趙 星，霍怡杉，郭 凡，桂 霞，馬秀敏

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院輸血科，新疆烏魯木齊 830054

胃癌是來源于胃黏膜上皮細胞的常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在中國惡性腫瘤中均高居第2位。早期胃癌經(jīng)治療后5年生存率可達90%以上[1]。每年約30萬人因胃癌而死亡。胃癌對患者生活影響較大，且給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，因此基于危險因素的胃癌預(yù)后的研究和調(diào)查，受到高度重視[2-4]。

深靜脈血栓(DVT)是一種靜脈血液回流障礙性疾病，由血液在深靜脈內(nèi)發(fā)生異常凝固所引起，好發(fā)于雙下肢靜脈。近年來靜脈血栓已成為惡性腫瘤患者的第2大死亡原因,下肢DVT脫落可引起肺動脈栓塞(PE)，DVT與PE在臨床上合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。DVT發(fā)病隱匿，引起肺動脈栓塞后，嚴(yán)重者可在1～2 h死亡[5-6]，有研究報道，惡性腫瘤患者VTE發(fā)生率達4%～20%，相較于非惡性腫瘤患者，發(fā)生率明顯增高，是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[7]，故引起醫(yī)務(wù)人員較高重視。

1948年HELLMUT博士首次提出了血栓彈力圖(TEG)的概念[8]，TEG本質(zhì)上是檢測血凝塊的黏彈性變化，描記圖上不同的點代表不同的血液凝固過程及狀態(tài)。該技術(shù)的首次臨床應(yīng)用是在越戰(zhàn)期間用于指導(dǎo)傷員的輸血，20世紀(jì)80年代用于肝移植手術(shù)[9]，20世紀(jì)末開始用于輔助心臟手術(shù)的監(jiān)測[10]。目前，TEG已成為檢測患者凝血功能的重要診斷工具，同時也可為患者進行血液制品管理[11]。TEG主要參數(shù)包括最大振幅(MA)、凝血反應(yīng)時間(R)、α角、血塊形成時間(K)、凝血指數(shù)、血塊穩(wěn)定性等。本研究探討TEG與凝血指標(biāo)在不同分期和有無轉(zhuǎn)移胃癌中的差異，以判斷胃癌患者凝血狀態(tài)，改善胃癌患者的預(yù)后，提高其生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2020年6月至2021年6月在本院診治的170例胃癌患者作為胃癌組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷符合《中國臨床腫瘤學(xué)會胃癌診療指南2020版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)組織病理學(xué)確診；(2)凝血功能檢測資料完整；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有血液相關(guān)疾病患者；(2)伴有其他原發(fā)性腫瘤患者；(3)有嚴(yán)重的心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等疾病患者；(4)合并嚴(yán)重糖尿病患者；(5)近1個月內(nèi)服用過止血抗凝血藥物患者；(6)有其他手術(shù)史患者。另選取同期100例體檢健康者為對照組。胃癌組中男128例，女42例；年齡30～82歲，平均(61.37±11.63)歲；漢族95例，少數(shù)民族75例；TNM分期Ⅰ期20例，Ⅱ期25例，Ⅲ期51例，Ⅳ期74例；有轉(zhuǎn)移53例，無轉(zhuǎn)移117例。對照組中男65例，女35例；年齡21～87歲，平均(58.58 ±12.67)歲；漢族67例，少數(shù)民族33例。兩組性別、年齡、民族比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 采集受試者清晨空腹血液標(biāo)本，使用一次性采血針抽取患者肘正中靜脈血，置于兩支藍色(枸櫞酸鈉抗凝)采血管中，每管2.7 mL，然后輕輕地上下翻轉(zhuǎn)使血與枸櫞酸鈉混合。一管送常規(guī)凝血功能檢查，另一管送檢TEG試驗，并且確保標(biāo)本非溶血、凝血及脂血狀態(tài)。

