師 蘋，楊偉然，盧 超，郝麗美，王 培，亢玉蘭，陳亞平，丁玉芝，宋 薇

定州市人民醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科；2.檢驗科；3.血液科，河北保定 073000

糖尿病腎病是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致腎衰竭的關(guān)鍵因素[1]。糖尿病腎病早期癥狀不顯著，隨著腎病的發(fā)生、發(fā)展，病情不斷惡化，對患者臨床治療、預(yù)后造成嚴(yán)重影響[2]。近年來，我國糖尿病腎病的發(fā)病率呈上升趨勢，且對患者生命安全造成威脅，因此，在早期及時、有效地診斷、治療，對糖尿病腎病而言意義重大[3]。腎穿刺是診斷腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷性較大，臨床上此方法尚未被廣泛應(yīng)用[4]。尿清蛋白(UAlb)是診斷糖尿病腎病早期常用指標(biāo)，但微量清蛋白尿受高血壓、尿路感染等因素干擾，易出現(xiàn)一定的誤診率[5]。隨著對糖尿病腎病的深入治療研究，研究者發(fā)現(xiàn)人信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子Smad1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白4(BMP4)在糖尿病腎病中具有抗纖維化作用，可作為腎臟功能紊亂的重要標(biāo)志[6]。近年來也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，Smad1、BMP4在腎病中異常表達，且二者與2型糖尿病腎病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，但相關(guān)研究報道少見[7]?；诖?，本文旨在通過檢測Smad1、BMP4水平，探討2型糖尿病腎病患者血清Smad1、BMP4水平變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月至2021年2月本院接診治療的80例2型糖尿病患者為研究對象，其中男62例、女18例，年齡22～70歲、平均(46.00±20.40)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病患者符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，空腹血糖≥7.0 nmol/L，葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.0 nmol/L；(2)2型糖尿病腎病患者均符合《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)3次檢測尿蛋白排泄率在20～200 μg/min；(3)近3個月未行腎透析治療；(4)口服降糖藥，血糖水平控制在4.4～10.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有原發(fā)性腎疾病者；有嚴(yán)重心腦血管、肝臟等器官器質(zhì)性原發(fā)病者；合并惡性腫瘤者；患有糖尿病酮癥酸中毒代謝紊亂癥狀者。根據(jù)Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)患者分為單純糖尿病(NON)組、2型糖尿病腎病微量蛋白尿(MIC)組、2型糖尿病腎病臨床蛋白尿(MAC)組、晚期2型糖尿病腎病(CKD)組，每組20例。其中NON組男16例、女4例，年齡22～70歲、平均(46.78±6.80)歲；MIC組男16例、女4例，年齡22～70歲、平均(47.11±6.40)歲；MAC組男15例、女5例，年齡22～70歲、平均(43.10±5.20)歲；CKD組男15例、女5例，年齡22～70歲、平均(47.54±4.50)歲。同時選擇20例體檢健康志愿者作為對照組，其中男11例、女9例，年齡20～67歲、平均(43.50±19.97)歲。各組研究對象性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[(2020)倫審第(65)號]，所有研究對象及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 采集志愿者體檢當(dāng)日和各組患者入院次日清晨空腹靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速2 500 r/min，離心半徑10 cm，將標(biāo)本離心20 min，分離上層血清并將其置于-80 ℃冰箱保存待檢。同時留取清潔中段尿5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心5 min，取上清待檢。

1.2.2Smad1、BMP4水平測定 Smad1、BMP4采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測，ELISA試劑盒購于上海機純實業(yè)有限公司。依據(jù)試劑盒說明書按比例稀釋標(biāo)準(zhǔn)品，加入稀釋后的標(biāo)準(zhǔn)品50 μL于反應(yīng)孔，加入待測標(biāo)本50 μL于反應(yīng)孔。立即加入50 μL的生物素標(biāo)記的抗體，蓋上膜板，輕輕振蕩混勻，37 ℃溫育1 h。甩去孔內(nèi)液體，洗板機洗板3次。每孔加入50 μL的鏈霉親和素-辣根過氧化物酶，輕輕振蕩混勻，37 ℃溫育30 min。洗板機洗板3次。每孔加入底物A、B各50 μL，輕輕振蕩混勻，37 ℃溫育10 min，避免光照。取出酶標(biāo)板，迅速加入50 μL終止液，加入終止液后立即測定結(jié)果。通過貝克曼全自動酶免儀在450 nm波長處測定各孔的吸光度值。

1.2.3生化相關(guān)指標(biāo)測定 采用美國IL-508生化自動分析儀測定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，相關(guān)試劑均購自深圳市雷諾華科技實業(yè)有限公司；同樣使用生化自動分析儀以免疫透射增強比濁法測定UAlb水平，以肌氨酸氧化酶法測定血清肌酐(Scr)和尿肌酐(Cr)水平，相關(guān)試劑盒均購自深圳邁瑞生物醫(yī)療股份有限公司。估算的腎小球過濾率(eGFR)計算公式：eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)。Scr的單位換算：1 mg/dL=88.41 μmol/L。

2 結(jié) 果

2.15組腎功能、生化相關(guān)指標(biāo)比較 5組UAlb/Cr比值和血清TC、TG、LDL-C水平按對照組、NON組、MIC組、MAC組、CKD組的順序依次升高，eGFR和HDL-C水平依次降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；5組間任意兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 5組腎功能、生化相關(guān)指標(biāo)比較

2.25組血清Smad1、BMP4水平對比 5組血清Smad1、BMP4水平按對照組、NON組、MIC組、MAC組、CKD組的順序依次升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；5組間任意兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 5組血清Smad1、BMP4水平對比

