騰明輝，鄭幼珍，蒙愛遜

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院物理治療科，廣西南寧 530021）

脊髓損傷（SCI）是指由外傷和（或）疾病等各種原因引起的脊髓結構及其功能的損害，以損傷平面為基準，損傷平面以下組織及器官的神經功能、運動感覺等功能均會出現異常改變。目前，我國機器人技術相當發(fā)達，康復療法與智能化技術相互結合是SCI 患者康復治療的大趨勢，下肢智能康復機器人的發(fā)展為SCI 患者的康復治療打開了一扇全新的大門，具有廣闊應用前景。下肢智能康復機器人能夠模擬人們正常的生理步態(tài)，帶動SCI 患者不自主行走，達到訓練患者患側肢體的效果?；诖耍狙芯吭诔Ｒ?guī)康復訓練和本體感覺神經肌肉促進（PNF）技術治療基礎上輔以下肢智能康復機器人治療不完全性截癱SCI 患者，并觀察其對患者平衡功能及步行能力的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的80 例不完全性截癱SCI 患者為研究對象。納入標準：（1）患者知曉此次研究內容，并簽署知情同意書；（2）符合美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）制定的SCI 的診斷標準；（3）患者病程均在3 個月以上；（4）經CT、MRI 等影像學檢查提示為不完全性截癱SCI[1]；（5）ASIA 分級為B～D 級。排除標準：（1）合并心、肝、腎功能異常的患者；（2）意識不清的患者；（3）既往有截肢、骨折手術史的患者；（4）精神狀態(tài)異常、存在心理障礙的患者；（5）對本次訓練不耐受的患者。該研究經該院醫(yī)學倫理委員會審批，患者或家屬均簽署知情同意書。采用摸球法將患者分為對照組與試驗組，每組40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復訓練和PNF 技術治療，具體方法如下。（1）常規(guī)康復訓練：采用2017 版《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復”專家共識》中的相關訓練方法[2]，包括：治療師指導患者完成正確體位管理，并指導患者進行肢體牽伸訓練、關節(jié)活動訓練、平衡訓練等。每次40 min，每日1 次，每周訓練5 d。連續(xù)治療4 周為1 個療程，共治療3 個療程。（2）PNF 技術：采用骨盆模式和下肢模式進行骨盆和下肢訓練。①骨盆前傾、上提模式：調整患者為側臥位，保持髖關節(jié)、膝關節(jié)彎曲，彎曲角度為90°，肩胛骨及頭頸部位保持居中，治療師站在患者身后，面朝患者的下側肩，一只手的手指恰好在中線前側和髂嵴周圍進行蚓狀手抓握，另一只手與其重疊。沿后傾、下沉方向牽伸骨盆嵴至末端時，指令患者朝著肚臍方向向前向上提拉骨盆，治療師給予與患者運動方向相反的牽引力和最適阻力。②骨盆后傾、下沉模式：患者體位同上，治療師體位同上，起始位為骨盆前傾、上提，治療師將一只手掌根大魚際處置于坐骨結節(jié)，另一只手與其重疊，引導骨盆朝著尾骨方向向下、向后運動。③骨盆前傾、下沉模式：治療師站在患者身后，面向患者下側腿。一只手的手指位于股骨大轉子之上，另一只手可以用來強化這只手的力量或者可以抓握髂前下棘下方，若使用腿部抓握，則將一只手置于髂前下棘，一只手置于膝蓋上，引導骨盆朝下并朝前運動。④骨盆后傾、上提模式：治療體位同上，將一只手的掌根置于髂嵴，恰好位于身體后側中線的邊緣，另一只手與其重疊，手指無接觸，引導骨盆朝頭側并向背側運動。⑤下肢外展內旋訓練：患者取仰臥位，下肢髖關節(jié)處于伸展-內收-外旋位，治療師位于患者側方，近端手置于大腿的前外側表面，遠端手蚓狀抓握患者足背外側緣，引導患者朝屈曲-外展-內旋方向運動。⑥下肢伸展-內收-外旋模式：患者取仰臥位，起始位為髖關節(jié)屈曲-外展-內旋，治療師位于患者側方，遠端手掌握住患者足底表面，大拇指處于足趾根以促進足趾彎曲，遠端手經過患者的大腿下側，并從外向內握住后內側，引導患者朝伸展-內收-外旋方向運動。⑦下肢屈曲-內收-外旋模式：患者取仰臥位，起始位為髖關節(jié)伸展-外展-內旋，治療師遠端手四個手指握住患者的足內緣，拇指從外側緣施加對抗壓力，近端手置于大腿的前內側表面、膝關節(jié)的近側，引導患者朝屈曲-內收-外旋方向運動。⑧下肢伸展-外展-內旋模式：患者取仰臥位，起始位為髖關節(jié)屈曲-內收-外旋，治療師近端手掌沿足趾面抓握，大拇指在腳趾基部促進趾屈曲，遠端手抓握大腿后外側，引導患者朝伸展-外展-內旋方向運動?？祻陀柧毱陂g，治療師需運用簡短口令和手勢組合，充分調動患者的視覺、聽覺、感覺等器官，靈活運用節(jié)律性啟動、等張組合訓練、拮抗肌反轉、動態(tài)反轉、重復牽伸、節(jié)律性穩(wěn)定、收縮-放松、堅持-放松等特殊技術。每次40 min，每日1次，每周治療5 d。連續(xù)治療4 周為1 個療程，共治療3 個療程。

