王小燕，翁劍青

（1.無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院鵝湖分院檢驗(yàn)科；2.無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院鵝湖分院外科，江蘇 無(wú)錫 214116）

感染性休克是指由各種致病菌及其毒素感染引起的休克表現(xiàn)，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等會(huì)侵入血液循環(huán)，激活患者的細(xì)胞免疫和體液免疫系統(tǒng)，并作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，因此，早期診斷患者病情、預(yù)測(cè)預(yù)后，可為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是一種主要由白細(xì)胞介素 -1（IL-1）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）等刺激肝細(xì)胞所產(chǎn)生的急性期反應(yīng)蛋白，感染性休克發(fā)生后，其濃度會(huì)急劇升高，隨著患者病情改善其含量又會(huì)恢復(fù)至正常水平；降鈣素原（PCT）是炎癥反應(yīng)中的急性時(shí)相蛋白，可反映炎癥反應(yīng)的活躍程度，并鑒別細(xì)菌或病毒感染，其水平與感染性休克的發(fā)生及發(fā)展情況密切相關(guān)[1]；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）是早期診斷感染性疾病的高敏感指標(biāo)，其在感染性休克患者中水平較高[2]。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，其分值越高，病情越重，預(yù)后越差[3]。本研究旨在探討血清CRP、PCT及外周血WBC在感染性休克患者中的水平變化與預(yù)后評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年12月無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院鵝湖分院收治的123例外科感染患者的臨床資料，按是否并發(fā)休克分為感染性休克組（72例）與非感染性休克組（51例）。感染性休克組患者中男性42例，女性30例；年齡42~73歲，平均（61.13±4.45）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19~28 kg/m2，平均（22.15±1.52） kg/m2。非感染性休克組患者中男性29例，女性22例；年齡41~75歲，平均（60.84±4.80）歲；BMI 19~27 kg/m2，平均（22.30±1.50） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18周歲，住院時(shí)長(zhǎng)＞72 h者；既往無(wú)膿毒癥病史者；近期無(wú)外傷史者；凝血與造血功能正常者；臨床資料完整者等，且感染性休克組患者同時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥維持平均動(dòng)脈壓≥ 65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血乳酸濃度＞2 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、免疫功能障礙者；合并艾滋病、肝炎等其他感染性疾病者；合并肝、腎功能衰竭、腫瘤終末期者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法所有患者均在入院第1天清晨取空腹靜脈血6 mL，其中3 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（濟(jì)南希森美康醫(yī)用電子有限公司，型號(hào)：XN550）檢測(cè)全血WBC水平；另3 mL靜脈血進(jìn)行離心處理，離心半徑為13.4 cm，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，取上層血清，使用C- 反應(yīng)蛋白分析儀（上?；骺萍加邢薰?，型號(hào)：QuikRead go）檢測(cè)血清CRP水平；采用量子點(diǎn)免疫熒光層析法檢測(cè)血清PCT水平。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察并比較感染性休克組、非感染性休克組患者入院第1天血清CRP、PCT，全血WBC水平，APACHEⅡ評(píng)分及治療后28 d的病死率。 APACHEⅡ評(píng)分[5]分值范圍為0~71分，得分越高，表明患者病情越嚴(yán)重。②根據(jù)感染性休克組患者治療后28 d的病死情況分為生存組和死亡組，觀察并比較生存組、死亡組患者入院第1天血清CRP、PCT水平，全血WBC水平，APACHEⅡ評(píng)分。③通過(guò)Pearson相關(guān)性分析法分析APACHEⅡ評(píng)分與血清CRP、PCT，全血WBC水平的相關(guān)性。④采用受試者工作特征（ROC）曲線分析APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT、WBC在對(duì)感染性休克患者生存情況的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；本研究中的計(jì)量資料均經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析法分析各指標(biāo)之間的相關(guān)性；采用ROC曲線分析APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT、WBC對(duì)感染性休克患者生存情況的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染性休克組、非感染性休克組炎癥因子、APACHEⅡ評(píng)分及治療后28 d的病死率比較入院第1天感染性休克組患者血清CRP、PCT，全血WBC水平，APACHEⅡ評(píng)分，治療后28 d的病死率均高于非感染性休克組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 感染性休克組、非感染性休克組炎癥因子、APACHEⅡ評(píng)分及治療后28 d的病死率比較

2.2 生存組、死亡組炎癥因子水平與APACHEⅡ評(píng)分比較治療28 d內(nèi)感染性休克組患者中，死亡21例納入死亡組，剩余存活的51例作為生存組；死亡組患者入院第1天血清CRP、PCT、全血WBC水平、APACHEⅡ評(píng)分均高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 生存組、死亡組炎癥因子水平與APACHEⅡ評(píng)分比較( ±s)

表2 生存組、死亡組炎癥因子水平與APACHEⅡ評(píng)分比較( ±s)

組別 例數(shù) CRP(mg/L) PCT(ng/mL)WBC(×109/L)APACHEⅡ評(píng)分(分)生存組 51 128.11±11.38 3.33±0.25 14.81±2.82 19.98±2.51死亡組 21 141.12±10.39 6.23±2.14 18.52±3.56 28.41±2.56 t值 4.518 9.615 4.692 12.880 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 APACHEⅡ評(píng)分與血清炎癥因子水平的相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)性分析法分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分與血清CRP、PCT，全血WBC水平均呈正相關(guān)（r= 0.528、0.618、0.665），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 APACHE Ⅱ評(píng)分與血清炎癥因子水平的相關(guān)性分析

