楊博，李黎明，黃志紅

ICU患者由于創(chuàng)傷、感染等原因，機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激、高分解狀態(tài)[1]。危重癥患者通常不能維持足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入來(lái)滿足自身的新陳代謝需求，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[2]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致ICU危重癥患者的并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間增加[3]。根據(jù)臨床實(shí)踐指南，推薦對(duì)ICU危重癥患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[4]。危重癥患者可以從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中獲得營(yíng)養(yǎng)和非營(yíng)養(yǎng)益處，包括維持腸道完整性、避免腸道菌群移位、維持腸道免疫功能和支持微生物群多樣性[5-8]。危重癥患者在進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)，造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率增加，采用正確合理的方法評(píng)估可有效預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，改善患者的臨床結(jié)局[9]。研究表明，腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure，IAP)與喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生存在相關(guān)性[10]。本文綜述了腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在ICU患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用研究進(jìn)展，以期提高危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性和有效性，減少相關(guān)并發(fā)癥。

1 相關(guān)定義

1.1腹內(nèi)壓 腹內(nèi)壓是指腹腔內(nèi)潛在的壓力，胃腸道是腹內(nèi)壓升高時(shí)最敏感的器官[11]。正常人的腹內(nèi)壓波動(dòng)范圍為0～5 mmHg，危重患者的平均腹內(nèi)壓為5～7 mmHg[12-13]。腹內(nèi)高壓定義為腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)病理性升高至≥12 mmHg。根據(jù)所監(jiān)測(cè)的腹內(nèi)壓數(shù)值可分為4級(jí)[11]：正常為12 mmHg以內(nèi)，腹內(nèi)高壓Ⅰ級(jí)為12～15 mmHg，Ⅱ級(jí)為16～20 mmHg，Ⅲ級(jí)為21～25 mmHg，Ⅳ級(jí)為>25 mmHg。

1.2喂養(yǎng)不耐受 根據(jù)2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部問(wèn)題協(xié)作組確定的喂養(yǎng)不耐受的定義[14]，包括：①發(fā)生嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、反流、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、24 h胃殘余量≥500 mL等胃腸道不良反應(yīng)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)停止；②經(jīng)72 h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試，不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)83.6 kJ/(kg·d)的能量供給目標(biāo)。

2 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

2.1腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法 根據(jù)世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)(World Society on Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)2013年提出的腹內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)方法[12]，間接測(cè)量腹內(nèi)壓的標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)膀胱，患者取仰臥位，留置導(dǎo)尿管后，排空膀胱并夾閉導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管連接測(cè)壓管，在確保腹部肌肉無(wú)收縮情況下，向膀胱內(nèi)緩慢注入37℃的生理鹽水25 mL(時(shí)間>1 min)，取患者髂嵴與腋中線交點(diǎn)為零點(diǎn)，校準(zhǔn)零點(diǎn)后在患者呼氣末測(cè)出的壓力值為腹內(nèi)壓，將讀數(shù)的單位cmH2O換算為mmHg(1 cmH2O=0.74 mmHg)并記錄，整個(gè)操作過(guò)程遵循無(wú)菌操作原則。

2.2腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的影響因素 研究表明，體位、參照點(diǎn)、注入液體的速度及溫度和機(jī)械通氣是腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的影響因素[15]。Yi等[16]在對(duì)88例ICU患者的前瞻性研究中，將床頭由0°增加到45°并通過(guò)膀胱導(dǎo)管每4小時(shí)測(cè)量1次腹內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)當(dāng)床頭抬高的角度為30°和45°時(shí)，腹內(nèi)壓測(cè)量值顯著增加，這與劉志梅[17]的研究結(jié)果一致。因此，臨床中在監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓時(shí)應(yīng)盡量取平臥位。直接測(cè)壓法是腹腔引流管連接壓力傳感器來(lái)監(jiān)測(cè)，是腹內(nèi)壓測(cè)量最可靠的辦法，但此方法屬于有創(chuàng)操作，會(huì)對(duì)機(jī)體造成危害，可用于腹膜透析或經(jīng)皮下引流腹水的患者[18]。Waele等[19]在對(duì)132例危重患者的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)以恥骨聯(lián)合水平、右心房水平為參照點(diǎn)所測(cè)出的腹內(nèi)壓值偏差較大，以腋中線與髂嵴的交點(diǎn)為參照點(diǎn)測(cè)量腹內(nèi)壓時(shí)，間接測(cè)量法與直接測(cè)量法測(cè)出的腹內(nèi)壓值更接近，這與白琳等[20]的研究結(jié)果一致，支持了世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)的結(jié)論。因此，建議在臨床操作過(guò)程中，選擇腋中線髂嵴交點(diǎn)作為腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的參照點(diǎn)，避免因參照點(diǎn)位置的不同造成腹內(nèi)壓值的差異。仇成秀等[21]在對(duì)40例行機(jī)械通氣且監(jiān)測(cè)膀胱壓患者的研究中，發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者的呼氣末正壓值≤3 cmH2O時(shí)所監(jiān)測(cè)出的腹內(nèi)壓值最精確，同時(shí)保證了患者的安全性和舒適性。此外，使用胸腹帶、煩躁不安、屏氣及泌尿生殖系統(tǒng)因素會(huì)對(duì)腹內(nèi)壓的測(cè)量值造成影響[18]。

