馮丹妮，黃素芳，劉雨晨，張可心，郎曉榮

主動(dòng)脈夾層具有發(fā)病突然、進(jìn)展迅速和病死率高等特點(diǎn)。根據(jù)內(nèi)膜裂口的解剖位置和夾層累及的范圍，應(yīng)用Stanford分型標(biāo)準(zhǔn)，可將主動(dòng)脈夾層分為A型和B型。A型夾層主要采取外科手術(shù)治療，盡管1個(gè)月內(nèi)病死率由90%降至30%[1]，但圍手術(shù)期30 d的院內(nèi)病死率仍高達(dá)9%～30%[2-3]，且術(shù)后早期發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)58.3%[4]。B型夾層常采取胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，其具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低和技術(shù)成功率高等特點(diǎn)[5]，術(shù)后5年生存率可達(dá)84%[6]。雖然胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)遠(yuǎn)期療效確切，但其早期病死率高、再次手術(shù)率高等缺點(diǎn)依然存在。主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者存在生活質(zhì)量不理想、生理功能和角色功能下降等問題[7]。此外，主動(dòng)脈夾層患者也容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[8]。因此，加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀的評(píng)估和管理顯得尤為重要。目前國內(nèi)外針對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)癥的研究較多[9-10]，較少關(guān)注主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀，缺乏特定量性工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究以癥狀管理模式為理論基礎(chǔ)，編制主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀自評(píng)量表，并檢驗(yàn)其信效度，以期為評(píng)估主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀并進(jìn)行有效的癥狀管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.1.1咨詢專家 2021年5～6月，遴選湖北、甘肅、江蘇、湖南、四川、河南省、山西7個(gè)省的10所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心臟大血管外科專家對(duì)量表內(nèi)容進(jìn)行函詢。遴選標(biāo)準(zhǔn)：①從事心血管疾病醫(yī)療護(hù)理工作5年及以上；②副高級(jí)及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④能配合參加本研究的全程咨詢；⑤熟悉主動(dòng)脈夾層疾病，且對(duì)本研究的積極性高。共選取20名專家，男9名，女11名；年齡40～58(47.00±4.88)歲。醫(yī)生10名，護(hù)士10名；本科6名，碩士7名，博士7名；正高級(jí)12名(其中主任護(hù)師5名，主任醫(yī)師7名)，副高級(jí)8人(其中副主任護(hù)師5名，副主任醫(yī)師3名)；工作年限11～39(23.80±7.22)年。

1.1.2調(diào)查對(duì)象 采取便利抽樣法，選取2019年1月至2021年7月我院心臟大血管外科術(shù)后出院患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)診斷為主動(dòng)脈夾層；②行手術(shù)治療；③年齡≥18歲；④能充分理解量表內(nèi)容，知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后死亡；②存在認(rèn)知功能、交流障礙；③并存嚴(yán)重的腦、肝、腎等臟器障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病可能引起不適癥狀者；④手機(jī)無法填寫問卷或因年紀(jì)較大不會(huì)操作。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(TJ-IRB20191221)。主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀自評(píng)量表測試版共有30個(gè)條目，樣本量應(yīng)為300。最終有效調(diào)查主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者326例，其中男269例，女57例；年齡20～91(54.96±11.20)歲。文化程度：小學(xué)及以下75例，初中99例，高中/中專82例，大專及以上70例。居住地：農(nóng)村126例，城鎮(zhèn)200例。職業(yè)狀況：無業(yè)/待崗151例，在崗99例，退休76例?；橐鰻顩r：已婚296例，離異14例，喪偶14例，未婚2例。A型夾層81例，B型夾層245例。手術(shù)方式：開胸手術(shù)64例，微創(chuàng)手術(shù)262例。住院時(shí)間1～66 d，平均12.66 d。術(shù)后時(shí)間：<3個(gè)月61例，3～個(gè)月43例，6～個(gè)月107例，12～個(gè)月92例，>24個(gè)月23例。

