徐麗

（山東省平原縣第一人民醫(yī)院腫瘤血液內(nèi)科，山東平原 253100）

乳腺癌屬于臨床中女性群體常見惡性腫瘤，近年來乳腺癌發(fā)生率不斷上升，且呈年輕化發(fā)展趨勢[1]。對乳腺癌，臨床多予根治性手術(shù)治療，通過切除受累乳腺組織、筋膜等，并進行淋巴結(jié)清掃，徹底清除病灶。而乳腺癌根治術(shù)后，因手術(shù)損傷肌肉組織、淋巴與血液循環(huán)等，傷口形成瘢痕組織，且存在軟組織攣縮，可造成患側(cè)肢體功能受限，將嚴重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。且因疾病及術(shù)后肢體功能不佳等因素影響，患者容易產(chǎn)生較多負性情緒，也不利于患者的康復(fù)。常規(guī)護理模式下，雖然對患者進行了康復(fù)指導(dǎo)，但隨意性強，且未針對患者身心需求進行針對性干預(yù)，故促進患者康復(fù)的效果并不理想[4]。漸進性康復(fù)訓(xùn)練按照不同節(jié)點患者恢復(fù)情況，采用從簡單到困難的訓(xùn)練方法，訓(xùn)練科學(xué)性、系統(tǒng)性強[5-6]。預(yù)見性護理即通過護理程序分析患者實際情況，提前進行護理干預(yù)的方法[7]。為改善乳腺癌患者預(yù)后，該次研究選擇2020 年1 月—2021年10 月本院收治的乳腺癌患者80 例，通過隨機分組對照，探討漸進性康復(fù)訓(xùn)練配合預(yù)見性護理對患者乳腺癌術(shù)后上肢功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的乳腺癌患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且接受根治性手術(shù)治療；（2）單側(cè)乳房病變；（3）年齡18～75 歲；（4）既往患側(cè)無手術(shù)史；（5）臨床資料完整；（6）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）術(shù)前伴關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉損傷者；（3）合并精神疾病者；（4）依從性差者。該研究已申報本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。以隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組40 例：均為女性；年齡36～69（47.25±6.10）歲；病理類型：浸潤性15 例，導(dǎo)管型25例；臨床分期：II 期25 例，III 期15 例；學(xué)歷：高中及以下29 例，大專及以上11 例。觀察組40 例：均為女性；年齡35～70（47.61±6.22）歲；病理類型：浸潤性16例，導(dǎo)管型24 例；臨床分期：II 期26 例，III 期14 例；學(xué)歷：高中及以下28 例，大專及以上12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均行乳腺癌根治性手術(shù)治療。

對照組予以常規(guī)護理。遵醫(yī)囑用藥，隨機進行口頭健康教育，告知患者在耐受情況下進行握拳運動、腕部運動、爬墻運動、上舉運動等，要求每周多次練習(xí)，每次30 min，但不做具體次數(shù)要求，在患者出院前叮囑其出院后持續(xù)進行鍛煉，院外除常規(guī)隨訪不進行干預(yù)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用漸進性康復(fù)訓(xùn)練配合預(yù)見性護理。漸進性康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：（1）麻醉蘇醒至術(shù)后24 h，進行手指屈伸以及屈腕關(guān)節(jié)運動，適當(dāng)用力，幅度宜小，每小時活動5 次。（2）術(shù)后24 h 至拔除引流管前，進行掌指、腕、肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練。術(shù)后24 h進行握緊、放松拳頭訓(xùn)練；術(shù)后48 h 即可上下活動手腕，并進行腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)；術(shù)后3 d 開始增加前臂活動，進行前臂上下屈伸；術(shù)后5 d 進行肘部訓(xùn)練，緩慢抬起手臂，以腰部作為支撐，放到對側(cè)胸前，兩側(cè)交替進行；術(shù)后7 d 以健側(cè)握著患側(cè)手肘，輕抬至胸部。上述訓(xùn)練每次10 min，每日3～5 次。（3）拔除引流管至拆線前，增加肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后8 d 開始進行聳肩練習(xí)，并前后進行肩部旋轉(zhuǎn)；術(shù)后10 d 即可抬起上臂，使其與地面平行；術(shù)后11 d 雙手叉腰，進行頭頸部旋轉(zhuǎn)，并前后擺動；術(shù)后12 d 進行原地踏步，手臂向前、向后進行擺動，并進行轉(zhuǎn)體活動；術(shù)后14 d 開始抬肩練習(xí)，手腕抬高至腹部、胸部，盡力前伸，兩側(cè)交替開展。上述訓(xùn)練每次15 min，每日3～5 次。（4）拆線至出院前，根據(jù)患者康復(fù)情況設(shè)計，如恢復(fù)較緩慢，可增加少量抗阻力訓(xùn)練，如可進行小幅度甩手、側(cè)舉、擴胸、側(cè)推拉、上舉等。如恢復(fù)良好，可利用啞鈴、彈力帶、跳繩等增加訓(xùn)練強度。每次10～15 min，每日3～5次。（5）出院后，為患者設(shè)計出院后康復(fù)訓(xùn)練計劃，患者進行大幅度活動，如患側(cè)肢體前伸、后展、環(huán)繞抱肩、上舉、下壓等，同時鼓勵患者開展其他體育活動，如乒乓球、羽毛球等，前期可根據(jù)動作進行分解練習(xí)，而后再進行訓(xùn)練。每次20 min，每日3 次。

