吳 迪

（四平市中醫(yī)醫(yī)院骨科，吉林 四平 136001）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）屬于一種多發(fā)于中老年人的骨科疾病，以骨質(zhì)增生、膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕卣鳎R床常表現(xiàn)為活動(dòng)障礙、膝關(guān)節(jié)疼痛等。臨床上常采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA，其主要通過(guò)將關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜、剝脫的軟骨等進(jìn)行清除，進(jìn)而減少關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥因子分泌，達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的目的，但部分患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)積液，影響患者的恢復(fù)[1]。玻璃酸鈉屬于關(guān)節(jié)滑液的主要成分，對(duì)KOA患者注射外源性玻璃酸鈉可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨組織，抑制膝關(guān)節(jié)的病變，減輕患者的疼痛[2]。故本研究旨在探討玻璃酸鈉聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)應(yīng)用于KOA患者的治療效果及其對(duì)炎癥因子與關(guān)節(jié)液中可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年6月至2021年6月四平市中醫(yī)醫(yī)院期間收治的82例KOA患者分為兩組。對(duì)照組（41例）患者中男性22例，女性19例；年齡52~68歲，平均（63.45±3.47）歲；病程1~6年，平均（4.15±0.43）年。觀察組（41例）患者中男性18例，女性23例；年齡55~71歲，平均（63.48±3.50）歲；病程2~6年，平均（4.17±0.42）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)（2018年版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；Kellgren-Lawrence分級(jí)[4]1~2級(jí)者；有骨壓痛、骨摩擦感等癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性差者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，確定患者膝關(guān)節(jié)的磨損程度、剝脫的軟骨碎片位置。給予對(duì)照組患者單一的膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)進(jìn)行治療，具體操作：患者取仰臥位，行常規(guī)全麻，于髕骨內(nèi)側(cè)緣處的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作切口，在鏡鞘的保護(hù)下將關(guān)節(jié)鏡置入關(guān)節(jié)腔，檢查關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及半月板的情況，將關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫的軟骨碎片、病變組織等進(jìn)行清除，保留關(guān)節(jié)囊內(nèi)的脂肪墊，最后使用0.9%的氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔并進(jìn)行加壓包扎；術(shù)后，進(jìn)行常規(guī)的抗感染處理，患者需謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的休息，避免大量活動(dòng)，同時(shí)需注意合理膳食。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組患者在使用0.9%的氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔后，即刻將2 mL玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051837，規(guī)格：2 mL∶20 mg）注入關(guān)節(jié)腔，并進(jìn)行加壓包扎，1次/周，連續(xù)注射5周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。于術(shù)后5周，采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分量表[5]對(duì)兩組患者的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。差：Lysholm評(píng)分≤ 59分；中：Lysholm評(píng)分為60~75分；良：Lysholm評(píng)分為76~85分；優(yōu)：Lysholm評(píng)分＞85分?？傆行?= （優(yōu) + 良 + 中）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②生活質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后5周分別采用關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表2- 短卷（AIMS2-SF）[6]、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分量表、視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]對(duì)患者的生活質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。其中AIMS2-SF共26項(xiàng)，每項(xiàng)按1~5分進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際得分 - 可能的最低得分） / 可能得分范圍×10，標(biāo)準(zhǔn)分總分為100分，分值與患者的生活質(zhì)量呈正比；膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分總分為100分，分值越高表明患者的關(guān)節(jié)功能越好；VAS評(píng)分總分為10分，分值越低表明患者的疼痛程度越輕。③關(guān)節(jié)液sICAM-1與血清炎癥因子。分別于術(shù)前、術(shù)后5周抽取兩組患者空腹靜脈血約3 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）水平；無(wú)菌條件下行膝關(guān)節(jié)穿刺取患者關(guān)節(jié)液2 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)關(guān)節(jié)液sICAM-1水平。④并發(fā)癥。比較兩組患者并發(fā)癥（關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、關(guān)節(jié)脹痛）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以 [ 例 (%)]、(±s)表示，組間比較分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者生活質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較術(shù)后5周兩組患者AIMS2-SF、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分較術(shù)前均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；VAS評(píng)分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者生活質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。AIMS2-SF：關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表2-短卷；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) AIMS2-SF評(píng)分 Lysholm評(píng)分 VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后5周 術(shù)前 術(shù)后5周 術(shù)前 術(shù)后5周對(duì)照組 41 63.42±17.15 78.67±5.22* 60.16±10.23 69.79±11.87* 7.15±1.07 4.13±0.78*觀察組 41 63.40±17.13 84.23±4.73* 61.03±10.20 90.06±9.21* 7.16±1.05 2.47±0.96*t值 0.005 5.054 0.386 8.639 0.043 8.593 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者關(guān)節(jié)液sICAM-1與血清炎癥因子水平比較術(shù)后5周兩組患者關(guān)節(jié)液sICAM-1及血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平較術(shù)前均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)液sICAM-1與血清炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者關(guān)節(jié)液sICAM-1與血清炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。sICAM-1：可溶性細(xì)胞間黏附分子-1；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β。

