李淑娜

（招遠(yuǎn)金都康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東招遠(yuǎn) 265400）

高血壓性腦出血是高血壓引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是血壓突然劇烈升高所致[1]。高血壓性腦出血發(fā)生后血腫會(huì)壓迫腦組織，造成神經(jīng)功能損害，導(dǎo)致肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活。顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)是目前臨床治療高血壓性腦出血的重要措施，可在一定程度上減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，緩解病情，但手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，術(shù)后機(jī)體各功能恢復(fù)進(jìn)程較為緩慢[2]。臨床在高血壓性腦出血患者術(shù)后通常對(duì)其實(shí)施常規(guī)干預(yù)，效果欠佳。局部亞低溫能夠使局部腦組織代謝速度下降，起到細(xì)胞保護(hù)的作用，減輕神經(jīng)功能損傷[3]。康復(fù)訓(xùn)練是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，高血壓性腦出血術(shù)后患者可通過適當(dāng)、科學(xué)的訓(xùn)練促進(jìn)康復(fù)[4]。鑒于此，本研究選取招遠(yuǎn)金都康復(fù)醫(yī)院2019 年7 月—2021 年7 月收治的92 例高血壓性腦出血患者為對(duì)象，通過隨機(jī)分組對(duì)照，探討局部亞低溫聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇招遠(yuǎn)金都康復(fù)醫(yī)院收治的92 例高血壓性腦出血術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[5]中高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT、癥狀體征檢查確診；（2）發(fā)病后24 h 內(nèi)入院；（3）具有手術(shù)相關(guān)指征，且術(shù)后生命體征穩(wěn)定；（4）存在高血壓史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病者；（2）合并嚴(yán)重心血管疾病者；（3）孕婦；（4）存在精神疾病或語言溝通困難者；（5）因外傷或者血管畸形所致腦出血者；（6）合并嚴(yán)重肝、腎原發(fā)性疾病者；（7）伴有肌肉萎縮者；（8）拒絕配合此次研究者；（9）存在動(dòng)靜脈畸形者。該研究獲招遠(yuǎn)金都康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=46）與觀察組（n=46）。對(duì)照組：男性患者29 例，女性患者17 例；年齡49～68 歲，平均年齡（58.72±4.13）歲；高血壓病程3～11 年，平均高血壓病程（6.28±1.23）年；發(fā)病至入院時(shí)間4～21 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間（8.56±1.39）h；腦出血量18～41 mL，平均腦出血量（29.82±2.51）mL；出血位置：基底核17 例，額葉16例，枕葉13 例；文化水平：初中及以下24 例，高中及中專18 例，大專及以上4 例；體質(zhì)量指數(shù)19～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.26±1.08）kg/m2。觀察組：男性患者27 例，女性患者19 例；年齡47～69 歲，平均年齡（58.63±4.10）歲；高血壓病程3～12 年，平均高血壓病程（6.35±1.26）年；發(fā)病至入院時(shí)間4～23 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間（8.67±1.42）h；腦出血量19～42 mL，平均腦出血量（29.87±2.54）mL；出血位置：基底核20 例，額葉15 例，枕葉11 例；文化水平：初中及以下25 例，高中及中專19 例，大專及以上2 例；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.18±1.05）kg/m2。兩組性別、年齡、高血壓病程等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)干預(yù)。協(xié)助患者翻身，更換體位為以健側(cè)臥位為主，每隔1 h 協(xié)助患者翻身1 次，翻身中勿用力牽拉患者患肢，注重保護(hù)患側(cè)關(guān)節(jié)功能；按摩患者四肢，每2 h 按摩1 次，5～10 min/次，并給予患側(cè)腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩胛帶背伸牽張活動(dòng)，之后逐漸進(jìn)行從上至下身體各關(guān)節(jié)處屈曲伸展、內(nèi)收外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5～10 次為1 組，每日訓(xùn)練2組，待患者病情穩(wěn)定后可進(jìn)行坐位訓(xùn)練，并逐漸過渡至站立、步行訓(xùn)練，干預(yù)至術(shù)后3 個(gè)月。