預(yù)見性護理內(nèi)容包括：（1）針對負性情緒：術(shù)后1 d開展20～30 min 的健康教育，講解乳腺癌手術(shù)知識，與患者溝通，了解其擔(dān)憂及家庭狀態(tài)，與家屬一同開展對患者的疏導(dǎo)，介紹成功康復(fù)案例。同時采用正念減壓療法，術(shù)后2 d 開始，患者取平臥位從頭到腳以意念掃描感受；閉眼全身放松，感受自身情緒、思維、事物等，明確自身心理狀態(tài)并接受；進行深呼吸，將注意力集中在口鼻腔，感受呼吸過程，持續(xù)3 min 后改為平靜呼吸。上述訓(xùn)練每次30～45 min，每日1 次。（2）針對依從性：患者術(shù)后因疼痛、負性情緒等，依從性不夠，且出院后缺乏持續(xù)性護理干預(yù)，難以堅持訓(xùn)練。基于此，在康復(fù)訓(xùn)練前耐心解釋康復(fù)訓(xùn)練的目的、動作、步驟等，并注意控制好運動強度，以感到疼痛、疲勞為宜。住院期間責(zé)任護士監(jiān)督患者落實康復(fù)訓(xùn)練?；颊叱鲈汉螅ㄟ^電話、門診隨訪、微信隨訪等方式進行指導(dǎo)，每周1 次，評估患者康復(fù)訓(xùn)練情況，并叮囑家屬做好監(jiān)護工作。（3）上肢水腫預(yù)防：責(zé)任護士術(shù)后通過20 min 的健康教育，告知患者發(fā)生淋巴水腫的原因、風(fēng)險、危害等，提高患者重視度，促使患者主動咨詢。告知患者漸進性康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防上肢水腫的價值，囑患者術(shù)后進行肢體按摩，穿抗壓彈性衣物，促進淋巴回流重吸收。同時盡可能避免患側(cè)上肢抽血、輸液以及測量血壓等操作。（4）明確康復(fù)訓(xùn)練注意事項：早期鍛煉期間應(yīng)注意對患側(cè)肢體狀態(tài)的觀察，如發(fā)生皮下積液、皮瓣壞死等，需延遲關(guān)節(jié)活動。鍛煉時防止患肢長期下垂。在訓(xùn)練時注意循序漸進，考慮患者的耐受能力，防止過度運動導(dǎo)致患者切口延遲愈合或疼痛加重。

兩組均干預(yù)3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組上肢功能。于干預(yù)前（入院時）、干預(yù)3 個月后采用肩關(guān)節(jié)活動度評價，包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展活動度，以量角器進行測量。

（2）比較兩組負性情緒。于干預(yù)前、干預(yù)3 個月后采用焦慮/抑郁自評量表（SAS/SDS）評估，SAS/SDS 均有20 個條目，每個條目0～4 分，評分0～80 分，評分越高表明焦慮或抑郁情緒越嚴重。

（3）比較兩組上肢水腫發(fā)生率。腫脹判定標(biāo)準(zhǔn)：輕度：患側(cè)水腫最大周徑與健側(cè)比差值＜3 cm，水腫位置在上臂近端；中度：水腫位于上臂、手背，水腫最大周徑與健側(cè)比差值為3～6 cm；重度：手指、手背、上臂均水腫，且水腫最大周徑與健側(cè)比差值大于＞6 cm。上肢水腫發(fā)生率=輕度水腫率＋中度水腫率＋重度水腫率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組上肢功能比較

