盧 潔，王 燕，張鋮泱，崔 萍

（1.無錫市第二人民醫(yī)院檢驗科；2.無錫市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 無錫 214002）

慢性阻塞性肺疾病屬于呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)氣流受限為特征，可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息胸悶等典型特征，對肺器官具有較大的破壞性。慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)病后氣道長期處于慢性炎癥狀態(tài)，肺結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，氣道抵御外部感染的能力減退，易受病原菌侵襲，出現(xiàn)肺部感染；而肺部感染可加重患者機體炎癥反應，增加肺部與心臟負擔，加重病情，合并肺部感染不僅會增加住院醫(yī)療成本，甚至會影響患者生命安全[1]。雖然目前關于慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的影響因素有一定的研究，但尚未達成統(tǒng)一的共識。基于此，本研究旨在探討慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的病原菌分布特點及相關危險因素，為臨床防治肺部感染提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年8月至2021年10月無錫市第二人民醫(yī)院收治的108例慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者的臨床資料，將其作為肺部感染組，另回顧性分析同期未發(fā)生肺部感染的108例慢性阻塞性肺疾病患者的臨床資料，將其作為未發(fā)生肺部感染組。診斷標準：慢性阻塞性肺疾病患者參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[2]中的相關診斷標準，肺部感染組患者同時符合《內(nèi)科學（第7版）》[3]中的相關診斷標準，符合以下任意3項診斷標準即確診為肺部感染：①胸片有新炎癥浸潤灶的改變；②體溫≥ 37.5 ℃者；③出現(xiàn)胸悶、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀；④不同程度肺實變體征且雙肺可聞及干、濕性啰音等。納入標準：符合上述診斷標準者；出現(xiàn)漸進性呼吸困難，經(jīng)胸部CT、肺功能等檢查確診者；病歷資料完整者等。排除標準：因肺結(jié)核、肺栓塞及其他肺部疾病導致感染者；合并肺部腫瘤者；合并嚴重心血管疾病者；合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準實施。

1.2 研究方法①病原菌鑒定：取肺部感染組患者深咳出的痰液作為標本，采用微生物鑒定和藥敏分析儀（杭州博日科技股份有限公司，型號：ATB 1525 Expression）檢測，其中菌種為革蘭氏陰性菌（包括肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、其他）、革蘭氏陽性菌（包括金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、其他）、真菌（包括白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌）。②炎癥因子檢測：所有患者空腹狀態(tài)下進行血液采集，抽取靜脈血約3 mL，置于離心裝置中（離心參數(shù)：3 000 r/min，10 min）離心后，取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子 -β（TGF-β）水平。③肺功能檢測：使用肺功能檢測儀（廣州暢呼醫(yī)療器械有限公司，型號：PUS201P）測定患者用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）水平。

1.3 觀察指標①統(tǒng)計肺部感染組患者痰液中病原菌菌株分布情況。②對兩組患者的臨床資料進行單因素分析，包括年齡、性別、是否合并糖尿病、住院時間（＜15 d、≥ 15 d）、是否機械通氣、使用抗菌藥物種類（＜2種、≥ 2種）、是否留置導管，血清TNF-α、TGF-β水平及FVC、FEV1水平等。③采用多因素Logistic回歸分析對單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素分析，篩選出影響慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗證實本研究計量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨立t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染組患者病原菌分布情況肺部感染組患者痰液標本108份，合計檢出140株病原菌，其中以革蘭氏陰性菌占比最高（以肺炎克雷伯菌為主），見表1。

表1 肺部感染組患者病原菌分布情況

2.2 影響慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，肺部感染組年齡≥ 60歲、合并糖尿病、住院時間≥ 15 d、抗菌藥物種類≥ 2種的患者占比及血清TNF-α、TGF-β水平均顯著高于未發(fā)生肺部感染組，F(xiàn)VC、FEV1水平均顯著低于未發(fā)生肺部感染組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的單因素分析

2.3 影響慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，是否發(fā)生肺部感染作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的獨立危險因素為年齡≥ 60歲、住院時間≥ 15 d、合并糖尿病、使用抗菌藥物種類≥ 2種，差異均有統(tǒng)計學意義（OR=1.280、5.726、2.575、2.337，均P＜0.05），見表3。

