束華濤,沈永華,楊 娟,卞德峰,江小榮
(鹽城大豐友義醫(yī)院麻醉科,江蘇 鹽城 224100)
髖關(guān)節(jié)骨折是老年人常見骨折類型,手術(shù)是髖關(guān)節(jié)骨折患者常用的治療方法,但因老年患者身體抵抗力下降,代謝能力較差,對麻醉和手術(shù)刺激的耐受力不佳,因此選擇何種麻醉方案是臨床研究的重點(diǎn)。髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者常用腰硬聯(lián)合麻醉的方法,其能夠較好地控制髖部手術(shù)部位的肌肉松弛,鎮(zhèn)痛效果好,起效時間短,但腰硬聯(lián)合麻醉時患者意識并未完全消失,手術(shù)過程中易產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)性情緒,影響手術(shù)的順利進(jìn)行;同時,術(shù)中的牽拉刺激會使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),而術(shù)中知曉也會加重患者的心理壓力和恐懼感[1]。因此有必要對手術(shù)患者進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜,丙泊酚是臨床常用的短效靜脈麻醉藥物,具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,起效快,蘇醒快,可用于老年患者髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中[2]?;诖耍狙芯恐荚诜治鲈谘猜?lián)合麻醉的基礎(chǔ)上,復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選取2016年1月至2021年1月于鹽城大豐友義醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的166例患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各83例。對照組中男、女患者分別為52、31例;年齡65~85歲,平均(73.89±3.71)歲;骨折類型:股骨頸骨折50例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折33例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[3]分級:Ⅰ級42例,Ⅱ級41例。觀察組中男、女患者分別為50、33例;年齡65~85歲,平均(74.18±3.80)歲;骨折類型:股骨頸骨折48例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折35例;麻醉ASA分級: Ⅰ級43例, Ⅱ級40例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《實(shí)用骨科學(xué)(第3版)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;初次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)者;術(shù)前病情穩(wěn)定,無急性感染者;無麻醉藥物過敏史者等。排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)性骨折者;伴心、肝、腎等臟器疾病者;既往有鎮(zhèn)靜藥物長期使用史、酒精成癮史者等。患者及其家屬均簽署知情同意書,且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 麻醉方法兩組患者麻醉前常規(guī)進(jìn)行多功能心電監(jiān)護(hù)儀(上海晚成醫(yī)療器械有限公司,型號:PDJ-5000)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR),通過腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀(西安百德儀器設(shè)備有限公司,型號:BIS VISTA)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。對照組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉,入室后經(jīng)鼻吸氧,2~3 mL/min,患者側(cè)臥位,患肢朝上,經(jīng)L2~3或L3~4間做硬膜麻醉,穿刺置入腰麻針,見腦脊液回流,注射0.5%的鹽酸布比卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H31022840,規(guī)格5 mL∶25 mg)2 mL+10%葡萄糖1 mL,注射速率為0.2 mL/h。腰麻針退出,經(jīng)尾端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm,調(diào)整側(cè)臥位,腰硬外維持用藥為1%鹽酸利多卡因注射液(湖南爾康制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H43020263,規(guī)格:10 mL∶0.2 g)+0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133178,規(guī)格:10 mL∶100 mg)混合液10 mL,使麻醉平面在T10以下,若手術(shù)超過2 h,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液3~4 mL,術(shù)中隨時觀察,麻醉效果欠佳則追加0.5%的鹽酸布比卡因注射液2 mL。觀察組患者腰硬聯(lián)合麻醉操作同對照組,同時結(jié)合丙泊酚靜脈麻醉,在患者麻醉阻滯平面出現(xiàn)后,切皮前緩慢靜脈推注丙泊酚乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123138,規(guī)格:20 mL∶0.2 g)0.5 mg/kg 體質(zhì)量,待患者結(jié)膜反射消失后,持續(xù)泵入丙泊酚0.5~5 mg/(kg·h),以BIS值80為目標(biāo)調(diào)節(jié)輸注速度,當(dāng)BIS值增加或減少達(dá)到5分時,泵注速度加快或減慢0.5 mg/(kg·h),于手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入丙泊酚。
