顏美珠，黃繼英，安 敏，沈曼茹，高振軍

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院消化科，上海 201700

代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)已經(jīng)取代病毒性肝炎成為包括我國在內(nèi)的全球最常見的慢性肝臟疾病，現(xiàn)已累及全球25%以上的人口[1]，近10年間發(fā)病率從15%上升至31%，并且還伴隨低齡化的趨勢[2]。MAFLD在肝臟的疾病表現(xiàn)包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌，不同階段肝臟病理表現(xiàn)不同，預(yù)后也不同。其中單純性脂肪肝是一個相對良性的過程，而脂肪性肝炎則出現(xiàn)了肝纖維化變，有發(fā)展為肝硬化、肝癌的潛在風(fēng)險。研究結(jié)果顯示，隨著肝纖維化的加重，在10年內(nèi)有15%～25%的脂肪性肝炎會進一步發(fā)展為肝硬化，其中30%～40%將最終死于肝病[3]。肝纖維化是一種動態(tài)性發(fā)展的病理變化過程,早期是可逆的，因而早期識別肝纖維化、早期診斷脂肪性肝炎并進行干預(yù)非常重要，可以有效改善肝病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，也是近年來臨床研究的熱點之一。

肝纖維化缺乏典型的臨床癥狀診斷,目前，脂肪性肝炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍有賴于肝細(xì)胞活檢，但肝穿刺活檢是一種肝臟侵入性的有創(chuàng)檢查，費用較高且可能出現(xiàn)出血、疼痛等不良反應(yīng)，多數(shù)患者難以接受，且該方法不適宜多次復(fù)查而無法用于日常隨訪，給臨床上診斷、監(jiān)測脂肪性肝炎帶來了困難。因而，尋找一種無創(chuàng)診斷的方法以早期識別脂肪性肝炎及其相關(guān)的肝纖維化是近年來臨床研究的熱點。研究表明，炎癥反應(yīng)在脂肪肝的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)作為一種反映亞臨床炎癥反應(yīng)的指標(biāo)[4]，只需血常規(guī)檢查即可，已被廣泛應(yīng)用于評估各種惡性腫瘤預(yù)后[5]。也有報道指出，NLR與乙型肝炎肝硬化、肝纖維化具有密切相關(guān)性，可用于預(yù)測乙型肝炎肝衰竭[6]。因此，本研究擬通過分析NLR與MALFD患者肝纖維化的相關(guān)性，探討其診斷脂肪性肝炎的價值,為臨床早期識別、干預(yù)代謝相關(guān)脂肪性肝炎提供簡易的參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年6月至2021年5月本院收治的經(jīng)肝組織病理檢查明確診斷的MAFLD患者110例，其中男62例，女48例，平均年齡(42.24±12.4)歲。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 入選患者診斷均符合2020年國際專家小組發(fā)布的MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即基于肝臟脂肪積聚(肝細(xì)胞脂肪變性)的組織學(xué)(肝活檢)、影像學(xué)及血液生物標(biāo)志物證據(jù)，同時合并超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙3項條件之一。存在以下至少兩項代謝異常風(fēng)險因素者為代謝功能障礙，(1)腰圍，男性≥90 cm，女性≥80 cm；(2)血壓≥130/85 mm Hg或接受降血壓藥物治療；(3)血漿甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L或接受降血脂藥物治療；(4)血漿高密度脂蛋白膽固醇，男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L，或接受調(diào)脂藥物治療；(5)糖尿病前期，空腹血糖(FBG)5.6～6.9 mmol/L或餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L或糖化血紅蛋白5.7%～6.4%；(6)穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)≥2.5；(7)血漿超敏C反應(yīng)蛋白>2 mg/L)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并活動性感染(腸炎、呼吸道感染等)患者；合并其他肝病如病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝病等的患者；肝移植術(shù)后患者；肝癌等其他惡性腫瘤患者；有重大器官功能衰竭患者。

