薛 飛，徐 勝，李曉帆，普彥淞，楊 妮，吳云樺，余 磊，龍延濱，宋 斌

盆腔側(cè)方淋巴結(jié)(lateral pelvic lymph node，LLN)是中低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素[1-2]。腹腔鏡下盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃(lateral pelvic lymph node dissection，LLND)作為一種清除側(cè)方轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有效的治療方法，能夠顯著降低中低位直腸癌患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率[3-5]。但該術(shù)式對(duì)于術(shù)者手術(shù)技巧及對(duì)盆腔解剖的熟悉程度要求較高，同時(shí)由于LLND手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加術(shù)中出血量大和盆底神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后泌尿生殖功能障礙，限制了該技術(shù)進(jìn)一步推廣[6]。超聲刀具有切割速度快、術(shù)野清晰、煙霧少及神經(jīng)肌肉電刺激等優(yōu)點(diǎn)；高頻雙極電凝具有不易損傷神經(jīng)及周圍小血管的優(yōu)點(diǎn)[7-8]。本研究旨在探索超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡直腸癌LLND中的應(yīng)用效果，并與傳統(tǒng)方式進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)其可行性、安全性及療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2020年12月在陜西省人民醫(yī)院普外科行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者120例，術(shù)中均行LLND。根據(jù)手術(shù)方式將其分為超聲刀聯(lián)合雙極電凝組(觀察組，68例)和超聲刀組(對(duì)照組，52例)。觀察組中男41例，女27例，年齡(54.97±14.21)歲；對(duì)照組中男36例，女16例，年齡(56.83±13.51)歲。兩組在性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、術(shù)前癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)水平、術(shù)前糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)水平以及腫瘤病理分期方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意(編號(hào)：2021[31])。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)組織活檢，術(shù)前病理確診為原發(fā)直腸腺癌，腫瘤下緣距肛緣≤10 cm；(2)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；(3)直腸癌根治術(shù)中行LLND。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行姑息性切除；(2)因直腸癌復(fù)發(fā)而行LLND；(3)因梗阻、穿孔、出血等行急診手術(shù)者；(4)僅行LLN活檢者。

1.3LLND指征 (1)術(shù)前病理學(xué)檢查確診為直腸腺癌。(2)無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。(3)具有LLN轉(zhuǎn)移的臨床病理高危因素，如低位直腸癌(距肛緣≤5 cm)、潰瘍型、分化較差、cT3-cT4、cN1-cN2，或術(shù)前影像學(xué)檢查提示LLN最大短徑≥0.5 cm等。對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑LLN陽(yáng)性的進(jìn)展期低位直腸癌患者，經(jīng)多學(xué)科綜合討論后決定是否行新輔助同步放化療(neoadjuvant chemoradiation therapy,nCRT)，并在nCRT 8～12周后行直腸癌根治術(shù)聯(lián)合選擇性單側(cè)或雙側(cè)LLND。

1.4LLND手術(shù)步驟及清掃范圍 以筋膜為導(dǎo)向，先游離輸尿管腹下神經(jīng)筋膜層面，保護(hù)輸尿管、腹下神經(jīng)及盆叢。若行D3清掃，沿髂總、髂外動(dòng)脈外側(cè)背側(cè)，沿髂腰肌游離，保護(hù)生殖股神經(jīng)，將髂外動(dòng)脈及靜脈掀起，進(jìn)入閉孔區(qū)域，沿著閉孔內(nèi)肌筋膜游離。若行D2清掃，可沿髂外靜脈下緣直接顯露閉孔內(nèi)肌，并向遠(yuǎn)端游離至肛提肌腱弓層面。于髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處找到閉孔神經(jīng)近端，全程顯露并保護(hù)閉孔神經(jīng)，顯露髂內(nèi)動(dòng)脈主干，沿其表面逐漸向尾側(cè)依次顯露臍動(dòng)脈、膀胱上動(dòng)脈(可與前者共干)、閉孔動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈(女性)、膀胱下動(dòng)脈及各伴行靜脈，根據(jù)術(shù)中情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)決定是否保留髂內(nèi)血管分支或行髂內(nèi)血管切除。見(jiàn)圖1。

圖1 LLND手術(shù)圖

1.5觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、尿管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后第1天和第2天引流量及術(shù)后住院天數(shù)等。