表3 影響慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患者的氣道處于慢性炎癥狀態(tài)，氣道對纖毛及其他異物的清除能力下降，黏膜水腫充血，腺體分泌過多，從而使其發(fā)生肺部感染的風險升高，當患者合并肺部感染時，引發(fā)嚴重的肺通氣和換氣障礙，甚至導致低氧血癥，造成呼吸衰竭，導致患者肺功能進一步惡化；且治療期間易發(fā)生耐藥菌感染，進而導致治療難度增加，甚至誘發(fā)死亡[4]。因此，研究確定慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的病原學分布及相關影響因素，有利于提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率。本研究結(jié)果顯示，肺部感染組患者病原菌中革蘭氏陰性菌占比較高。原因可能為，革蘭氏陰性菌對人體呼吸道黏膜的定植性更強，造成呼吸系統(tǒng)局部感染的風險更高，因此在患者入院后，需要收集其分泌物、行病原菌檢測、耐藥篩選試驗，合理選擇并使用抗菌藥物，從而減少肺部感染風險；其中針對常見肺炎克雷伯菌，由于其對慶大霉素、頭孢菌素等均產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，可選擇碳青霉烯類抗菌藥物進行治療，并根據(jù)患者病情評估給藥劑量，減少耐藥性的產(chǎn)生[5]。

本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的獨立危險因素為年齡≥ 60歲、住院時間≥ 15 d、合并糖尿病、使用抗菌藥物種類≥ 2種。分析其原因可能為，慢性阻塞性肺疾病起病緩慢、病程較長，患者長期受疾病影響會出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)不佳；而隨著年齡增加，患者各項身體機能減退，胃腸道功能下降，則加重了營養(yǎng)不良，導致機體免疫屏障作用減弱，難以抵抗病原菌，進而造成肺部感染[6]。對此，可根據(jù)高齡患者病情、個人偏好，為其制定合理的飲食計劃，多進食富含蛋白質(zhì)、維生素類食物，保證營養(yǎng)攝入，提高免疫力；對于營養(yǎng)狀況明顯不佳者，可給予營養(yǎng)液和人血白蛋白等補充營養(yǎng)，以增強機體抵抗力；此外，還應督促患者進行適度運動訓練，以提高身體素質(zhì)，增強抵抗力，減少肺部感染發(fā)生風險。

患者住院時間越長，會使患者醫(yī)源性感染的風險增加，且病房內(nèi)其他感染者的入住也使交叉感染的機會增加，且患者發(fā)病后，機體免疫系統(tǒng)功能障礙，營造了有利于致病菌感染的環(huán)境，從而使得患者合并肺部感染的風險增加[7]。因此，應采用合理的治療方案，穩(wěn)定患者病情，提高治療效果，縮短患者住院時間；同時，在患者住院期間，應嚴格落實消毒隔離制度，病房內(nèi)每日使用臭氧或2%過氧乙酸噴霧進行消毒，每日用含氯消毒液對地面進行擦拭，定期消毒相關設施，減少患者住院期間感染風險。

合并糖尿病患者血糖控制不佳，血糖水平長期處于較高狀態(tài)，會導致血漿滲透壓升高，抑制中性粒細胞和單核細胞系統(tǒng)發(fā)揮吞噬功能，更有利于細菌入侵和繁殖，提供了引發(fā)肺部感染的機會，同時糖尿病患者的肺部毛細血管較少，肺表面活性物質(zhì)更少，更易誘發(fā)肺部感染[8]。鑒于此，對于合并糖尿病的患者，應啟動多科聯(lián)合會診，經(jīng)常檢測患者血糖水平，并通過飲食、藥物等方式予以患者降糖治療，穩(wěn)定其血糖水平，減少造成肺部感染的不利因素。

由于抗生素大多屬于經(jīng)驗用藥，缺乏病原菌檢測，同時應用多種抗生素可增加耐藥菌株的產(chǎn)生；而且多種抗菌藥物同時應用還可導致患者腸道微生態(tài)平衡遭到破壞，出現(xiàn)生理功能和代謝紊亂的綜合征，提高患者的易感程度，進而導致肺部感染[9-10]。因此，臨床中應盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，經(jīng)驗用藥則予以患者全面、高級別的抗菌藥物，并嚴格控制給藥時間及劑量，減少長期應用，降低肺部感染風險發(fā)生率。

綜上，慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者病原菌中革蘭氏陰性菌占比較高，年齡≥ 60歲、住院時間≥ 15 d、合并糖尿病、使用抗菌藥物種類≥ 2種均為影響慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺部感染的危險因素，可采取針對性措施預防患者發(fā)生肺部感染，改善患者預后。