對(duì)照組采用局部亞低溫。術(shù)后6 h 將亞低溫治療儀[珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司，YDW-2000Ⅱ型，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014 第2580276 號(hào)]置于患者頭部，并采用冰袋冰敷患者頸部進(jìn)行降溫處理，確保頭皮溫度控制在33～35℃，治療5～7 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用康復(fù)訓(xùn)練。具體措施如下：（1）認(rèn)知功能訓(xùn)練：首先指導(dǎo)患者從最簡(jiǎn)單的發(fā)音開始學(xué)習(xí)，10～15 個(gè)單詞/d，隨后過渡至完整的句子，4～6 句/d，并每日與患者交流溝通、語言復(fù)述，循序漸進(jìn)鍛煉患者的語言能力；并指導(dǎo)患者進(jìn)行讀報(bào)紙、算術(shù)等日?；顒?dòng)，同時(shí)采用圖形記憶法，讓患者憑借自身記憶在白紙上畫出看過的幾何圖形，并逐漸增加圖形的難度和數(shù)量，30 min/d，以提高其邏輯思維能力。（2）肢體功能訓(xùn)練：將患者健側(cè)大腿置于患側(cè)大腿上，患側(cè)大腿緩慢移動(dòng)到床邊，并保持自然彎曲的狀態(tài)，之后旋轉(zhuǎn)軀體，緩慢擺動(dòng)雙腿，每次訓(xùn)練15 min；取健側(cè)臥位，健肢接觸床面保持90°，背部墊柔軟物，頭向上抬，保持體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)向前伸直、手指手臂向外伸直等訓(xùn)練，每次5 min，之后依據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加至每次10～15 min；將患者患側(cè)下肢抬起做內(nèi)旋、外展訓(xùn)練，并握住小腿做屈髖、屈膝訓(xùn)練，每次5 min，之后依據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加至每次10～15 min；患者坐位下進(jìn)行Bobath 球前后推行訓(xùn)練，將球置于患者前方，并給予一定抗阻，每次訓(xùn)練30 min；雙上肢配合夠物、取物，并逐漸增加力度和移動(dòng)距離，每次訓(xùn)練時(shí)間為30 min，休息4 h后方可展開下一次訓(xùn)練；指導(dǎo)患者保持站立姿勢(shì)，緩慢向前移動(dòng)雙腳，上肢保持伸直狀態(tài)，并抬臀，伸直膝關(guān)節(jié)，初始站立時(shí)間為3～5 min，之后依據(jù)患者耐受情況延長(zhǎng)患者站立時(shí)間；指導(dǎo)患者兩腳與肩同寬，左右晃動(dòng)身體，若患者可堅(jiān)持站穩(wěn)5 min，則鼓勵(lì)其緩慢行走，每次行走15 min；在訓(xùn)練過程中播放舒緩輕松的音樂以緩解患者的暴躁情緒，增加其肢體功能訓(xùn)練依從性。以上動(dòng)作每日訓(xùn)練3 次，每周訓(xùn)練5 d。（3）日常生活功能訓(xùn)練：由相關(guān)護(hù)理人員利用工具向患者示范洗臉、進(jìn)食、穿脫衣褲等日?；顒?dòng)，之后協(xié)助患者逐步完成進(jìn)食、洗漱、解大小便、穿脫衣褲等各項(xiàng)日常生活訓(xùn)練，每次30 min，2～3 次/d，之后根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者借助手杖等輔助工具進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，45 min/次，3～5 次/d；加強(qiáng)家屬技能培訓(xùn)，讓家屬在患者訓(xùn)練中指出其需要改進(jìn)的地方，主動(dòng)監(jiān)督患者完成日常生活訓(xùn)練基礎(chǔ)動(dòng)作。干預(yù)至術(shù)后3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：于干預(yù)前、干預(yù)后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)估，包括意識(shí)、凝視、視野、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音失調(diào)、面癱、忽視或不注意共11 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍0～42 分，分?jǐn)?shù)越低則表示神經(jīng)損害程度越輕。

（2）認(rèn)知功能：于干預(yù)前、干預(yù)后采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）展開相關(guān)評(píng)估，包括時(shí)間定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力，共30 道題，滿分30 分，分?jǐn)?shù)越高則表示認(rèn)知功能越佳。

（3）運(yùn)動(dòng)功能：于干預(yù)前、干預(yù)后采用Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）進(jìn)行評(píng)估，共100 分，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分66 分，包括有無反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直及肩前屈30°時(shí)、手指、協(xié)調(diào)能力與速度，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分34 分，包括有無反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力與速度，分?jǐn)?shù)越高則表示上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