2.3Smad1、BMP4水平與UAlb/Cr比值、TC、TG、LDL-C、HDL-C的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，Smad1水平與UAlb/Cr、TC、TG、LDL-C均呈正相關(guān)(r=0.510、0.404、0.591、0.631，P<0.05)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(r=-0.545，P<0.05)；BMP4水平與UAlb/Cr、TC、TG、LDL-C均呈正相關(guān)(r=0.399、0.612、0.466、0.611，P<0.05)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(r=-0.416，P<0.05)。見表3。

表3 Smad1、BMP4水平與UAlb/Cr比值、TC、TG、LDL-C、HDL-C的相關(guān)性

2.4Smad1、BMP4水平與2型糖尿病腎病病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性 2型糖尿病腎病的病情嚴(yán)重程度用eGFR來判定，eGFR越低則病情越嚴(yán)重。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，Smad1、BMP4水平與2型糖尿病腎病病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.632、0.605，P<0.05)。

3 討 論

糖尿病腎病是一種微血管特異性并發(fā)癥，是終末期腎病的常見病因之一，并且導(dǎo)致糖尿病患者的病死率顯著增加[9]。由于糖尿病患者長期處于血糖較高的狀態(tài)，會使患者的腎臟血管出現(xiàn)一定程度的病變，并逐漸發(fā)展為糖尿病腎病。臨床治療上2型糖尿病腎病治療效果不理想，而且2型糖尿病腎病的發(fā)病機制在相關(guān)研究中也存在爭議[10]。因此，目前臨床上早發(fā)現(xiàn)、早治療為2型糖尿病腎病的主要治療原則。

Smad1是R-Smads亞家族中一種介導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)受體超家族信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的蛋白，其磷酸化后具有活性[11]。Smad1蛋白作為足細(xì)胞損傷的標(biāo)志物之一，為腎臟常見病理變化的關(guān)鍵標(biāo)志物，在腎功能損傷中起著重要的作用[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，Smad1蛋白在高糖的過度刺激下表達水平升高，導(dǎo)致足細(xì)胞內(nèi)部發(fā)生復(fù)雜的分子機制變化、細(xì)胞完整性受損及代謝異常[14]。當(dāng)Smad1蛋白表達水平升高時，TGF-β表達上調(diào)，刺激TGF-β/Smad1信號通路使足細(xì)胞線粒體NADPH氧化酶增加，線粒體功能受到抑制，導(dǎo)致其畸形變化、凋亡，直致腎小球硬化[15]。有學(xué)者在相關(guān)研究中指出，糖尿病腎病中腎小球系膜基質(zhì)擴張顯著，腎小球細(xì)胞中Smad1表達水平升高，導(dǎo)致糖尿病腎病患者發(fā)生微量蛋白尿[16]。本研究結(jié)果顯示，Smad1在2型糖尿病腎病患者中表達水平升高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，進一步證實了Smad1是預(yù)測2型糖尿病腎病的標(biāo)志物，可作為評判2型糖尿病腎病病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

BMP4屬TGF-β家族中的一員，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化、增殖以及凋亡，在內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)中扮演重要的角色，其不僅在成骨方面有這不可替代的作用，而且在神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)的病理過程中也起到關(guān)鍵的作用[17]。BMP4可通過結(jié)合ⅠA型骨形態(tài)發(fā)生蛋白受體，調(diào)節(jié)一系列胰島素代謝相關(guān)基因的表達，從而調(diào)節(jié)胰島素的分泌水平[18]。有研究表明，在不同條件培養(yǎng)下的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞中BMP4的表達水平隨環(huán)境中糖水平的增加而升高，可能的原因是高血糖水平可糖基化氧自由基等活性因子促進血管組織內(nèi)BMP4的表達[19]。TOMINAGA等[20]發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腎小球中BMP4表達水平明顯增高，BMP4能夠通過Smad1信號通路調(diào)控目的基因的轉(zhuǎn)錄，BMP4/Smad1信號通路激活并參與了糖尿病腎病系膜基質(zhì)增生。本研究結(jié)果顯示，BMP4在2型糖尿病腎病患者中表達水平升高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，說明BMP4在糖尿病腎病疾病的發(fā)生機制中扮演重要角色，可作為2型糖尿病腎病患者早期的診斷因子。

TC、TG、LDL-C、HDL-C是4項反映血脂水平的重要指標(biāo)，血脂高低是衡量人體健康與否的一項重要指標(biāo)[21]。糖尿病腎病患者存在著不同程度腎臟損害，UAlb/Cr是用于檢測腎臟損害的重要指標(biāo)[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病腎病患者血清Smad1、BMP4水平隨著患者病情嚴(yán)重程度加重而升高，且與TC、TG、LDL-C均呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，這可能與Smad1抑制脂質(zhì)蛋白脂肪酶活性，使TG清除減少有關(guān)。2型糖尿病腎病患者血清Smad1、BMP4水平與UAlb/Cr呈正相關(guān)，即血清Smad1、BMP4水平越高，尿蛋白排泄率越高，提示Smad1、BMP4、UAlb/Cr均為2型糖尿病腎病患者早期診斷因子，并且具有較好的預(yù)示和診斷作用，可反映腎臟的早期損傷程度。本研究由于選取病例數(shù)少，具有一定局限性，故在下一步研究中需擴大研究范圍、增加樣本量，進一步研究Smad1、BMP4在2型糖尿病腎病患者中的表達水平及其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。

綜上所述，Smad1、BMP4水平變化能夠有效預(yù)測2型糖尿病腎病腎功能損害發(fā)生風(fēng)險，且Smad1、BMP4在2型糖尿病腎病中表達水平升高，對2型糖尿病腎功能損害診斷有一定的臨床價值。