1.6術(shù)后隨訪 術(shù)后通過(guò)電話、門診復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括患者的生存狀態(tài)、疾病進(jìn)展情況。隨訪時(shí)間截至2021年10月31日，失訪19例，中位隨訪時(shí)間68(10～94)個(gè)月?？偵嫫?overall survival，OS)為首次治療至疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移或由疾病進(jìn)展導(dǎo)致患者死亡的時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在術(shù)后第2天引流量、引流管拔除時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、尿管拔除時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組中期生存預(yù)后比較 觀察組和對(duì)照組的中位生存時(shí)間分別為64個(gè)月和74個(gè)月，3年總生存率分別為50.0%和48.1%。兩組生存預(yù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank檢驗(yàn)：χ2=1.152，P=0.283)。見(jiàn)圖2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較[中位數(shù)(最小值，最大值)，n(%)]

圖2 兩組中期生存預(yù)后比較圖

3 討論

3.1盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lateral pelvic lymph node metastasis，LLNM)是低位進(jìn)展期直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。nCRT聯(lián)合全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)雖然能使直腸癌患者獲益，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。但越來(lái)越多的研究顯示，nCRT聯(lián)合TME針對(duì)存在LLN腫大的直腸癌患者，術(shù)后LLNM發(fā)生率較高，并進(jìn)一步導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)[9-11]?！吨袊?guó)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)(2019版)》[12]指出，對(duì)于臨床懷疑或確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，單純采用nCRT聯(lián)合TME手術(shù)治療并不充分，應(yīng)在此基礎(chǔ)上選擇性聯(lián)合LLND才能達(dá)到更好的治療預(yù)后。因此，LLND作為nCRT的補(bǔ)充手段，是局部進(jìn)展期低位直腸癌治療過(guò)程中不可或缺的手術(shù)選擇，也是結(jié)直腸外科醫(yī)師需要掌握的一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)。但往往由于放化療因素導(dǎo)致局部組織水腫，以及盆側(cè)壁復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)等因素，LLND操作難度較大，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]，大大影響了外科醫(yī)師的手術(shù)決策。

3.2超聲刀具有凝血效果好、術(shù)野清晰、煙霧少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。雙極電凝具有止血迅速、實(shí)施便捷、不易損傷周圍神經(jīng)及小血管的優(yōu)點(diǎn)。不少學(xué)者已將超聲刀聯(lián)合雙極電凝應(yīng)用于肝切除、甲狀腺切除等精細(xì)化手術(shù)，均獲得了良好的治療效果[14-17]。因此，本研究將此方式應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌LLND過(guò)程中，并對(duì)其安全性及可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.3本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下LLND觀察組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在術(shù)后第2天引流量、引流管拔除時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、尿管拔除時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡LLND手術(shù)過(guò)程中效果優(yōu)于單純超聲刀操作，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，可大大降低全麻手術(shù)對(duì)患者機(jī)體帶來(lái)的不良影響，也更加符合外科快速康復(fù)治療理念。降低創(chuàng)傷應(yīng)激更有助于患者術(shù)后恢復(fù)[18-19]，如縮短麻醉蘇醒時(shí)間、降低全麻術(shù)后惡心嘔吐等消化道癥狀發(fā)生率、改善術(shù)后胃腸道排氣時(shí)間及術(shù)后患者禁食時(shí)間等。本研究?jī)山M比較術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異，說(shuō)明超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡LLND中是安全、可行的。

3.4腫瘤復(fù)發(fā)率和長(zhǎng)期生存率是開(kāi)展腫瘤治療預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要的指標(biāo)，也是判斷新技術(shù)能否開(kāi)展的金標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。由于腹腔鏡下LLND近幾年才被廣泛重視和開(kāi)展，故本研究中病例選擇存在一定時(shí)間偏倚，隨訪時(shí)間僅選取至術(shù)后3年，時(shí)間較短。研究顯示，兩組患者術(shù)后3年中期生存預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明超聲刀聯(lián)合雙極電凝LLND可使患者獲得與單純超聲刀相當(dāng)?shù)纳骖A(yù)后，從側(cè)面反映兩種方法在淋巴結(jié)清掃率、腫瘤根治率等方面效果相當(dāng)，但遠(yuǎn)期預(yù)后仍有待于更規(guī)范、更長(zhǎng)期的前瞻性多中心研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡直腸癌LLND中的應(yīng)用可縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中出血量，具有較好的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。