介入治療高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者與肺部感染的關(guān)系。

手術(shù)時(shí)機(jī)是高分級(jí)aSAH患者治療的主要爭(zhēng)論點(diǎn)，既往研究認(rèn)為，高分級(jí)aSAH急性期患者顱內(nèi)高壓、腦水腫、生命體征不穩(wěn)定，且手術(shù)可造成二次創(chuàng)傷，不合適進(jìn)行超早期或早期手術(shù)治療，因此臨床多選擇在藥物保守治療并ICU治療一段時(shí)間后，根據(jù)患者的病情情況進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[15-16]。另一方面，高分級(jí)aSAH患者發(fā)生動(dòng)脈瘤早期再破裂出血的概率明顯高于低分級(jí)患者，且二次出血后預(yù)后更差。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)不是高分級(jí)aSAH患者血管內(nèi)介入預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此本研究認(rèn)為，對(duì)于高分級(jí)aSAH患者，可在超早期積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，不僅能夠避免動(dòng)脈瘤再次破裂，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，還能夠及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔血腫、降低顱內(nèi)壓，從而改善患者預(yù)后。

綜上，合并顱內(nèi)血腫、合并腦梗死是高分級(jí)aSAH患者血管內(nèi)介入手術(shù)治療后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)以上因素采取相應(yīng)的防治措施。但本研究仍存在一定不足之處，選取的病例數(shù)相對(duì)較少，未來仍有待進(jìn)行大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證，力求取得更加全面、可靠的科學(xué)結(jié)論。