郭前芳，楊 特

（重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400021）

冠心病為常見的一種心血管疾病，可引起胸悶、心悸、氣短等癥狀，隨著疾病進(jìn)展逐步表現(xiàn)為心律失常、心衰甚至猝死，嚴(yán)重影響患者生命安全與生活質(zhì)量。穿刺介入術(shù)是臨床常見的一種治療老年冠心病的方式，經(jīng)股動脈途徑是常用的一種手術(shù)路徑，由于股動脈內(nèi)徑較大，不易痙攣，介入操作比較方便，但解剖位置較深，術(shù)后穿刺口壓迫止血困難，容易出現(xiàn)局部大出血、皮下血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥[1]。橈動脈位置表淺、管徑細(xì)、迷走神經(jīng)分布少、易于壓迫止血，常選擇較小的動脈鞘和指引導(dǎo)管，與股動脈途徑相比，局部發(fā)生并發(fā)癥情況較少，具有康復(fù)快的優(yōu)勢[2]。此外，作為慢性疾病，護(hù)理干預(yù)在冠心病的臨床治療中發(fā)揮著重要作用，循證護(hù)理根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗與科研結(jié)論，對治療過程中可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)，臨床應(yīng)用效果較好[3]。本研究旨在分析經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑穿刺介入術(shù)分別聯(lián)合循證護(hù)理在老年冠心病患者中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2021年8月于重慶市中醫(yī)院進(jìn)行治療的104例老年冠心病患者的臨床資料，根據(jù)穿刺路徑的不同將其分為A組（54例）與B組（50例）。A組患者中男性28例，女性26例；年齡60~78歲，平均（68.72±2.40）歲；冠心病病程5~38個月，平均（20.25±2.71）個月。B組患者中男性27例，女性23例；年齡60~79歲，平均（68.81±2.32）歲；冠心病病程4~36個月，平均（20.19±2.60）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥ 60歲者；均行穿刺介入術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有出血傾向，存在血小板藥物治療禁忌，且無法長時間耐受抗血小板藥物治療者；橈動脈迂曲或變異者；對造影劑過敏者等。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法術(shù)前給予所有患者300 mg阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）、300 mg硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203616，規(guī)格：75 mg/片）口服抗凝，術(shù)后給予阿司匹林片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d維持治療。A組患者接受經(jīng)股動脈途徑穿刺介入術(shù)治療，患者取平臥位，一般選擇右側(cè)股動脈橫紋下2 cm處作為穿刺點，將18G穿刺針采用Seldinger法置入，再刺入6F動脈鞘，通過鞘管輸送肝素鈉注射液（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22023781，規(guī)格：2 mL∶5 000 U）100~150 U/kg體質(zhì)量，通過造影導(dǎo)管（上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責(zé)任公司，型號：5FJL、JR4.0）完成冠狀動脈造影，以造影結(jié)果為依據(jù)，觀察其病變情況，選擇適宜的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊及支架對阻塞部位進(jìn)行疏通，治療完成后，拔除動脈鞘管，對股動脈進(jìn)行穿刺處壓迫止血15 min，通過彈力繃帶給予壓力，觀察穿刺處出血、紅腫情況，囑患者右下肢絕對制動24 h，隨后取出繃帶，正常包扎及活動。B組患者接受經(jīng)橈動脈途徑穿刺介入術(shù)治療，患者同樣取平臥位，選擇腕橫紋近心端1 cm左右作為穿刺點，采取Seldinger技術(shù)置入橈動脈穿刺針，完成后穿刺6F動脈鞘，再通過多功能造影導(dǎo)管（蘇州恒瑞迪生醫(yī)療科技有限公司，規(guī)格：5F）完成冠狀動脈造影，觀察其病變情況，挑選適宜的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊及支架對阻塞部位進(jìn)行疏通，治療完成后拔除動脈鞘管，采用彈力繃帶加壓包扎8 h，無需絕對制動，期間注意觀察穿刺部位情況。術(shù)后兩組患者均定期隨訪6個月。

