郭平佳

（隴南市第一人民醫(yī)院兒科，甘肅 隴南 746000）

呼吸窘迫綜合征是新生兒常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，由于新生兒的組織器官發(fā)育還不完善，缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS），因此很容易患上呼吸窘迫綜合征。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣主要通過(guò)氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，降低患兒上氣道阻力，增加功能殘氣量，并通過(guò)對(duì)氣道感受器產(chǎn)生刺激，增加上呼吸道的肌張力，最終起到防止睡眠時(shí)上氣道塌陷的作用，但極易引發(fā)容積傷、氣壓傷，影響預(yù)后[1]；無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣是指患兒進(jìn)行自主呼吸時(shí)，予以兩種不同水平的氣道正壓進(jìn)行交替，通過(guò)提高平均氣道壓、減少呼吸功，來(lái)增加呼出氣量，從而改善肺泡通氣[2]。但研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可能導(dǎo)致肺損傷、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥，因此單獨(dú)機(jī)械通氣干預(yù)效果不夠理想。 PS能夠降低患兒的肺表面張力，使得肺泡易于擴(kuò)張，并增加肺順應(yīng)性，因此，PS聯(lián)合機(jī)械通氣治療，可能會(huì)提高呼吸窘迫綜合征的治療效果[3]。本研究旨在探討無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣聯(lián)合PS治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年7月隴南市第一人民醫(yī)院收治的126例呼吸窘迫綜合征患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各63例。對(duì)照組中男患兒36例，女患兒27例；日齡1~7 d，平均（3.45±1.62） d；體質(zhì)量1 603~2 543 g，平均（1 953.46±71.33） g。觀察組中男患兒34例，女患兒29例；日齡1~8 d，平均（3.61±1.58） d；體質(zhì)量1 625~2 579 g，平均（1 965.58±69.26） g。兩組患兒一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患兒均出現(xiàn)呼吸頻率加快、呼吸窘迫表現(xiàn)，且經(jīng)影像學(xué)提示雙肺有浸潤(rùn)性陰影；均需給予呼吸支持者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有顱腦出血者；患有先天性心臟病者；母體孕期患有嚴(yán)重并發(fā)癥者；出生后患有胎糞吸入性肺炎者。患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)，且院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)本研究。

1.2 治療方法患兒均行“氣管插管 - 氣管內(nèi)滴入PS- 拔管后使用無(wú)創(chuàng)通氣支持模式技術(shù)”治療：根據(jù)癥狀予以營(yíng)養(yǎng)支持、正常血壓和血氧維持，給予70 mg/kg體質(zhì)量的注射用牛肺表面活性劑（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70 mg/支），復(fù)溫，將注射用牛肺表面活性劑與2 mL 0.9%氯化鈉注射液混合制備混懸液；患兒取仰臥位，經(jīng)氣管插管置入鼻飼管，呼吸機(jī)輔助呼吸，以快速注入法一次性滴注給藥，滴注完畢后手工加壓通氣1~2 min，用藥后6 h不予以吸痰，6~24 h后可再次給藥，最多用藥3次。當(dāng)患兒情況穩(wěn)定后拔管，并給予輔助通氣治療，常規(guī)留置經(jīng)口胃管。

對(duì)照組患兒行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣：選擇科曼NV8呼吸機(jī)，將呼吸機(jī)初始氧氣的濃度范圍設(shè)置為20%~50%，吸氣流速5~8 L/min，并將壓力調(diào)節(jié)為3~8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。治療過(guò)程中采集患兒的橈動(dòng)脈血，用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x獲得患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)，結(jié)合血液酸堿度、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度指標(biāo)等合理調(diào)節(jié)參數(shù)，當(dāng)氧氣濃度低于30%時(shí)，將壓力調(diào)節(jié)成2~4 cmH2O，使患兒的血氧飽和度維持85%~95%，患兒治療24 h病情保持穩(wěn)定后，撤離通氣導(dǎo)管，改為頭罩吸氧或箱內(nèi)吸氧。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：呼氣末正壓4 cmH2O，吸入氧濃度低于0.3%，經(jīng)皮血氧飽和度大于88%，且患兒呼吸平穩(wěn)。