1.2方法

1.2.1建立條目池 研究小組(包括心血管外科教授1名、副主任護(hù)師1名、護(hù)理研究生4名)通過查閱文獻(xiàn)，檢索用于評(píng)價(jià)心臟病患者術(shù)后癥狀的量表，其中心臟癥狀調(diào)查表(Cardiac Symptom Survey，CSS)[11]包括胸痛、呼吸困難、疲勞與困倦、沮喪、睡眠障礙、手術(shù)有關(guān)的疼痛與不適、下肢水腫、心悸、焦慮和食欲不佳10個(gè)癥狀條目，該調(diào)查表主要用于心臟瓣膜置換術(shù)后患者，其信效度良好[12]；心臟手術(shù)癥狀量表(Heart Surgery Symptom Inventory，HSSI)[13]包括全身、心臟、軀干、下肢和上肢5個(gè)部分，主要用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后康復(fù)期患者的癥狀特征。研究小組以癥狀管理模式為理論基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)并根據(jù)前期主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者830例的電話隨訪結(jié)果，形成包含23個(gè)條目的主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀自評(píng)量表初始版。

1.2.2德爾菲專家函詢 專家函詢問卷的內(nèi)容包括前言、專家評(píng)分表、專家基本情況調(diào)查表(專家一般資料、判斷依據(jù)及對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度評(píng)分)。通過電子郵件方式進(jìn)行專家函詢。在第1輪咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上，間隔2周后進(jìn)行第2輪專家函詢。結(jié)合專家意見對(duì)量表進(jìn)行整合、分析和小組討論。以重要性均數(shù)≥3.5分、變異系數(shù)(CV)≤0.25、滿分比>0.20作為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)。3個(gè)指標(biāo)若均滿足則予以保留，若只滿足其中1個(gè)或2個(gè)則需要在小組內(nèi)進(jìn)行討論來決定是否保留，若3個(gè)指標(biāo)均不滿足則予以刪除。

1.2.3問卷調(diào)查 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查前根據(jù)知情同意原則，通過電話隨訪向調(diào)查對(duì)象解釋本次問卷調(diào)查目的并講解量表?xiàng)l目內(nèi)容，通過問卷星平臺(tái)以短信形式發(fā)放量表，當(dāng)患者填寫完畢及時(shí)核實(shí)填寫內(nèi)容，以確保填寫質(zhì)量。調(diào)查問卷包括患者一般情況(性別、年齡、文化程度、居住地、職業(yè)狀況、婚姻狀況、夾層類型等)及量表內(nèi)容。量表首先判斷患者術(shù)后有無癥狀，無癥狀計(jì)0分，有癥狀則根據(jù)癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和癥狀對(duì)患者體力活動(dòng)、娛樂活動(dòng)的困擾程度4個(gè)維度評(píng)估患者癥狀的發(fā)生狀況和癥狀的特點(diǎn)，各維度采用11級(jí)評(píng)分法，從0級(jí)(無)到10級(jí)(非常嚴(yán)重)，4個(gè)維度得分的平均值則為該癥狀得分，量表總分為每個(gè)條目癥狀評(píng)分之和。癥狀得分越高，說明該癥狀發(fā)生頻率越高、越嚴(yán)重、給患者帶來的困擾程度越大。本研究有效調(diào)查326例患者，其中217例(66.56%)出院后存在不適癥狀，信度和效度的檢驗(yàn)根據(jù)217例患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。本研究采用項(xiàng)目分析檢驗(yàn)各條目的可靠程度。量表內(nèi)部一致信度采用Cronbach′s α系數(shù)、折半系數(shù)。量表內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析法，采用主成分法提取公因子，保留特征根值>1的公因子。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 2輪專家咨詢，每輪發(fā)放20份問卷，第1輪專家函詢回收有效問卷20份，第2輪為18份，問卷回收率分別為100.0%、90.0%。專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.881、0.902；專家肯德爾和諧系數(shù)分別為0.324、0.476(均P<0.05)。本研究依據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合專家意見進(jìn)行條目篩選，第1輪專家函詢刪除3個(gè)條目，新增10個(gè)條目。第2輪專家函詢未提出修改意見，形成包含30個(gè)條目的測試版量表。2輪專家咨詢后專家意見達(dá)成一致。