2.4 APACHEⅡ評(píng)分、血清炎癥因子水平對(duì)感染性休克患者生存情況的診斷價(jià)值ROC曲線分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分，血清CRP、PCT水平，全血WBC水平對(duì)感染性休克患者生存情況診斷的曲線下面積分別為 0.803、0.713、0.917、0.739，其中以PCT的診斷價(jià)值最高，其次為APACHEⅡ評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4、見(jiàn)圖1。

圖1 APACHE Ⅱ評(píng)分、血清炎癥因子對(duì)感染性休克診斷的ROC曲線

表4 APACHEⅡ評(píng)分、血清炎癥因子水平對(duì)感染性休克的診斷價(jià)值

3 討論

近年來(lái)抗感染治療以及器官功能支持治療的進(jìn)步，極大提高了感染性休克患者的生存率，但仍有部分患者預(yù)后較差，早期確診感染性休克可為改善患者預(yù)后、提高臨床治療效果奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。血液指標(biāo)具有低創(chuàng)傷、可重復(fù)強(qiáng)、隨訪監(jiān)測(cè)、定量分析等優(yōu)勢(shì)，在感染性休克的臨床診治中發(fā)揮重要作用。

CRP是由肝細(xì)胞合成的高敏感性的非特異性急性期反應(yīng)蛋白，當(dāng)組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞，以及在應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)CRP水平顯著迅速升高；對(duì)于感染性疾病病情惡化發(fā)展至休克甚至患者死亡時(shí)急速上升，可判斷患者病情進(jìn)展[6]。PCT可反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，在感染程度較低時(shí)，水平上升較慢，如患者發(fā)生全身性感染和多臟器功能衰竭甚至死亡時(shí)，其水平上升明顯，對(duì)感染性休克的發(fā)生與發(fā)展具有一定鑒別意義[7]。WBC是臨床上最常用的炎癥標(biāo)志物之一，其水平升高往往表示機(jī)體發(fā)生感染性疾病，但其變化易受生理、疾病、治療、應(yīng)激狀態(tài)及機(jī)體免疫等多種因素的影響。當(dāng)患者發(fā)生感染性休克時(shí)，未成熟的WBC迅速分化，聚集于感染部位，從而發(fā)揮其噬殺作用，導(dǎo)致WBC水平升高，同時(shí)當(dāng)患者存在休克癥狀且病情未得到控制，WBC水平升高可進(jìn)一步增加感染性休克患者組織損傷，誘導(dǎo)死亡的發(fā)生[8]。APACHEⅡ評(píng)分為危重癥病情嚴(yán)重程度的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，在一定程度上能夠反映出患者疾病的發(fā)展情況，隨著患者病情加重，其分值也隨之增加；其不僅能夠用于群體患者的預(yù)后評(píng)估，同時(shí)對(duì)于患者個(gè)體的死亡率的預(yù)測(cè)也具有一定的意義[9]。本研究中，治療后28 d感染性休克組患者病死率高于非感染性休克組；且入院第1天感染性休克組患者血清CRP、PCT，全血WBC水平，APACHEⅡ評(píng)分均高于非感染性休克組，死亡組上述指標(biāo)均高于生存組，提示相比于非感染性休克組，感染性休克患者血清CRP、PCT，全血WBC水平較高，可作為感染性休克發(fā)生與預(yù)后的判斷指標(biāo)。

DURAMAZ等[10]對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征、敗血癥和感染性休克患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)WBC、CRP及PCT為區(qū)分全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、感染性休克的可靠指標(biāo)，其水平大幅升高與感染性休克的發(fā)生密切相關(guān)。本研究中，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析法分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分與血清CRP、PCT、全血WBC水平均呈正相關(guān)，提示血清CRP、PCT、全血WBC水平與感染性休克患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。武道榮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，PCT由腦、肝、肺及外周血中的單核細(xì)胞等分泌，可在一定程度上反映感染性休克患者病情危重程度。PCT還能夠反映感染性疾病氧化應(yīng)激和與器官衰竭，高水平的PCT往往提示預(yù)后不佳；APACHEⅡ評(píng)分建立在客觀的生理學(xué)參數(shù)之上，且不受治療的影響，是目前使用較普遍的危重病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究中，ROC曲線分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、血清CRP、PCT水平，全血WBC水平對(duì)感染性休克患者生存情況診斷的曲線下面積分別為0.803、0.713、0.917、0.739，提示血清CRP、PCT，全血WBC水平及APACHEⅡ評(píng)分均對(duì)感染性休克患者預(yù)后具有較高的診斷價(jià)值，其中以PCT的診斷價(jià)值最高，其次為APACHEⅡ評(píng)分。

綜上，血清CRP、PCT、全血WBC及APACHEⅡ評(píng)分在感染性休克患者中水平升高，可作為判斷感染性休克患者的指標(biāo)，且以PCT對(duì)患者預(yù)后的診斷價(jià)值最高，其次為APACHEⅡ評(píng)分，為診斷感染性休克、預(yù)測(cè)預(yù)后、指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。