張超瑯，高建娣，魏林琳，奚璐

黏多糖貯積癥(Mucopolysaccharidosis，MPS)是溶酶體貯積病中最常見的一種類型，因溶酶體水解酶的缺陷導(dǎo)致大量黏多糖在機(jī)體組織及器官內(nèi)貯積而發(fā)病。MPS分為7種類型，其中黏多糖貯積癥Ⅰ型最常見，因α-L-艾杜糖苷酶基因突變所致，臨床表現(xiàn)為特殊粗糙面容、骨骼畸形、智力發(fā)育落后、生長遲緩、肝脾腫大等癥狀。MPS Ⅰ型的發(fā)病率約為1/100 000，不同國家和地區(qū)間無明顯差異，國內(nèi)尚無較確切的該病發(fā)病率的報(bào)道[1]。MPS Ⅰ型根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為3個(gè)亞型，Hurler綜合征臨床表現(xiàn)最嚴(yán)重、預(yù)后最差，患者常在10歲左右因心臟及呼吸衰竭而死亡。目前異基因造血干細(xì)胞移植已成為Hurler綜合征患兒首選的治療手段，通過異基因造血干細(xì)胞移植使患兒機(jī)體獲得永久產(chǎn)酶能力、肝脾回縮、改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2-3]。近年來移植物的選擇逐漸從骨髓移植到臍血干細(xì)胞移植術(shù)，但臨床報(bào)道較少。2021年3～12月我院對3例Hurler綜合征患兒實(shí)施臍血干細(xì)胞移植術(shù)，經(jīng)過精心治療及護(hù)理，患兒均順利出院。出院后隨訪1～8個(gè)月，恢復(fù)良好。護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 3例患兒中男2例，女1例；年齡分別為1.7歲、2.4歲、2.9歲。3例患兒出生時(shí)聽力篩查未引出，其中1例基因檢查發(fā)現(xiàn)攜帶耳聾基因；3例聽力隨訪中聽力持續(xù)異常。3例患兒分別在1.0歲、1.5歲及1.9歲時(shí)出現(xiàn)頭圍偏大、雙眼突出，隨年齡增長癥狀逐步加重，全外顯子基因檢查發(fā)現(xiàn)IDUA基因變異，診斷為黏多糖貯積癥Ⅰ型、Hurler綜合征。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診后決定行臍血造血干細(xì)胞移植治療。入院時(shí)3例均有特殊面容、頭圍偏大、脊柱側(cè)彎、胸腰段后凸、手足不同程度攣縮、四肢多毛、生長發(fā)育遲緩、聽力下降、不能言語交流。2例患兒角膜混濁，視物不清。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸 入院后完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，排除移植禁忌證后入住百級(jí)層流潔凈病房，3例患兒均予以臍血造血干細(xì)胞移植術(shù)。其中2例HLA配型10/10，1例HLA配型7/10。預(yù)處理方案：氟達(dá)拉濱+白消安+環(huán)磷酰胺。免疫抑制劑方案：環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯預(yù)防移植物抗宿主病，環(huán)孢素根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，維持血藥濃度谷值200～300 mg/L。移植術(shù)后予阿昔洛韋注射液抗病毒，血紅蛋白低于70 g/L、血小板低于20×109/L時(shí)預(yù)約輸注紅細(xì)胞懸液及單采血小板。移植術(shù)+3～+5 d，3例患兒均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5～38.4℃，先后予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉、利奈唑胺注射液抗感染。3例患兒在抗生素使用38～62 h后體溫恢復(fù)正常。移植術(shù)+7～+9 d，3例患兒復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，顏面部及軀干出現(xiàn)散在紅色粟粒樣皮疹，考慮植入前綜合征，予甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mg/(kg·d)靜脈滴注。其中1例患兒癥狀繼續(xù)加重，予以甲潑尼龍琥珀酸鈉增加至2 mg/(kg·d)及鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量1 L/min)、控制液體入量維持進(jìn)出量負(fù)平衡，移植術(shù)+13 d癥狀消失。3例患兒移植術(shù)+13～+15 d移植物粒系植活，移植成功。其中1例患兒在移植術(shù)+19 d再次出現(xiàn)發(fā)熱，24 h解黃色墨綠色稀水便9次，考慮急性移植物抗宿主病，調(diào)整環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯及甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量，移植術(shù)+34 d體溫降至正常，24 h解黃色軟便2次。3例患兒經(jīng)過精心治療與護(hù)理，于移植術(shù)+28～+35 d出院。經(jīng)過1～8個(gè)月隨訪，生存良好。