2.2項(xiàng)目分析 本研究綜合以下4種方法進(jìn)行量表?xiàng)l目的篩選[14]。①臨界比值法：將量表的條目總分按高低順序排列，以27%分組法分成高分組和低分組，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示6個(gè)條目(休息時(shí)腹痛、活動(dòng)時(shí)腹痛、休息時(shí)呼吸困難、躺下時(shí)呼吸困難、尿少、血尿)的決斷值為0.630～2.660(<3.0)。②相關(guān)法：相關(guān)性分析結(jié)果顯示，6個(gè)條目(休息時(shí)胸痛、休息時(shí)呼吸困難、躺下時(shí)呼吸困難、尿頻、尿少、血尿)與總分的相關(guān)系數(shù)<0.4，表明這些條目與整體量表同質(zhì)性低，應(yīng)考慮刪除。③信度檢驗(yàn)：若刪除某1條目后量表的Cronbach′s α系數(shù)高于原來的信度系數(shù)，應(yīng)考慮刪除此條目。1個(gè)條目(血尿)刪除后量表內(nèi)部一致性系數(shù)升高。④共同性和因子負(fù)荷量：采用主成分分析，限定抽取因子個(gè)數(shù)為1，若共同性<0.2或因素負(fù)荷量<0.45，則考慮刪除該條目。因子分析得出10個(gè)條目(休息時(shí)胸痛、活動(dòng)時(shí)胸痛、休息時(shí)與手術(shù)有關(guān)的疼痛不適、休息時(shí)呼吸困難、躺下時(shí)呼吸困難、腹脹、尿頻、尿少、血尿、便秘)的共同性<0.2、因子負(fù)荷量<0.45。根據(jù)專家討論，休息時(shí)呼吸困難、躺下時(shí)呼吸困難對(duì)于評(píng)估主動(dòng)脈夾層術(shù)后康復(fù)期的不適癥狀具有重要的臨床意義，因此暫保留這2個(gè)條目進(jìn)一步分析；尿頻、尿少、血尿不滿足以上指標(biāo)中的3個(gè)被刪除。保留27個(gè)條目。

2.3效度分析

2.3.1結(jié)構(gòu)效度 本研究通過2次探索性因子分析迭代，因部分條目存在多重載荷且載荷量接近，先后刪除“休息時(shí)胸痛”“休息時(shí)心悸”“休息時(shí)呼吸困難”“躺下時(shí)呼吸困難”和“疲勞困倦”5個(gè)條目，最終保留22個(gè)條目。因子分析結(jié)果顯示KMO值為0.802，Bartlett球形度檢驗(yàn)χ2=2 212.731(P<0.05)，符合因子分析的條件。應(yīng)用主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子分析，提取特征值大于1的7個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為70.343%。最終量表分為7個(gè)維度，分別為肢體癥狀、軀干癥狀、手術(shù)相關(guān)癥狀、精神心理癥狀、呼吸-循環(huán)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各條目因子載荷見表1。

表1 主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀自評(píng)量表探索性因子分析結(jié)果(n=217)

2.3.2內(nèi)容效度 根據(jù)專家函詢結(jié)果，量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.833～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.918。

2.3.3量表各維度之間及各維度與總量表間的相關(guān)系數(shù) 各維度間相關(guān)系數(shù)為0.114～0.514，各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.471～0.783，均P<0.05。