1.2.2TEG及凝血指標(biāo)檢測 使用美國Haemonetics公司的TEG?5000型凝血監(jiān)測系統(tǒng)及其分析儀、配套試劑、質(zhì)控品和軟件系統(tǒng)，嚴(yán)格按照儀器使用說明書進行上杯操作，檢測TEG曲線及R、K、α角、MA。枸櫞酸鈉抗凝全血離心后分離血漿，按照儀器使用說明書，使用Sysmax CS5100全自動凝血分析儀及其配套試劑、定標(biāo)品和質(zhì)控品測定凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)。血小板計數(shù)(PLT)采用邁瑞CAL8000全自動血液分析儀進行檢測。所有檢測結(jié)果需在每日室內(nèi)質(zhì)控在控情況下方可認為數(shù)據(jù)有效，檢測標(biāo)本的實驗室均參加國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心及省臨床檢驗中心室間質(zhì)量評價，且成績合格。檢測時所采用的儀器每年進行一次性能驗證以及不同人員間的比對，且均通過，方可將數(shù)據(jù)進行收集整理。

2 結(jié) 果

2.1胃癌組與對照組TEG指標(biāo)比較 與對照組比較，胃癌組R、K縮短，α角、MA增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 胃癌組與對照組TEG指標(biāo)比較

2.2胃癌組與對照組凝血指標(biāo)比較 與對照組比較，胃癌組PLT及D-D、Fib水平升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而PT、APTT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 胃癌組與對照組凝血指標(biāo)比較

2.3不同TNM分期胃癌患者TEG指標(biāo)比較 不同TNM分期胃癌患者TEG指標(biāo)比較，僅有R差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中Ⅲ期、Ⅳ期胃癌患者R較Ⅰ期縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同TNM分期胃癌患者K、α角、MA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同TNM分期胃癌患者TEG指標(biāo)比較

2.4不同TNM分期胃癌患者凝血指標(biāo)比較 不同TNM分期胃癌患者凝血指標(biāo)比較，PLT和D-D水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中：Ⅳ期胃癌患者PLT較Ⅱ期明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與Ⅰ期胃癌患者D-D水平比較，Ⅲ期、Ⅳ期明顯升高，與Ⅱ期D-D水平比較，Ⅳ期亦升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而不同TNM分期胃癌患者PT、APTT和Fib水平雖有變化，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同TNM分期胃癌患者凝血指標(biāo)比較

2.5有無胃癌轉(zhuǎn)移患者TEG指標(biāo)比較 胃癌轉(zhuǎn)移患者MA較無轉(zhuǎn)移患者升高(P<0.05)，而R、K及α角在胃癌轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 有無胃癌轉(zhuǎn)移患者TEG指標(biāo)比較

2.6有無胃癌轉(zhuǎn)移患者凝血指標(biāo)比較 胃癌轉(zhuǎn)移患者PLT和D-D水平高于無轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 有無胃癌轉(zhuǎn)移患者凝血指標(biāo)比較