1.3 觀察指標(biāo)①麻醉效果:根據(jù)術(shù)中麻醉情況進(jìn)行判定,優(yōu):麻醉后無痛感,術(shù)中能保持安靜狀態(tài),血壓、HR波動幅度低于基礎(chǔ)值的10%;良:輕度疼痛,術(shù)中能保持安靜,血壓、HR波動幅度在基礎(chǔ)值的10%~20%;可:疼痛,需要追加鎮(zhèn)痛藥物,血壓、HR波動幅度在基礎(chǔ)值的21%~30%;差:劇烈疼痛,需要追加鎮(zhèn)痛藥物,血壓、HR波動幅度超過基礎(chǔ)值的30%;優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。②麻醉相關(guān)指標(biāo):記錄兩組患者睜眼時間、拔管時間、麻醉恢復(fù)室(PACU)停留時間、麻醉蘇醒時的BIS、術(shù)后12 h疼痛情況[采用視覺模擬疼痛量表(VSA)[6]評價,滿分10分,評分越高,表明疼痛越明顯]。③血流動力學(xué):記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉5 min時(T1)、麻醉30 min時(T2)及手術(shù)結(jié)束拔管時(T3)時的SpO2、平均動脈壓(MAP)、HR水平。④認(rèn)知功能障礙:采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)[7]評分比較兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d的認(rèn)知功能,滿分30分,分?jǐn)?shù)越低說明患者認(rèn)知功能越差。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn);本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布,以(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者麻醉效果比較觀察組患者的麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者麻醉效果比較[ 例(%)]
2.2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)后12 h觀察組患者VAS評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組患者拔管時間、PACT停留時間、BIS值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。
表2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)
表2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)
注:PACT:麻醉恢復(fù)室;BIS:腦電雙頻指數(shù);VSA:視覺模擬疼痛量表。
組別 例數(shù) 拔管時間(min)PACT停留(min)BIS術(shù)后12 h VAS評分(分)對照組 83 14.10±3.82 36.37±8.10 90.89±6.10 2.49±0.24觀察組 83 13.72±3.92 35.50±8.48 91.04±5.63 1.91±0.20 t值 0.632 0.676 0.165 16.914 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05
2.3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較與T0時比,T1~T3時兩組患者SpO2及對照組患者M(jìn)AP、HR水平均波動顯著;且組間比較,T1~T3時觀察組患者SpO2顯著高于對照組,T1、T2時觀察組HR顯著低于對照組,MAP顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)
表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)
注:與T0時比,*P<0.05;與T1時比,#P<0.05;與T2時比,△P<0.05。SpO2:血氧飽和度;HR:心率;MAP:平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。
組別 例數(shù) SpO2(%)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 83 98.94±0.21 95.71±0.35* 97.85±0.46*# 96.05±0.42*#△ 67.01±8.53 72.54±8.73* 70.35±7.61* 73.23±8.40*△觀察組 83 98.95±0.24 97.92±0.31* 98.21±0.28*# 97.38±0.29*#△ 66.86±8.41 69.10±8.53 67.93±7.43 70.81±7.61*△t值 0.286 43.063 6.090 23.740 0.114 2.568 2.073 1.945 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05組別 例數(shù)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3對照組 83 94.93±8.70 85.25±7.34* 82.74±7.63*# 95.68±8.19#△觀察組 83 95.52±8.63 93.81±8.70 92.13±8.35* 94.74±8.41△t值 0.439 6.851 7.563 0.730 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05
