王德利

（陽(yáng)信縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，山東濱州 251800）

膽管結(jié)石屬于肝膽外科多發(fā)疾病，在所有膽囊結(jié)石中占比為10%～18%[1]。目前臨床針對(duì)膽管結(jié)石的治療方法較多，對(duì)于結(jié)石直徑＜5.5 mm 的患者，一般推薦采用藥物排石，但對(duì)于結(jié)石直徑≥5.5 mm 的患者，則普遍建議采用手術(shù)治療[2]。腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）由于具有創(chuàng)傷小、疼痛輕以及效果顯著等特點(diǎn)，現(xiàn)已發(fā)展成為膽管結(jié)石的首選術(shù)式，然而關(guān)于其術(shù)后是采取一期縫合還是T 管引流，臨床尚有較多爭(zhēng)議[3]?；诖?，本研究選取2019 年8 月—2021 年10月陽(yáng)信縣中醫(yī)醫(yī)院收治的86 例膽管結(jié)石患者為對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)分組對(duì)照，旨在分析LCBDE 術(shù)后一期縫合在膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽(yáng)信縣中醫(yī)醫(yī)院收治的86 例膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床系統(tǒng)檢查后確診為膽管結(jié)石；（2）具有手術(shù)指征；（3）具備一定的語(yǔ)言交流能力；（4）患者及家屬已簽署入組研究的協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾??；（2）合并急性膽管水腫、急性胰腺炎、膽總管狹窄畸形等疾病；（3）既往有腹部手術(shù)史；（4）合并惡性腫瘤等。按照LCBDE 后處理方式的不同將患者分為兩組，每組43 例。對(duì)照組：男28 例，女15 例，年齡19～63（42.35±6.38）歲；病程1～8（4.37±1.05）年。觀察組：男25 例，女18 例，年齡21～64（42.58±6.19）歲；病程1～8（4.40±1.08）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組患者均接受LCBDE 治療，醫(yī)生引導(dǎo)患者取頭高足低位，予以患者全身麻醉后，按四孔法操作，先為患者建立腹內(nèi)壓為10～14 mmHg 的人工氣腹，再依次于臍下緣、劍突下、腋前線肋下以及右鎖骨中線置10 mm、10 mm、5 mm、5 mm Trocar，游離膽囊三角，將膽囊管與膽總管相交處進(jìn)行分離和顯露后，取鈦夾將膽囊管遠(yuǎn)端夾閉；腹腔鏡下縱向切開膽總管前臂約15 mm，取石并沖洗膽總管，對(duì)于膽總管下端難以取出的結(jié)石，可以借助膽道鏡操作取出。觀察組術(shù)后給予一期縫合處理，使用4-0 可吸收線對(duì)切口進(jìn)行連續(xù)全層縫合。對(duì)照組術(shù)后給予T 管引流處理，經(jīng)膽總管切口部位放置T 管，使用4-0 可吸收線對(duì)切口做非連續(xù)性縫閉，T 管長(zhǎng)臂經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出，縫合膽管臂后通過(guò)注水試驗(yàn)檢查膽管臂是否發(fā)生損傷。兩組患者均在肝下小網(wǎng)膜孔放置引流管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸液量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

（2）炎性因子指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后5 d，采集患者晨起空腹靜脈血4 mL，分裝于2 根試管中，其中1 根試管以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速被離心處理15 min 后，獲取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（試劑盒由上?；鈱?shí)業(yè)有限公司提供）測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及C 反應(yīng)蛋白（CRP）的水平；另外1 根試管則通過(guò)使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（深圳邁銳生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-5180 型，粵械注準(zhǔn)20182400017）測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：包括膽漏、胃腸功能紊亂、膽道感染、肺部感染以及黃疸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組更短，術(shù)后輸液量較對(duì)照組更少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血清WBC、CRP 以及TNF-α 水平對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，兩組血清WBC、CRP 以及TNF-α 水平均低于術(shù)前，且觀察組各項(xiàng)炎性因子指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后炎性因子指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后炎性因子指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，低于對(duì)照組的18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

膽管結(jié)石的發(fā)病涉及多種因素，現(xiàn)有研究已證實(shí)膽道感染、膽汁淤積以及寄生蟲等因素均可導(dǎo)致該病的發(fā)生[4]。若患者未盡早得到妥善處理，持續(xù)的結(jié)石刺激往往會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的肝膽功能，甚至對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅。

LCBDE 是目前臨床治療膽管結(jié)石的主要方法，其集內(nèi)鏡診療技術(shù)及現(xiàn)代外科技術(shù)于一體，不僅可以降低操作難度、減少創(chuàng)傷出血，同時(shí)還可以提高結(jié)石清除率，獲得較傳統(tǒng)開腹取石手術(shù)更理想的康復(fù)效果，應(yīng)用至今深得患者及醫(yī)者的青睞。但是關(guān)于其術(shù)后處理方式臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)行進(jìn)一步研究。T 管引流是LCBDE 后的常規(guī)處理方法，目的在于將膽汁導(dǎo)入腸道或分流至體外，降低膽總管縫合部位壓力，減少膽汁外溢、膽道狹窄等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；弊端是會(huì)增加其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如膽漏、粘連性腸梗阻等，在一定程度上會(huì)影響LCBDE 的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[5]。此外，T管長(zhǎng)時(shí)間留置或發(fā)生脫管等問題也會(huì)加大患者的不適感[6]。一期縫合是一種通過(guò)直接縫合一類傷口或清創(chuàng)后二類傷口使其獲得一期愈合效果的處理方式。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者主張對(duì)LCBDE 后患者行一期縫合，以加強(qiáng)對(duì)術(shù)后膽道狹窄、膽漏等并發(fā)癥的預(yù)防，提高手術(shù)整體治療效果[7-8]。黃龑等[9]研究認(rèn)為，術(shù)后一期縫合拓寬了LCBDE 的適應(yīng)證，采用一期縫合替代T 管引流，還可防止膽汁丟失導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，加快患者術(shù)后恢復(fù)。高攀[10]的研究發(fā)現(xiàn)一期縫合能夠縮短膽總管結(jié)石患者術(shù)后排氣、排便時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后輸液量少于對(duì)照組，WBC、CRP 及TNF-α 水平均低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），證明在膽管結(jié)石患者實(shí)施LCBDE后行一期縫合可行，能夠有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，整體效果優(yōu)于T 管引流；與上述研究觀點(diǎn)大致吻合。分析其原因?yàn)?，LCBDE 后一期縫合避免了T 管留置導(dǎo)致的大量膽汁丟失，可及時(shí)糾正機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，加快膽道及胃腸生理功能恢復(fù)；相比T 管引流，一期縫合對(duì)膽囊黏膜造成的損傷及刺激較小，能夠減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，下調(diào)CRP、TNF-α 等炎性因子表達(dá)，并減少膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，臨床對(duì)實(shí)施LCBDE 的膽管結(jié)石患者行術(shù)后一期縫合處理，對(duì)減輕機(jī)體微炎癥狀態(tài)、減少并發(fā)癥發(fā)生以及促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等方面均具有明顯的積極作用，值得推廣應(yīng)用。