3 喂養(yǎng)不耐受的評(píng)估方法

3.1胃殘余量監(jiān)測(cè) 目前臨床中監(jiān)測(cè)胃殘余量是評(píng)估喂養(yǎng)不耐受的重要方法，其中注射器回抽法監(jiān)測(cè)胃殘余量方便簡(jiǎn)單，但缺乏準(zhǔn)確性，易受到患者體位、胃管長(zhǎng)度、測(cè)量方法等因素影響[9]。隨著重癥床旁超聲的推廣，超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量被廣泛應(yīng)用，但此方法對(duì)操作人員的超聲技術(shù)有一定要求，患者肥胖、大量胃內(nèi)容物、脹氣會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議不再把胃殘余量作為危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[22]。

3.2胃腸道癥狀監(jiān)測(cè) 由喂養(yǎng)不耐受定義可知，可以根據(jù)患者出現(xiàn)的胃腸道不適癥狀來(lái)判斷是否發(fā)生了喂養(yǎng)不耐受[23]。研究表明，大多數(shù)護(hù)士通過(guò)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐和腹部不適來(lái)評(píng)估喂養(yǎng)不耐受[24]。但這種評(píng)估方法具有一定的局限性，對(duì)于昏迷或使用鎮(zhèn)靜藥物或無(wú)法溝通的患者，一些主觀感受不易被觀察到，而且胃腸道不適癥狀表明患者已發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，并不能作為預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的最佳評(píng)估方法[9]。

3.3腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腸道是對(duì)腹內(nèi)壓升高反應(yīng)最敏感的、受影響最早的器官，腹內(nèi)壓水平通常代表了患者的腸道功能[23]。趙媛媛等[25]在對(duì)203例行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU患者研究中發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組不耐受的發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率均低于胃殘余量監(jiān)測(cè)組。劉靜等[26]將186例實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組各93例，對(duì)照組常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘余量，試驗(yàn)組采用腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合胃殘余量監(jiān)測(cè)方案，研究結(jié)果表明試驗(yàn)組腹脹、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這與胡惠敏[27]的研究結(jié)果一致。這些研究均表明通過(guò)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)ICU患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率顯著降低。

4 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用

4.1腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)喂養(yǎng)不耐受的可靠性 國(guó)外研究表明，腹內(nèi)壓升高與呼吸、心血管、腎臟和胃腸道功能障礙有關(guān)，腹內(nèi)壓值應(yīng)包括在胃腸功能障礙的評(píng)分中[28]。邢柏等[29]在行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU患者研究中發(fā)現(xiàn)，以ICU患者前3 d內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的60%為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為耐受組和不耐受組，不耐受組的基線腹內(nèi)壓水平高于耐受組，多因素logistic回歸分析顯示，基線腹內(nèi)壓水平≤15 cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功的敏感度為86%，特異性為72%，準(zhǔn)確性為82%，基線腹內(nèi)壓水平越高腸道對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性越差，腹內(nèi)壓測(cè)定可作為危重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的有效指標(biāo)。腹內(nèi)壓測(cè)量方法簡(jiǎn)便且測(cè)量結(jié)果科學(xué)準(zhǔn)確，在臨床中可通過(guò)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)來(lái)早期識(shí)別喂養(yǎng)不耐受，從而有效提高患者的營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，減少不良臨床結(jié)局。