干預(yù)前，兩組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展活動度比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3 個月后，觀察組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展活動度均大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較[（），°]

表1 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較[（），°]

2.2 兩組負性情緒比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3 個月后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SAS、SDS 評分比較[（），分]

表2 兩組SAS、SDS 評分比較[（），分]

2.3 兩組上肢水腫發(fā)生率比較

觀察組上肢水腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組上肢水腫發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

目前對乳腺癌患者臨床多予以乳腺癌根治術(shù)治療，但手術(shù)切除皮下脂肪、肌肉組織以及淋巴結(jié)清掃后，肌肉的切除可影響肩關(guān)節(jié)平衡以及穩(wěn)定性，進而影響患側(cè)上肢功能[8-9]。研究指出，乳腺癌患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限發(fā)生率為10%～55%，且并發(fā)上肢淋巴水腫的風(fēng)險很高，患者術(shù)后生活質(zhì)量差[10-11]。而常規(guī)護理中康復(fù)鍛煉內(nèi)容缺乏計劃以及連貫性，訓(xùn)練的隨意性、盲目性大，患者難以較好地完成，再加上負性情緒、疼痛等的影響，訓(xùn)練效果進一步受到影響。

漸進性康復(fù)鍛煉即根據(jù)患者身體情況及耐受能力循序漸進進行鍛煉的方法，其能保障康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性以及有序性。該方案在具體實施中，在麻醉蘇醒后至引流管拔除前，因切口固定不牢，皮瓣貼合不緊，故多予以手部與上肢的精細運動，可促進肌肉收縮，加快淋巴血液回流，降低水腫風(fēng)險[12]。而至拆線時，患者切口基本愈合，但抗阻能力弱，存在活動受限，故增加肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收等活動。而拆線后，肌肉張力不斷增加，可對抗較小阻力，故增加抗阻訓(xùn)練，提高訓(xùn)練強度。出院后，患者肢體功能進一步提升，故持續(xù)增加運動強度，以改善患者肌力以及關(guān)節(jié)功能。通過漸進性康復(fù)訓(xùn)練，能夠避免長期制動造成的關(guān)節(jié)僵硬、粘連，有利于增強肌力，并訓(xùn)練代償肌肉力量，可促使患者建立正常運動模式，并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常運動節(jié)律[13]。

但在乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)中面臨諸多問題，如負性情緒、康復(fù)訓(xùn)練依從性、上肢水腫、康復(fù)訓(xùn)練安全性等，對此采用預(yù)防性護理干預(yù)，則能減少不良事件的發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。針對負性情緒，進行心理疏導(dǎo)與正念減壓訓(xùn)練，能糾正患者錯誤認知，促使患者重構(gòu)心理平衡，并增強患者的自主調(diào)控能力，轉(zhuǎn)移其對疾病的注意力[14-15]。在康復(fù)訓(xùn)練前進行健康教育，并監(jiān)督落實，可確?；颊哒_認知康復(fù)訓(xùn)練的價值，并主動、積極參與。在患者出院后強化隨訪指導(dǎo)，并發(fā)揮出家屬的監(jiān)督作用，也能確?；颊叱鲈汉缶S持良好的康復(fù)鍛煉習(xí)慣[16]。針對上肢水腫知識進行健康教育，能使患者重視上肢水腫，并配合護理人員工作，配合肢體按摩、穿抗壓彈力衣物等措施，可改善上肢淋巴回流，能進一步減輕水腫。明確康復(fù)訓(xùn)練注意事項，也可確保訓(xùn)練工作循序漸進的開展，可保障訓(xùn)練安全性。

本次研究中，觀察組干預(yù)3 個月后肩關(guān)節(jié)功能活動度高于對照組（P＜0.05），提示漸進性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合預(yù)見性護理能改善乳腺癌術(shù)后患者上肢功能。觀察組干預(yù)3個月后SAS、SDS 評分均低于對照組（P＜0.05），說明漸進性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合預(yù)見性護理可減輕乳腺癌術(shù)后患者負性情緒。而觀察組上肢水腫發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），則證實漸進性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合預(yù)見性護理能降低乳腺癌術(shù)后患者上肢水腫發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，對乳腺癌術(shù)后患者予以漸進性康復(fù)訓(xùn)練配合預(yù)見性護理能改善患者上肢功能以及負性情緒，降低上肢水腫風(fēng)險，值得推廣。