（4）日常生活活動(dòng)能力：于干預(yù)前、干預(yù)后使用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）進(jìn)行評(píng)估，包括穿衣、梳頭、活動(dòng)、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、大小便等，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高則表示日常生活活動(dòng)能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能比較

兩組干預(yù)前NIHSS、MMSE 評(píng)分相比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后NIHSS 評(píng)分均低于干預(yù)前，MMSE 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、MMSE 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、MMSE 評(píng)分比較[（），分]

2.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力比較

兩組干預(yù)前上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL 評(píng)分相比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力比較[（），分]

表2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力比較[（），分]

3 討論

高血壓性腦出血主要是因血壓波動(dòng)較為劇烈造成腦小動(dòng)脈破裂出血所致，多發(fā)生于基底節(jié)，會(huì)引起不同程度神經(jīng)功能障礙[6-7]。顱內(nèi)血腫清除術(shù)可以清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織、神經(jīng)的壓迫，是臨床治療高血壓性腦出血患者的重要方法。但術(shù)后患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，肢體活動(dòng)受限，影響病情恢復(fù)，且術(shù)后未能早期實(shí)施康復(fù)鍛煉是高血壓性腦出血患者致殘率、致死率居高不下的重要原因[8]。

局部亞低溫可通過降低人體溫度抑制新陳代謝，保護(hù)腦細(xì)胞，對(duì)于減輕腦水腫、緩解腦神經(jīng)損傷的意義重大[9]。但局部亞低溫在改善患者運(yùn)動(dòng)、生活能力方面仍具有局限性，故臨床考慮配合康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，MMSE、上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示局部亞低溫聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)高血壓性腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善認(rèn)知功能、提高上下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。分析其原因在于，腦組織可塑性較強(qiáng)，本研究在高血壓性腦出血患者術(shù)后早期予以其發(fā)音學(xué)習(xí)、交流溝通、算術(shù)等認(rèn)知功能訓(xùn)練，可刺激患者大腦皮層活動(dòng)，進(jìn)一步提升大腦的可塑性，有利于對(duì)其認(rèn)知功能的改善。針對(duì)患者患側(cè)肢體進(jìn)行一系列針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的腦部血液循環(huán)，并能夠刺激大腦相關(guān)功能區(qū)，促使大腦功能重建，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。同時(shí)，指導(dǎo)患者展開肩關(guān)節(jié)向前伸直、手指手臂向外伸直、下肢外展、坐位下Bobath球前后推行訓(xùn)練等循序漸進(jìn)的肢體功能訓(xùn)練，能夠預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，并隨著訓(xùn)練強(qiáng)度的增加可有效提高患者的上下肢肌力，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，還能夠提高患者的機(jī)體免疫力、抵抗力，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。高血壓性腦出血患者術(shù)后由于肢體、神經(jīng)功能受損，難以正常進(jìn)行進(jìn)食、穿衣、如廁等活動(dòng)[10]，針對(duì)此情況，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食、洗漱、解大小便、穿脫衣褲、平地行走等一系列日常生活能力訓(xùn)練，再根據(jù)其耐受情況逐步強(qiáng)化訓(xùn)練，可逐步提高患者的日常生活活動(dòng)能力，促使其盡早恢復(fù)正常生活。將康復(fù)訓(xùn)練和局部亞低溫聯(lián)合應(yīng)用，二者可充分發(fā)揮協(xié)同作用，從減輕腦神經(jīng)損傷和重建大腦功能角度出發(fā)，加快患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，促使患者盡早進(jìn)行肢體功能、認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，從而有利于各功能恢復(fù)。該研究尚存在納入樣本量過小、觀察時(shí)間短等不足之處，可能造成本次研究結(jié)果不夠可靠、準(zhǔn)確，對(duì)此臨床還需擴(kuò)大納入樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)局部亞低溫聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高血壓性腦出血患者的遠(yuǎn)期影響。

綜上所述，局部亞低溫聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在高血壓性腦出血患者中的應(yīng)用效果良好，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，更好地提高其認(rèn)知功能，增強(qiáng)其肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善其日常生活活動(dòng)能力，臨床應(yīng)用價(jià)值高。