1.2.2 護(hù)理方法治療期間兩組患者均接受循證護(hù)理，包括：①成立小組。成立專門的循證護(hù)理小組，對患者的現(xiàn)狀和實際問題進(jìn)行了解和分析，找出具體的循證護(hù)理問題，并制定出合理、有效、具有針對性的護(hù)理方案。②健康宣教。與患者進(jìn)行一對一的交流，向患者講解冠心病及穿刺介入治療疾病相關(guān)知識（治療的目的、既往成功案例、術(shù)中配合及預(yù)后）。③情緒干預(yù)。關(guān)注患者情緒變化，指導(dǎo)患者通過輕柔音樂、正念冥想等途徑疏導(dǎo)不良情緒。④飲食和運(yùn)動干預(yù)。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、高營養(yǎng)食物；在身體條件允許的情況下, 進(jìn)行有氧運(yùn)動鍛煉（步行、太極等），但是要嚴(yán)格把控好運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動時間。⑤芒硝外敷。術(shù)后即刻進(jìn)行芒硝外敷，取芒硝240 g，冰片10 g，混合裝入中藥封包布袋后在介入入路穿刺部位上方進(jìn)行外敷，外敷6~8 h，術(shù)后外敷1次。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)，觀察并記錄兩組患者穿刺時間、手術(shù)時間、人均植入支架數(shù)、輻射劑量面積乘積（輻射束的橫截面積與該面積范圍內(nèi)劑量平均值的乘積，使用劑量面積乘積儀對其進(jìn)行直接測量）、冠狀動脈造影時間、住院時間、血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。②心理狀況，分別于術(shù)前與術(shù)后6個月使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[6]對患者心理狀況進(jìn)行判定，分值范圍均為0~56分，得分越高，患者抑郁、焦慮情緒越嚴(yán)重。③心功能，分別于術(shù)前與術(shù)后6個月采用全數(shù)字超聲顯像診斷儀檢測患者左心房內(nèi)徑（LAD）、每搏輸出量（SV）、左心室收縮壓（LVSP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平。④心肌纖維化指標(biāo)，分別采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月空腹靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min離心10 min后取上層血清，通過酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑 -1（TIMP-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶 -2（MMP-2）、層黏連蛋白（LN）及透明質(zhì)酸（HA）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料均經(jīng)K-S法檢驗確定符合正態(tài)分布，使用(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料使用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較B組患者穿刺時間顯著長于A組，住院時間顯著短于A組，血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時間、人均植入支架數(shù)、輻射劑量面積乘積、冠狀動脈造影時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者心理狀況比較與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者不良情緒評分均顯著降低，B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心理狀況比較 ( ±s ,分 )

表2 兩組患者心理狀況比較 ( ±s ,分 )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表；HAMA：漢密爾頓焦慮量表。

組別 例數(shù)HAMD評分 HAMA評分術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月A 組 54 23.72±3.39 16.43±1.21* 26.15±1.28 17.89±1.42*B 組 50 23.80±3.48 11.92±1.25* 26.23±1.31 13.17±1.26*t值 0.119 18.692 0.315 17.874 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較術(shù)后6個月，兩組患者SV、LVEF、LVSP水平較術(shù)前均顯著升高，LAD水平較術(shù)前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SV：每搏輸出量；LAD：左心房內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVSP：左心室收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)SV(mL) LAD(mm) LVEF(%) LVSP(mmHg)術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月A 組 54 54.89±8.37 65.55±3.77* 35.85±1.28 33.19±0.82* 41.72±1.39 48.93±5.21* 79.14±1.32 85.13±2.82*B 組 50 54.73±8.62 65.42±4.23* 35.83±1.31 33.17±0.76* 41.80±1.48 49.12±5.25* 79.21±1.60 85.08±2.77*t值 0.096 0.166 0.079 0.129 0.284 0.185 0.244 0.091 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者心肌纖維化指標(biāo)比較術(shù)后6個月，兩組患者血清TIMP-1水平較術(shù)前均顯著升高，血清MMP-2、LN、HA水平較術(shù)前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者心肌纖維化指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組患者心肌纖維化指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；TIMP-1：基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1；MMP-2：基質(zhì)金屬蛋白酶-2；LN：層黏連蛋白；HA：透明質(zhì)酸。