觀察組患兒行無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣：選擇科曼SNIPPV呼吸機(jī)，初始參數(shù)吸氣相正壓設(shè)置為12~15 cmH2O，呼氣相正壓4~6 cmH2O，吸氣時(shí)間0.35~0.5 s，吸入氧濃度30%~45%，流量8~10 L/min，流速20~30 bpm，再結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整，氣道峰壓每次調(diào)節(jié)2 cmH2O、呼氣末正壓每次調(diào)節(jié)3 cmH2O、吸氣時(shí)間每次調(diào)節(jié)0.05 s、吸入氧濃度每次調(diào)節(jié)5%，流速每次調(diào)節(jié)5 bpm。患兒治療24 h病情穩(wěn)定后，當(dāng)患兒的氣道峰壓為16~18 cmH2O，呼氣末正壓為4 cmH2O，吸入氧濃度為0.3%，流速為20 bpm，經(jīng)皮血氧飽和度大于88%，且呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)，則可以撤機(jī)。

撤機(jī)后改成頭罩吸氧或箱內(nèi)吸氧，當(dāng)氧氣箱內(nèi)氧氣用完后可停止使用氧療。若病情無(wú)法維持，則予以有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，待病情平穩(wěn)后則撤機(jī)改用原無(wú)創(chuàng)模式或頭罩、箱內(nèi)吸氧。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持標(biāo)準(zhǔn)為：頭罩吸氧，吸入氧濃度大于0.5，仍有呼吸困難臨床表現(xiàn)，且血氧飽和度低于88%。

1.3 觀察指標(biāo)①評(píng)估兩組患兒臨床療效。顯效：治療24 h后，患兒呼吸困難、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)消失，呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)，其血氧飽和度＞90%，血氧分壓在70~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓在35~45 mmHg；有效：臨床表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，其血氧飽和度在85%~90%，血氧分壓在50~69 mmHg，二氧化碳分壓在46~50 mmHg。無(wú)效：臨床表現(xiàn)無(wú)好轉(zhuǎn)，血氧飽和度＜85%，血氧分壓低于50 mmHg，二氧化碳分壓大于50 mmHg。總有效率=顯效率+有效率[4]。②比較兩組患兒住院時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。③比較兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)。用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患兒治療后1、12、24 h后心率、動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)水平。氧合指數(shù)=動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度。④對(duì)比兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、氣胸及低氧血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較觀察組患兒臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患兒臨床指標(biāo)比較觀察組患兒住院時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患兒臨床指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d)癥狀緩解時(shí)間(h)機(jī)械通氣時(shí)間(h)對(duì)照組 63 24.67±5.18 26.34±2.54 65.48±17.42觀察組 63 15.96±3.57 20.73±2.32 53.18±18.47 χ2值 10.989 12.944 3.845 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較與治療1 h后比，治療12、24 h后兩組患兒動(dòng)脈血二氧化碳分壓逐漸降低，對(duì)照組患兒動(dòng)脈血氧分壓顯著降低；治療24 h后觀察組患兒動(dòng)脈血氧分壓顯著低于治療1、12 h后；且治療1、12、24 h后觀察組患兒動(dòng)脈血二氧化碳分壓顯著低于對(duì)照組；治療1、12 h后觀察組患兒動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而與治療1 h后比，治療12、24 h后兩組患兒氧合指數(shù)無(wú)顯著性變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較( ±s , mmHg)

表3 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較( ±s , mmHg)

注：與治療1 h后比，*P＜0.05；與治療12 h后比，#P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 動(dòng)脈血氧分壓 氧合指數(shù)治療1 h后 治療12 h后 治療24 h后 治療1 h后 治療12 h后 治療24 h后 治療1 h后 治療12 h后 治療24 h后對(duì)照組 63 57.54±6.83 54.23±5.67*51.42±8.03*# 83.79±6.27 75.76±5.77*74.37±12.19*219.85±11.56219.11±20.77 221.86±23.51觀察組 63 53.68±5.27 49.97±5.33*40.23±5.72*# 89.86±4.66 88.67±3.97 74.45±11.43*#228.45±11.47227.96±21.25 222.37±24.52 t值 3.551 4.345 9.009 6.167 14.631 0.038 4.192 2.364 0.119 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不成熟，PS生成較少，肺泡萎縮，難以滿足肺通氣換氣功能的需求，從而導(dǎo)致呼吸窘迫，患兒在疾病早期會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，隨后可能出現(xiàn)呼吸暫停甚至衰竭，嚴(yán)重威脅患兒生命。呼吸支持和PS替代療法是治療呼吸窘迫綜合征患兒的主要措施，PS是以特異性蛋白、磷脂混合而成的一種物質(zhì)，對(duì)調(diào)控肺泡表面張力具有重要作用，可以促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，改善患兒臨床癥狀?！稓W洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南（2013版）》[5]正式提出在插管 - PS - 拔管后使用通氣支持的治療方法。