組別 例數(shù) sICAM-1(μg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL) IL-1β(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后5周 術(shù)前 術(shù)后5周 術(shù)前 術(shù)后5周 術(shù)前 術(shù)后5周對(duì)照組 41 502.06±41.19 331.46±27.82* 613.17±44.23 548.03±32.33* 822.19±27.19 612.09±15.74* 28.05±4.23 20.12±3.82*觀察組 41 501.18±38.17 302.11±22.26* 611.20±43.45 498.67±27.49* 828.16±28.22 504.68±14.16* 28.08±4.20 10.51±3.71*t值 0.100 5.275 0.203 7.448 0.975 32.484 0.032 11.556 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、關(guān)節(jié)脹痛發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

KOA是因軟骨細(xì)胞、軟骨基質(zhì)降解或合成失衡引起的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨剝脫、磨損，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫大、變形等，影響患者的關(guān)節(jié)功能，降低生活質(zhì)量水平，臨床上常采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)進(jìn)行治療，但采用單一清理術(shù)去除過(guò)多滑膜組織和軟組織，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血而產(chǎn)生炎癥，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)，進(jìn)而臨床上需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合相關(guān)措施改善患者的預(yù)后[8]。

玻璃酸鈉屬于一種存在于關(guān)節(jié)滑液中的高分子多糖體生物材料，其主要起到潤(rùn)滑的作用，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞外液中水和電解質(zhì)的平衡，促進(jìn)機(jī)體受損自然屏障的重塑，進(jìn)而改善滑膜的生物學(xué)功能；此外，其還可與機(jī)體內(nèi)的疼痛介質(zhì)進(jìn)行結(jié)合，保護(hù)痛覺感覺器，對(duì)KOA患者的臨床癥狀起到緩解的作用，有助于病情的恢復(fù)[9]。本研究中，術(shù)后5周觀察組患者臨床總有效率、AIMS2-SF、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均顯著高于觀察組，VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示玻璃酸鈉聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA可以有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，使膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀得到緩解，從而提升患者的生活質(zhì)量，治療效果顯著，且可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

sICAM-1主要存在于病變的增生組織中，其在關(guān)節(jié)液中的高水平表達(dá)可反映關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連組織增多，進(jìn)而使得膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促進(jìn)KOA患者的疾病進(jìn)展；IL-6、TNF-α、IL-1β是存在于血清中的重要炎癥因子，其在血清中的高表達(dá)可促使免疫細(xì)胞增殖分化，使得機(jī)體出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，加重KOA患者的病情，此外，其還可作用于軟骨細(xì)胞，抑制膠原的合成，進(jìn)而促進(jìn)KOA患者的軟骨病變[10]。玻璃酸鈉注射液作為一種外源性玻璃酸鈉，可增加機(jī)體關(guān)節(jié)滑液的含量，能夠起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，進(jìn)而對(duì)軟骨的病變產(chǎn)生抑制作用，此外，其還可作用于白細(xì)胞和糖蛋白，在抑制白細(xì)胞趨化作用的同時(shí)，抑制糖蛋白與炎癥因子的結(jié)合，進(jìn)而減少機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生；膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變與粘連的組織，在一定程度上修復(fù)半月板，并可改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的環(huán)境，抑制炎癥因子的分泌，二者聯(lián)合治療可共同抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)組織的修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能[11-12]。本研究中，術(shù)后5周觀察組患者關(guān)節(jié)液sICAM-1及血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均顯著低于對(duì)照組，提示玻璃酸鈉聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，延緩關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展。

綜上，膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉治療KOA可以有效提高臨床療效，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)和膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，從而提升患者的生活質(zhì)量，且可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，本研究的不足之處在于，樣本量較少且缺乏對(duì)于免疫相關(guān)指標(biāo)的研究，臨床需納入更多的樣本進(jìn)行更為深入的研究。