組別 例數(shù)TIMP-1(ng/mL) MMP-2(ng/mL) LN(μg/L) HA(μg/L)術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月A 組 54 441.34±13.39529.73±53.50*227.39±13.03182.10±2.13*222.87±32.18199.12±15.13*176.88±12.22138.80±23.68*B 組 50 440.80±12.48525.24±55.23*227.18±13.04181.86±2.04*224.88±31.14196.42±14.19*176.83±12.27136.18±21.90*t值 0.212 0.421 0.082 0.586 0.323 0.937 0.021 0.584 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，由于長期的血脂增高，導(dǎo)致血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積形成不同程度的斑塊阻塞血管，引起阻塞血管遠(yuǎn)端血流中斷或減少，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血或壞死，臨床表現(xiàn)為心絞痛或心肌梗死。經(jīng)股動脈途徑穿刺介入術(shù)為老年冠心病治療的傳統(tǒng)方案，但股動脈解剖學(xué)位置較深，與大靜脈和神經(jīng)伴行，易引發(fā)迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥，加之皮下脂肪較厚穿刺損傷也較大，術(shù)后穿刺側(cè)下肢需制動[7]。

經(jīng)橈動脈穿刺介入術(shù)為新興治療途徑，橈動脈位置相對股動脈更淺，且并未與重要神經(jīng)、血管伴行，術(shù)后可立即將動脈鞘管拔除，壓迫止血方便，無須制動、體位自由，可降低血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，但橈動脈管腔狹小，對穿刺技術(shù)的要求較高，延長了穿刺用時[8]；同時應(yīng)用芒硝外敷還可利用芒硝、冰片消腫止痛的作用降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，B組患者穿刺時間顯著長于A組，住院時間顯著短于A組，且術(shù)后6個月內(nèi)血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，提示經(jīng)橈動脈穿刺介入術(shù)聯(lián)合循證護(hù)理可促進(jìn)老年冠心病患者術(shù)后恢復(fù)情況，且安全性較好。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月B組患者HAMD、HAMA評分均顯著低于A組，提示經(jīng)橈動脈穿刺介入術(shù)聯(lián)合循證護(hù)理可改善老年冠心病患者心理狀況。分析其原因可能為，經(jīng)橈動脈穿刺介入術(shù)僅需暴露橈動脈穿刺處，操作過程簡便，且術(shù)后制動時間短、臥床時間短，可降低患者心理壓力，使患者更為樂觀地看待疾病及治療過程，改善其心理狀況。MMP-2可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)，降解易損斑塊的纖維帽，使纖維帽變薄，斑塊破裂，造成斑塊不穩(wěn)定；TIMP-1高水平表達(dá)，有助于促炎、抗炎失衡狀態(tài)恢復(fù)，減少動脈粥樣硬化斑塊，利于維持粥樣斑塊穩(wěn)定；心肌纖維化最常見于各種心臟病的晚期，比如心肌梗死、高血壓性心肌病，進(jìn)展到最后引起心肌纖維化。相關(guān)研究顯示，SV、LAD、LVEF、LVSP是臨床常用的心功能指標(biāo)，當(dāng)患者出現(xiàn)心肌缺血、左心室發(fā)生舒張功能障礙時，SV、LAD、LVSP增大，LVEF下降[9]。本研究中，術(shù)后6個月兩組患者LAD及血清MMP-2、LN、HA水平較術(shù)前顯著降低，SV、LVEF、LVSP及血清TIMP-1水平均較術(shù)前顯著升高；但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)橈動脈穿刺介入術(shù)與經(jīng)股動脈途徑穿刺介入術(shù)分別聯(lián)合循證護(hù)理在改善老年冠心病患者心功能、心肌纖維化方面，效果相當(dāng)。分析其原因可能為，經(jīng)橈動脈穿刺介入術(shù)與經(jīng)股動脈途徑穿刺介入術(shù)均通過對患者阻塞部位進(jìn)行疏通，控制病情發(fā)展，改善心肌纖維化；同時通過幫助患者冠狀缺血血管重建，使得梗死的動脈得以疏通，調(diào)節(jié)心肌血灌注量，改善患者心功能[10]。循證護(hù)理通過向患者講解冠心病及穿刺介入治療疾病相關(guān)知識，緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，從而促進(jìn)病情恢復(fù)[11]。

綜上，經(jīng)股動脈途徑穿刺介入術(shù)與經(jīng)橈動脈穿刺介入術(shù)分別聯(lián)合循證護(hù)理，在改善老年冠心病患者心功能、心肌纖維化均效果顯著，同時后者更利于患者術(shù)后恢復(fù)，改善不良情緒，安全性較高，但穿刺時間較長。但本研究為樣本量有限的單中心研究，經(jīng)橈動脈穿刺介入術(shù)聯(lián)合循證護(hù)理治療老年冠心病的效果仍有待進(jìn)一步大樣本量、多中心研究予以驗證。