1.3方法

1.3.1實驗室指標(biāo)檢測 所有患者均于清晨空腹抽取靜脈血，檢測患者血常規(guī)[中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)]、肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)]、血脂[總膽固醇(TC)，TG]、FBG和炎癥因子[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)]等。血常規(guī)采用希森美康XN-2000血液分析儀進行檢測，肝功能、血脂、FBG和炎癥反應(yīng)指標(biāo)采用日立7600全自動生化分析儀進行檢測。入院時量取患者身高、體質(zhì)量、計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.3.2肝臟組織病理學(xué)檢查 采用Max-Core一次性全自動活組織檢查針行經(jīng)皮肝穿刺活檢獲取肝組織標(biāo)本。每份肝組織標(biāo)本長度均≥1.6 cm，寬度1.2～1.8 mm，并包含10個以上匯管區(qū)。常規(guī)脫水、石蠟包埋，連續(xù)切片(厚約4 μm)，常規(guī)HE染色、Masson三色染色和Gordon-Sweets 網(wǎng)狀纖維染色。由2名病理科醫(yī)師盲法獨立閱片，如診斷不一致時重復(fù)閱片以達(dá)成共識。依據(jù)肝臟脂肪變性(S)、活動度(A)、纖維化(F)評分(SAF評分)系統(tǒng)判斷肝臟病變程度[7]，計算SAF評分，具體包括：(1)S評分0～3分；(2)A評分0～4分；(3)F評分0～4分。各項評分越高，則相應(yīng)病情越嚴(yán)重。單純性脂肪肝、脂肪性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)S評分0～1分，A評分0～1分為單純性脂肪肝；(2)S評分≥1分，A評分≥2分，F(xiàn)評分0～1分為早期脂肪性肝炎；(3)S評分≥1分，A評分≥2分，F(xiàn)評分2～4分為進展期脂肪性肝炎。根據(jù)SAF評分結(jié)果，將MAFLD患者分為單純性脂肪肝組、早期脂肪性肝炎組、進展期脂肪性肝炎組。

2 結(jié) 果

2.1不同病變程度MAFLD患者臨床基礎(chǔ)資料比較 根據(jù)SAF評分結(jié)果，MAFLD患者分為單純性脂肪肝組26例、早期脂肪性肝炎組36例、進展期脂肪性肝炎組48例。3組的性別構(gòu)成、年齡、BMI及ALT、AST、GGT、TC、TG、FBG水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而NLR及TNF、IL-6水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中：NLR、IL-6在3組間逐漸升高，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，TNF在3組間也呈升高趨勢，進展期脂肪性肝炎組TNF水平高于早期脂肪性肝炎組和單純性脂肪肝組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而早期脂肪性肝炎組和單純性脂肪肝組TNF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同病變程度MAFLD患者臨床基礎(chǔ)資料比較

2.2不同F(xiàn)評分(肝纖維化分級)患者NLR及TNF、IL-6水平比較 NLR隨著F評分升高而逐漸上升，不同F(xiàn)評分患者NLR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中F評分2分、3分的患者NLR高于0分的患者，F(xiàn)評分4分的患者NLR高于0分、1分的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。IL-6水平也隨著F評分升高而上升，但僅有F評分0分、4分的患者間IL-6水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同F(xiàn)評分患者TNF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同F(xiàn)評分患者NLR、TNF、IL-6水平比較[M(P25,P75)]

2.3NLR、TNF、IL-6與F評分的關(guān)系 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，NLR、IL-6與F評分均呈正相關(guān)(r=0.796、0.488，P<0.05)，TNF與F評分無相關(guān)性(r=-0.145，P=0.212)。見圖1。

注：A為NLR與F評分間關(guān)系散點圖；B為IL-6與F評分間關(guān)系散點圖;C為TNF與F評分間關(guān)系散點圖。

2.4NLR與TNF、IL-6關(guān)系 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，NLR與IL-6呈正相關(guān)(r=0.494，P<0.05)，NLR與TNF無相關(guān)性(r=0.218，P=0.06)。

2.5NLR、TNF、IL-6對早期脂肪性肝炎、進展期脂肪性肝炎的評估價值 NLR、TNF、IL-6評估早期脂肪性肝炎的ROC曲線(圖2)顯示，NLR、TNF、IL-6評估早期脂肪性肝炎的AUC分別為0.903、0.736、0.729，靈敏度分別為68.2%、86.4%、72.7%，特異度分別為99.0%、81.3%、75.0%，NLR的AUC明顯高于TNF、IL-6(P<0.05)；NLR的最佳臨界值為1.734時，其對早期脂肪性肝炎評估價值最佳。NLR、TNF、IL-6評估進展期脂肪性肝炎的ROC曲線(圖3)顯示，NLR、TNF、IL-6評估進展期脂肪性肝炎的AUC分別為0.877、0.544、0.666，靈敏度分別為76.3%、50.0%、39.5%，特異度分別為90.9%、68.2%、90.1%，NLR的評估價值明顯優(yōu)于TNF、IL-6(P<0.05)；NLR的最佳臨界值為2.541時，其對進展期脂肪性肝炎評估價值最佳。