3 討 論

有研究報道，有一半以上的惡性腫瘤患者存在凝血異常，而腫瘤轉(zhuǎn)移患者中凝血異常的概率更高，這種血液高凝狀態(tài)增加了患者死亡風(fēng)險[12]。胃癌患者凝血功能紊亂，多伴有凝血-纖溶系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為較復(fù)雜的血栓前狀態(tài)[13]。本研究探討胃癌患者TEG、常規(guī)凝血功能檢測的差異，TEG檢測結(jié)果提示，胃癌組與對照組相比較，胃癌組R、K縮短，α角、MA增大，PLT及D-D、FIB水平升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TEG能檢測機體凝血功能及纖溶功能，傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能檢測采用離體血漿添加相應(yīng)試劑，反映凝血過程中的一部分，有一定的局限性。與傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能檢測相比，TEG使用全血作為檢測標(biāo)本，從凝血系統(tǒng)的啟動、纖維蛋白的形成到血塊形成進行全程的描記，能排除血管的作用，可以更全面地表達綜合凝血狀態(tài)，便于對患者凝血全過程進行監(jiān)測。但是TEG也無法替代傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能檢測，臨床工作中可以同步進行TEG和常規(guī)凝血功能檢測以綜合評價患者的凝血功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，在不同TNM分期胃癌患者中，Ⅲ期、Ⅳ期R較Ⅰ期縮短(P<0.05)，Ⅳ期PLT高于Ⅱ期(P<0.05)，Ⅲ期、Ⅳ期D-D水平高于Ⅰ期(P<0.05)，Ⅳ期D-D水平高于Ⅱ期(P<0.05)；在有無胃癌轉(zhuǎn)移患者中，胃癌轉(zhuǎn)移患者MA、PLT及D-D水平均較于無轉(zhuǎn)移患者升高(P<0.05)。這可能與腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯有關(guān)[14]。在胃癌發(fā)展過程中，會有部分凝血指標(biāo)發(fā)生異常，而且與胃癌的侵襲、分期及轉(zhuǎn)移情況息息相關(guān)。無論胃癌患者在圍術(shù)期或術(shù)后，還是在其他治療過程中進行凝血功能監(jiān)測，均有助于DVT并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，并可為其治療提供參考依據(jù)[15]。胃癌患者進行常規(guī)凝血指標(biāo)檢測的同時進行TEG檢測，特別是PLT及D-D、Fib水平升高的患者，兩種方法互補互證，有助于預(yù)判胃癌的進展，以便采取有效的治療方案，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而改善預(yù)后[16-17]。

胃癌患者存在不同程度凝血功能異常，常規(guī)對胃癌患者凝血功能進行監(jiān)測，建立相關(guān)凝血指標(biāo)的預(yù)警范圍，對預(yù)防DVT并發(fā)癥和評價胃癌患者的預(yù)后具有重要參考意義[18]。目前,關(guān)于惡性腫瘤患者凝血功能異常的相關(guān)影響因素及作用機制的研究日益增多，現(xiàn)已研究了部分相關(guān)因素在惡性腫瘤患者的診斷、分期、轉(zhuǎn)移、治療、預(yù)后、并發(fā)癥等方面的作用和作用機制[19-20]。但當(dāng)前關(guān)于凝血因素與腫瘤相關(guān)性的研究大多為小樣本研究，缺乏足夠的說服力。將凝血相關(guān)因素指標(biāo)化、標(biāo)準(zhǔn)化，真正發(fā)揮其在惡性腫瘤的診斷及分期、轉(zhuǎn)移、預(yù)后評估中的作用，將會給臨床一線醫(yī)務(wù)工作者帶來很大幫助[21-22]。

凝血系統(tǒng)和惡性腫瘤生物學(xué)之間的關(guān)系有助于建立風(fēng)險評估模型。風(fēng)險評估模型的建立不僅對預(yù)測血栓形成有一定作用，而且對胃癌預(yù)后評估也有幫助[23-24]。對凝血功能指標(biāo)異常的胃癌及其他惡性腫瘤患者，應(yīng)盡早進行病理檢查或影像學(xué)分析，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后[25-26]。另外，可針對不同分期、分級、類型腫瘤患者凝血功能的變化，采用個體化的治療方案，使治療效果達到最佳。胃癌引起的凝血級聯(lián)改變可發(fā)展為明顯的血栓形成，甚至彌散性血管內(nèi)凝血，從而導(dǎo)致患者死亡。因此,研究不僅著眼于胃癌引起凝血功能異常，同時應(yīng)關(guān)注凝血功能異常對惡性腫瘤進展、治療、預(yù)后等的影響。

綜上所述，胃癌患者較健康人群血液高凝狀態(tài)更為明顯。本研究分析了胃癌組患者(均排除其他有干擾影響的疾病)TEG與常規(guī)凝血功能檢測指標(biāo)，兩種檢測方法特定參數(shù)對凝血功能異常的反映各有不同，不能互相取代，臨床上建議同時運用兩種檢測方法相互補充，從而提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。