4.2腹內(nèi)壓水平與喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)性 Bejarano等[30]在對(duì)72例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU患者的研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性與腹內(nèi)壓之間存在聯(lián)系，不耐受患者的腹內(nèi)壓值更高，腹內(nèi)壓值可以預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。Sun等[31]在對(duì)60例重癥急性胰腺炎患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組于入院后24 h內(nèi)放置鼻空腸管，24 h后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組于入院后第7天放置鼻空腸管，第8天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液與喂養(yǎng)目標(biāo)均無(wú)差異，結(jié)果表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組不會(huì)使患者腹內(nèi)壓增加，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可以阻止腹內(nèi)高壓的發(fā)生，且不同水平的腹內(nèi)壓對(duì)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率有不同的影響。韋波[32]在對(duì)100例行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU機(jī)械通氣患者的研究中發(fā)現(xiàn)，危重患者腹內(nèi)壓值與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)，腹內(nèi)壓越高，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)越明顯。張偉等[33]指出，腹內(nèi)壓水平升高會(huì)引起危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受。由于腹內(nèi)壓的升高，腸壁和腸管血管受到的壓力越高，腸道血液循環(huán)灌注量減少，腸道蠕動(dòng)變慢，出現(xiàn)胃腸道功能障礙，從而導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受。在臨床實(shí)踐中，可通過(guò)實(shí)施腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，進(jìn)而在不同水平的腹內(nèi)壓下實(shí)施干預(yù)，確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施，改善ICU患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

4.3腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指導(dǎo)作用 國(guó)外相關(guān)指南[34]提出，腹內(nèi)壓的增高與喂養(yǎng)不耐受的高發(fā)生率呈正相關(guān)，并建議對(duì)進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腹內(nèi)高壓患者監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓值變化，當(dāng)進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)腹內(nèi)壓值進(jìn)一步增加，可考慮逐漸減少或暫時(shí)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，來(lái)預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。宮雪梅等[35]指出，在腹內(nèi)壓為12～15 mmHg時(shí)可以保持原輸注速度，繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腹內(nèi)壓為16～20 mmHg時(shí)應(yīng)減少原輸注速度的50%，并根據(jù)病情使用胃動(dòng)力藥物，必要時(shí)可采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；當(dāng)腹內(nèi)壓>20 mmHg時(shí)則應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重新評(píng)估腸道情況。這與Du等[36]的研究結(jié)果一致。高婷婷[37]在對(duì)158例經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥肺炎患者研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組采取在腹內(nèi)壓為12～15 mmHg時(shí)按照常規(guī)速度泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，腹內(nèi)壓為16～20 mmHg時(shí)泵入速度調(diào)整為40～60 ml/h，腹內(nèi)壓為21～25 mmHg時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)照組按照胃殘余量調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度；結(jié)果干預(yù)組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率顯著降低。趙麗麗等[38]對(duì)98例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組泵送腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的速度為30 ml/h，3～5 h后無(wú)任何不適將速度調(diào)整至50～80 ml/h，干預(yù)組根據(jù)腹內(nèi)壓的高低來(lái)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度，結(jié)果不耐受的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明根據(jù)腹內(nèi)壓分級(jí)來(lái)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度可以預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。在臨床中，醫(yī)護(hù)人員常根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液泵速，當(dāng)患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時(shí)通常會(huì)減慢或停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀況得不到改善，如根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓水平[39-40]來(lái)指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則可有效預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

5 小結(jié)

腹內(nèi)壓升高是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的重要原因，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有積極作用。根據(jù)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓的相應(yīng)分級(jí)水平及時(shí)調(diào)整患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以有效預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，改善預(yù)后。國(guó)內(nèi)外有關(guān)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)ICU患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)研究仍缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在未來(lái)的研究中，可以從以下幾方面進(jìn)一步探索：①開(kāi)展大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的腹內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)值；②傳統(tǒng)的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法在數(shù)據(jù)質(zhì)量、使用環(huán)境和患者舒適度方面都有局限，希望改進(jìn)或開(kāi)發(fā)新一代的壓力傳感器，并對(duì)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，提高監(jiān)測(cè)水平。