2.4 兩組患者認(rèn)知功能評分比較與術(shù)前1 d比,術(shù)后1、3、7 d兩組患者的MMSE評分均呈先降低后升高趨勢,且術(shù)后1、3 d觀察組顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表4。
表4 兩組患者 MMSE 評分比較 ( ±s , 分 )
表4 兩組患者 MMSE 評分比較 ( ±s , 分 )
注:與術(shù)前1 d比,▲P<0.05;與術(shù)后1 d比,□P<0.05;與術(shù)后3 d比,■P<0.05。MMSE:簡易精神狀態(tài)評價量表。
組別 例數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組 83 27.54±1.83 22.82±1.22▲ 24.67±1.27▲□ 27.98±1.15□■觀察組 83 27.67±1.31 24.13±1.41▲ 26.81±1.22▲□ 28.00±1.02□t值 0.526 6.401 11.071 0.119 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05
麻醉是老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者手術(shù)成功的前提條件之一,腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn),先通過小劑量腰麻藥物快速取得有效的麻醉平面,再通過硬膜外給藥而增加麻醉平面,延長麻醉時間,提高鎮(zhèn)痛效果,且麻醉起效快、肌松效果良好,但麻醉效果有限,若有內(nèi)臟牽拉則加重患者的應(yīng)激與不適,造成其循環(huán)功能失代償[8]。
丙泊酚在人體內(nèi)可直接激活γ- 氨基丁酸受體而減弱興奮性突觸活動,使突觸長時間抑制,發(fā)揮出催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用;同時其還能夠?qū)顾鑳?nèi)的多突觸通路進(jìn)行抑制,降低肌肉張力,從而達(dá)到肌肉松弛的效果,且體內(nèi)起效快,半衰期短、蘇醒快[9]。本研究中,相較于對照組,觀察組患者的麻醉優(yōu)良率顯著升高,術(shù)后12 h觀察組患者VAS評分顯著降低,結(jié)果表明采用丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可有效提高麻醉效果,降低患者術(shù)后疼痛感,鎮(zhèn)痛效果顯著。
由于老年患者身體各個器官功能下降,常合心肺儲備功能差,心血管代償能力差,對麻醉藥敏感度高,對麻醉、手術(shù)刺激的耐受力較差,且手術(shù)刺激會導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),從而引起神經(jīng)內(nèi)分泌平衡改變,使兒茶酚胺、腎上腺素等激素水平上升,因此血流動力學(xué)波動較大。本研究中,術(shù)中觀察組患者血流動力學(xué)較對照組穩(wěn)定,觀察組患者T1~T3時SpO2水平及T1、T2時MAP水平均顯著高于對照組,且T1、T2時觀察組HR水平顯著低于對照組,表明采用丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉能維持患者術(shù)中穩(wěn)定的血流動力學(xué)。分析原因?yàn)?,采用丙泊酚靜脈輔助麻醉可有效抑制迷走神經(jīng)背核,致使患者對手術(shù)牽拉反射遲鈍,防止患者發(fā)生體動和牽拉反應(yīng),并使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài),減弱患者心理和生理應(yīng)激,保持患者血壓、HR等生命體征的穩(wěn)定[10]。
術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者常見的術(shù)后并發(fā)癥,其發(fā)生機(jī)制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)有關(guān),術(shù)后認(rèn)知功能障礙會延長患者住院時間,增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本研究中,術(shù)后1、3 d觀察組患者M(jìn)MSE評分顯著高于對照組,表明丙泊酚復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可緩解老年患者術(shù)后認(rèn)知功能損害。分析其原因?yàn)?,丙泊酚可通過興奮γ-氨基丁酸A受體,上調(diào)神經(jīng)元中氯化鉀共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的表達(dá),維持神經(jīng)元中氯化物的穩(wěn)態(tài)來發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)功能;此外,丙泊酚可以增加抗氧化酶活性,抑制炎癥因子產(chǎn)生和核因子κB激活,從而有效抑制手術(shù)刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng),保護(hù)患者神經(jīng)功能[11]。
綜上,丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可提高髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者麻醉效果,降低患者術(shù)后疼痛感,維持穩(wěn)定的血流動力學(xué),且可緩解老年患者術(shù)后認(rèn)知功能損害,值得臨床推廣應(yīng)用。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志2022年15期