圖2 NLR、TNF、IL-6評估早期脂肪性肝炎的ROC曲線

圖3 NLR、TNF、IL-6評估進展期脂肪性肝炎的ROC曲線

3 討 論

早期脂肪性肝炎是可逆的，是治療、預(yù)防肝病相關(guān)惡性結(jié)局的關(guān)鍵點，因而急切需要尋找一種可以對早期脂肪性肝炎進行早期診斷、評估、隨訪，并可廣泛用于臨床的簡易指標(biāo)。目前研究認(rèn)為，慢性炎癥反應(yīng)可能在MAFLD從單純性脂肪肝進展為脂肪性肝炎及肝臟纖維化過程中發(fā)揮重要作用，而中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是重要的白細(xì)胞亞群，在調(diào)節(jié)炎癥微環(huán)境和多種疾病的反應(yīng)中起至關(guān)重要的作用，NLR已被證明是炎癥性疾病的一個重要預(yù)后因素[4]。此外，NLR已被證明是比C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)或中性粒細(xì)胞計數(shù)評估菌血癥嚴(yán)重程度更好的標(biāo)記物[8]。多項研究顯示，NLR作為一項炎癥性指標(biāo)在結(jié)腸癌、直腸癌等腫瘤相關(guān)疾病中具有較高的診斷價值，提示機體炎癥狀態(tài)與腫瘤展存在密切聯(lián)系[9-10]。同時其他研究表明，NLR在社區(qū)獲得性肺炎、心肌梗死、闌尾炎等其他全身性炎癥反應(yīng)和應(yīng)激性危重疾病方面具有潛在的預(yù)測價值[11-12]。因此，NLR可以作為炎癥和免疫反應(yīng)的間接反映指標(biāo)。最近，NLR被證明在肝硬化患者的預(yù)后中有預(yù)測作用[13]，但到目前為止，國內(nèi)外只有少數(shù)研究探討了NLR在評估非酒精性脂肪肝疾病嚴(yán)重程度中的作用[14]，且較少應(yīng)用肝組織病理學(xué)檢查，因此本研究的目的旨在討論NLR與MAFLD肝纖維化的相關(guān)性，探討NLR對早期脂肪性肝炎的評估價值，為臨床早期診斷脂肪性肝炎，早期干預(yù)提供簡便、實用的監(jiān)測指標(biāo)。

為避免受其他炎癥影響，研究對象排除了合并有其他感染疾病的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著MAFLD肝纖維化程度逐漸加重(F評分從0分到4分)，NLR也逐漸升高(P<0.05)，相關(guān)性分析也提示NLR與F評分呈明顯正相關(guān)(r=0.796，P<0.05)，該結(jié)果與KHOURY等[15]在以色列人群中的研究結(jié)果一致。ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR評估早期脂肪性肝炎的AUC為0.903，優(yōu)于TNF、IL-6的0.736、0.729(P<0.05)，當(dāng)NLR的最佳臨界值為1.734時，其靈敏度為68.2%，特異度為99.0%，其對早期脂肪性肝炎評估效果最佳。同時，NLR評估進展期脂肪性肝炎的AUC為0.877，靈敏度為76.3%，特異度為90.9%，最佳臨界值為2.541，說明NLR對進展期脂肪性肝炎的評估效果也較好?？梢奛LR不管對早期還是進展期脂肪性肝炎的評估效果都很好，不僅有助于早期診斷脂肪性肝炎，進行治療逆轉(zhuǎn)，也適用于病情進展的監(jiān)測，同時NLR簡便易操作，可重復(fù)性高，可在臨床推廣使用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在進展期脂肪性肝炎患者中，IL-6、TNF水平明顯高于單純性脂肪肝組(P<0.05)，考慮為免疫和炎癥系統(tǒng)的激活在MAFLD的進展過程中起了重要作用，導(dǎo)致了IL-6、TNF水平升高。單因素分析結(jié)果顯示，隨著肝纖維化程度加重(F評分從0分到4分)，IL-6水平也隨之升高，其水平與F評分呈正相關(guān)(r=0.488，P<0.05)，而TNF水平在不同程度肝纖維化患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且與F評分無相關(guān)性(r=-0.145，P=0.212)。ROC曲線分析結(jié)果顯示：IL-6、TNF評估早期脂肪性肝炎的AUC為0.736、0.729，評估價值一般；IL-6、TNF評估進展期脂肪性肝炎的AUC為0.544、0.666，評估價值較差?？梢奛LR對早期、進展期脂肪性肝炎的評估價值明顯優(yōu)于IL-6、TNF。MAFLD多合并腹型肥胖，脂肪組織增多，易誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-6和TNF-α等促炎因子，誘發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而導(dǎo)致低慢性炎癥狀態(tài)的產(chǎn)生。免疫系統(tǒng)及炎癥反應(yīng)的持續(xù)激活，會進一步導(dǎo)致肝臟損傷。免疫失衡導(dǎo)致中性粒細(xì)胞增多和低慢性炎癥導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞相對減少可能解釋了高NLR的發(fā)生[16]。本研究存在不足之處，如單中心的研究，而且研究對象局限于本地區(qū)的小范圍人群，而且MAFLD患者常伴有糖尿病，且糖尿病明顯與NLR升高有關(guān)，而本研究中未排除糖尿病的因素，因此有必要擴大樣本，對代謝因素再分層，進一步研究NLR與MAFLD患者的相關(guān)性。

綜上所述，NLR作為一項簡便快捷、經(jīng)濟有效的監(jiān)測指標(biāo)，可動態(tài)觀察MAFLD患者肝纖維化程度，較好地評估早期脂肪性肝炎，并為臨床診療提供較好的參考價值。