試驗組在對照組基礎上聯合采用末端驅動型下肢智能康復機器人訓練，具體方法如下。使用下肢關節(jié)康復器（浙江安鼎醫(yī)療器械有限公司，型號：LSRRA1，浙械注準20212190361），設置步行速度為1.6 km/h，步頻為60 步/min，步長為40 cm，最大抬腳距離為20 cm，踝關節(jié)活動范圍為-40°/+40°，康復機器人輔助下的訓練共分為三個階段，第一階段為適應期，第二階段為訓練期，第三階段為鞏固期。（1）適應期:參數設置為引導力100%、速度1 km/h、減重程度為體重的50%，30 min/次，1 次/d，5 次/周，訓練時間為2 周，第一階段患者被機器人帶動，被動完成行走訓練，該階段的主要目的是讓患者盡快適應康復機器人。（2）訓練期：引導力由100%開始，根據患者情況逐級遞減(以30%為單位)，速度從1 km/h 逐級增加、減重程度由體重的50%逐級遞減（最終接近體重的20%），30 min/次，1 次/d，5 次/周，訓練時間為6 周，此階段患者基本能夠自主行走，在機器人輔助下基本能夠正常行走，可根據患者情況適當增加上下樓梯、主動-抗阻訓練等項目。（3）鞏固期：將康復機器人參數調整到合適狀態(tài)，確保訓練期間引導力穩(wěn)定，速度接近患者正常步速，可選擇平地、上下樓梯及抗阻訓練，減重程度約為體重的20%，30 min/次，1 次/d，5 次/周，訓練時間為4 周，此階段主要為強化、鞏固訓練。共訓練12 周。

1.3 觀察指標

（1）分別于治療前后采用ASIA 國際標準委員會制定的最新（2019 版）脊髓損傷神經學分類國際標準檢查表評估患者的下肢運動功能，總分為50 分，評分越高越好[3]；采用Berg 平衡量表（BBS）對患者的平衡功能進行評定，總共14 項內容，總分為56 分，評分越高越好[4]；采用脊髓損傷獨立性評估量表（SCIM）評定患者的日常生活活動能力，自我照顧0～20 分，呼吸和括約肌管理0～40 分，活動0～40 分，總分0～100 分，評分越高越好[5]。