2.4信度分析 量表Cronbach′s α系數(shù)及分半信度，見表2。

表2 量表Cronbach′s α系數(shù)及分半信度

3 討論

3.1主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀自評(píng)量表研制的意義 盡管近年來主動(dòng)脈夾層患者生存率有所提高，但由于手術(shù)創(chuàng)傷和疾病的影響，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢[15]，患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)存在手術(shù)本身及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥所致的不適癥狀，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和預(yù)后。有效的癥狀評(píng)估是緩解術(shù)后不適，提高術(shù)后生活質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。本研究研制的主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀自評(píng)量，包含肢體癥狀、軀干癥狀、手術(shù)相關(guān)癥狀、呼吸-循環(huán)癥狀、精神心理癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7個(gè)維度共22個(gè)條目，并從癥狀的有無、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和癥狀對(duì)患者體力活動(dòng)、娛樂活動(dòng)的困擾程度5個(gè)方面來評(píng)估患者癥狀的發(fā)生狀況和癥狀的特點(diǎn)，能較為全面地評(píng)估主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期的癥狀表現(xiàn)。盡管此量表最終得出的22個(gè)不適癥狀中大多數(shù)并非特異性存在于主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期，但若癥狀在康復(fù)期發(fā)生以后持續(xù)存在，表明原發(fā)病灶累及到其他系統(tǒng)，更需要引起患者自身和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，防止疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。此量表?xiàng)l目表述清楚，易于理解，填寫方便快捷，具有較高的臨床使用價(jià)值。醫(yī)護(hù)人員可在隨訪過程中通過此量表對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀進(jìn)行基線了解，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，并根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度提醒及時(shí)就醫(yī)，可在一定程度上改善患者術(shù)后不適，幫助患者出院后以更加積極樂觀的心態(tài)面對(duì)生活，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.2主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀自評(píng)量表設(shè)制過程嚴(yán)謹(jǐn)，具有良好的信度和效度 本研究以癥狀管理模式為理論基礎(chǔ)，基于心臟癥狀調(diào)查表，并根據(jù)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者電話隨訪結(jié)果，結(jié)合心臟手術(shù)癥狀量表對(duì)問卷初始條目進(jìn)行完善。經(jīng)過2輪專家咨詢，對(duì)條目進(jìn)行補(bǔ)充和修改，量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.833～1.000，量表水平內(nèi)容效度為0.918，說明各條目的內(nèi)容和分布較為合理，專家認(rèn)可度高[16]。項(xiàng)目分析時(shí)采用4種方法進(jìn)行條目篩選，刪除不滿足標(biāo)準(zhǔn)的條目，保證量表各條目之間的同質(zhì)性。結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn)，通過探索性因子分析提取的7個(gè)公因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為70.343%，每個(gè)條目均滿足探索性因子篩選標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各維度與總量表之間的相關(guān)性高于各維度之間的相關(guān)性，表明該量表結(jié)構(gòu)效度良好。量表的信度反映了量表的一致性和穩(wěn)定性，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.874，說明量表內(nèi)部一致性信度較好。總量表Spearman-Brown分半信度系數(shù)為0.785，表明量表總體有較高的可信度。重測信度可能由于病情變化等原因?qū)е抡`差，因此本研究并未使用重測信度進(jìn)行測量。

4 小結(jié)

本研究編制的主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀自評(píng)量表，具有良好的信效度，可用于主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀的評(píng)估。不同恢復(fù)階段主動(dòng)脈夾層患者的不適癥狀是動(dòng)態(tài)變化的，未來可將此量表應(yīng)用于不同恢復(fù)階段的患者群體內(nèi)，探索不適癥狀的變化軌跡，為未來如何提供針對(duì)性干預(yù)方案和更好地促進(jìn)患者康復(fù)奠定基礎(chǔ)。此外，本研究僅納入1所醫(yī)院的患者進(jìn)行調(diào)查，未來可進(jìn)行多中心、大樣本的研究來驗(yàn)證主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀量表，并對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)期不適癥狀特點(diǎn)和影響因素進(jìn)行調(diào)查，為制訂和實(shí)施針對(duì)性的癥狀管理策略及加強(qiáng)健康教育，提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量提供依據(jù)。