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣原理是在新生兒睡眠的過(guò)程中，連續(xù)不斷向新生兒的氣道給予一定程度的正壓，用來(lái)維持新生兒肌肉的張力，減少呼吸負(fù)荷，并有效避免因上氣道塌陷導(dǎo)致的呼吸阻塞現(xiàn)象，保持上氣道通暢，從而使新生兒缺氧得到改善，但其創(chuàng)傷較大。無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣能夠產(chǎn)生間歇升高的調(diào)節(jié)壓力，減少呼吸暫停的發(fā)作，并通過(guò)提高平均氣道壓、減少呼吸功，提高肺容量和支持肺泡擴(kuò)張，增加氣體交換[6]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患兒總有效率顯著升高，住院時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著縮短，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，提示呼吸窘迫綜合征患兒采取無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣聯(lián)合PS治療的效果較佳，能夠改善患兒臨床指標(biāo)，且安全性高。

呼吸窘迫綜合征患兒在出生后4~6 h病情會(huì)呈進(jìn)行性加重，如不進(jìn)行及時(shí)治療就會(huì)因體內(nèi)氧含量嚴(yán)重缺失，而出現(xiàn)明顯的青紫癥狀和吸氣性三凹征[7]。因此在確定患兒的病情后要立即予以治療，經(jīng)治療1 h后患兒的呼吸由異常困難變得逐漸平緩，治療24 h后病情平穩(wěn)且逐漸恢復(fù)自主呼吸。無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣可以利用呼吸道壓力的變化來(lái)增加額外肺泡通氣，減少膈肌跟輔助呼吸機(jī)之間的做功，近一步減少氧的消耗，降低患兒的呼吸頻率，從而增加潮氣量，改善患兒氧合功能；此外，無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣能夠設(shè)定第二級(jí)上限壓力，該壓力能夠使患兒在高壓相時(shí)呼氣阻力更小，保證患兒在整個(gè)呼吸過(guò)程中持續(xù)自主呼吸，預(yù)防人機(jī)對(duì)抗，促進(jìn)二氧化碳排放[8]。本研究中，治療1、12、24 h后觀察組患兒動(dòng)脈血二氧化碳分壓顯著低于對(duì)照組，提示無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣聯(lián)合PS治療新生兒呼吸窘迫綜合征，可更有效糾正患兒低氧血癥。

此外，本研究中，與治療1 h后比，治療12、24 h后兩組患兒動(dòng)脈血氧分壓均顯著降低，且治療1、12 h后觀察組顯著低于對(duì)照組，提示呼吸窘迫綜合征患兒采取無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣在改善患兒通氣與換氣功能方面較佳。究其原因，兩組患兒均接受PS治療，使患兒肺表面活性物質(zhì)得到補(bǔ)充，強(qiáng)化肺液清除能力，減輕小毛細(xì)支氣管末端張力，預(yù)防肺水腫，加速患兒病情康復(fù)，但患兒在24 h病情最嚴(yán)重，而使用PS緩解病情效果有限。無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣技術(shù)通過(guò)呼氣末正壓通氣促進(jìn)氣道開(kāi)放，使氣道正壓升高，增加潮氣量，調(diào)節(jié)胸腹運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，改善氣體交換，維持機(jī)體酸堿平衡，改善氧合。本研究中，治療24 h后兩組患兒動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣在呼氣末正壓基礎(chǔ)上增加的間斷呼吸道正壓，增加平均動(dòng)脈壓和潮氣量，從而使患兒在較低的吸入氧濃度下均可有效氧合，即其改善氧合更加快速有效，而在12 h后，患兒肺通氣功能得到一定提高，隨著血氧分壓升高后下調(diào)吸入氧濃度有關(guān)[9-10]。

綜上，新生兒呼吸窘迫綜合征采取無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣聯(lián)合PS治療效果較佳，能夠有效改善血?dú)庵笜?biāo)，緩解臨床癥狀，安全性好，值得臨床推廣。