（2）采用功能性步行能力量表（FAC）評定患者的步行能力，0 級、1 級、2 級表示步行能力較差，3 級表示患者無需他人扶持可在監(jiān)督下自主行走，4 級表示患者能夠自主行走平路但不能上下坡/樓梯，5 級表示患者能夠獨立行走[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料以[n(%)]表示，用χ2檢驗，等級計數資料用秩和檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組下肢運動功能、平衡功能和日常生活活動能力比較

治療前，兩組下肢運動功能評分、BBS 評分、SCIM 評分相比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組下肢運動功能評分、BBS 評分、SCIM 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后下肢運動功能、平衡功能和日常生活活動能力比較[（），分]

表2 兩組患者治療前后下肢運動功能、平衡功能和日常生活活動能力比較[（），分]

2.2 兩組步行能力對比

治療前，兩組FAC 分級≥3 級占比相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組FAC 分級≥3級占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FAC 分級對比

3 討論

馮雨桐等[7]的研究對不完全性SCI 發(fā)生后的危害進行分析后發(fā)現，脊髓損傷后，聽覺神經中樞首當其沖會受到傷害，患者聽力下降，隨著損傷的進展，患者中樞神經系統(tǒng)受到破壞，進而影響到整個腦部的網絡傳輸系統(tǒng)。因此臨床對該病患者進行治療時要從重塑腦部傳輸網絡、提升神經中樞運動功能入手。不完全性SCI 患者除接受針對性治療以外，還需在康復期接受相應的康復治療，才能恢復部分功能，理想狀態(tài)下可恢復全部功能[7]。針對該病患者，傳統(tǒng)步行訓練也有一定的效果，但受到治療師技術、患者情況等外部因素的影響，效果不甚理想。多數患者在經常規(guī)康復療法治療后，神經功能都無法恢復到患病前的狀態(tài)，因此臨床還需要探索一種新型的康復治療方案[8]。

Hermankabat 醫(yī)生是PNF 技術的發(fā)起人，該項技術綜合神經生理學、人體發(fā)育學，并以人體運動原理為基礎支撐，創(chuàng)立出一種新型不完全性SCI 康復治療方法。PNF 技術創(chuàng)立之初，常被應用于神經肌肉癱瘓患者的治療，經大量臨床實踐證實其效果后，被逐漸推廣應用于各種組織損傷患者的治療中，如脊髓損傷、腦損傷、腦梗死后遺癥等疾病。相關研究發(fā)現，PNF 技術除對上述疾病治療有效外，還對組織疼痛、軟組織粘連具有一定的治療效果[9]。

本研究則認為對于該病患者單獨使用PNF 技術的臨床效果還有所欠缺，因此提出在PNF 技術基礎上增加智能康復機器人輔助訓練，結果顯示，試驗組的下肢運動功能評分、BBS 評分、SCIM 評分均高于對照組，FAC 分級≥3 級占比高于對照組（P＜0.05），可知下肢智能康復機器人訓練與PNF 技術的聯合，能夠快速改善患者的步行能力，提升患者的生活獨立性和下肢運動功能，促使患者在短時間內恢復健康。分析其原因為，PNF 技術能夠改善患者的步行能力，在此基礎上，再加上下肢智能康復機器人訓練，患者的神經功能與步行能力能夠得到快速改善。下肢智能康復機器人能夠模仿人體的正常行走，將每個行走過程加以分解和整合，分別輔助患者進行樓梯訓練、主被動訓練、平地訓練等。在訓練過程中可通過圖形化的足底壓力反饋，讓患者直觀感受雙側下肢負重情況，促進患者主動調整，改善患者的下肢負重及步態(tài)對稱性；通過末端驅動裝置，引導患者對稱性步態(tài)，早期建立正確的運動模式、生理步態(tài)模式，接近正常的行走訓練，效果顯而易見。

綜上所述，對于不完全性截癱SCI 患者，在常規(guī)康復訓練和PNF 技術治療基礎上結合下肢智能康復機器人訓練的臨床效果理想，值得推廣。