2 護(hù)理

2.1密切觀察病情變化，做好植入前綜合征的護(hù)理 臍血干細(xì)胞移植完全嵌合率和正常酶活性恢復(fù)的比例最高，黏多糖貯積癥患兒異基因造血干細(xì)胞移植治療時(shí)移植物優(yōu)先選擇臍血[4-5]，但臍血干細(xì)胞移植后植入前綜合征發(fā)生率最高，及早發(fā)現(xiàn)并予以有效治療，能增加移植成功率，降低移植相關(guān)死亡率[6]。植入前綜合征是異基因造血干細(xì)胞移植后中性粒細(xì)胞植入前發(fā)生的炎性狀態(tài)，主要表現(xiàn)為非感染性發(fā)熱、非藥物性皮疹、體質(zhì)量增加、非感染性腹瀉、黃疸等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肺水腫及低氧血癥。臍血干細(xì)胞移植后中性粒細(xì)胞植入中位數(shù)時(shí)間為17 d[7]。護(hù)理中密切監(jiān)測患兒體溫變化，使用耳溫計(jì)每2小時(shí)監(jiān)測1次，每班觀察患兒全身皮膚情況。3例患兒在移植術(shù)+7～+9 d抗生素使用情況下復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～40.2℃，顏面部及軀干散在紅色粟粒樣皮疹，立即測量呼吸、血壓、血氧飽和度，評估患兒有無畏寒、寒戰(zhàn)及全身有無感染癥狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，晨起空腹測體質(zhì)量，匯報(bào)醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑予以甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mg/(kg·d)靜脈滴注。1例患兒癥狀繼續(xù)加重，移植+11 d出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、氣促、呼吸30～36次/min，血壓88/57 mmHg，血氧飽和度0.94，顏面部水腫、腹部膨隆、體質(zhì)量增加15%。立即將患兒予半臥位，鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min，根據(jù)醫(yī)囑甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/(kg·d)靜脈輸入。制訂精細(xì)化輸液管理方案[8-9]，初始液體總量為患兒生理需要量的60%，尿量保持1～2 mL/(kg·h)，使用輸液泵精準(zhǔn)控制輸液速度，每小時(shí)記錄進(jìn)出量并計(jì)算出入量情況，每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)進(jìn)出量，在維持血壓穩(wěn)定及保證組織灌注的情況下，出入量保持負(fù)平衡狀態(tài)，進(jìn)出量平衡或入量大于出量時(shí)，予以利尿劑干預(yù)。同時(shí)，此階段患兒處于骨髓抑制期，加上糖皮質(zhì)激素的使用，均可導(dǎo)致感染的發(fā)生，發(fā)熱時(shí)注意鑒別感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，每班評估有無全身感染癥狀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、超敏C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞因子等。該患兒在移植+15 d體溫恢復(fù)正常，皮疹消退，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度0.97，體質(zhì)量減輕11%。余2例患兒在移植術(shù)+13 d體溫恢復(fù)正常，皮疹消退。

2.2精準(zhǔn)使用免疫抑制劑，做好移植物抗宿主病護(hù)理 移植物抗宿主病是異基因造血干細(xì)胞移植主要并發(fā)癥和死亡原因，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、腹瀉及膽紅素升高等，嚴(yán)重的移植物抗宿主病直接影響患兒生活質(zhì)量及預(yù)后[10]。3例患兒均用環(huán)孢素2.5 mg/(kg·d)+嗎替麥考酚酯30 mg/(kg·d)預(yù)防移植物抗宿主病，環(huán)孢素根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，維持血藥濃度谷值200～300 mg/L。環(huán)孢素口服液自帶4 mL注射器，用于嬰幼兒抽吸環(huán)孢素針筒容量過大，更換1 mL注射器精準(zhǔn)抽取環(huán)孢素口服液劑量。每日7:30、19:30各給藥1次，專藥專用，避免使用該注射器抽取其他口服藥物和水，以免水殘留在注射器內(nèi)導(dǎo)致劑量不準(zhǔn)。定期檢查血常規(guī)、肝腎功能及環(huán)孢素血藥濃度，密切觀察患兒精神、血壓變化，有無發(fā)熱、皮疹、腹痛、腹瀉等急性移植物抗宿主病癥狀。1例患兒在移植術(shù)+19 d體溫升至38.9℃，全身散在粟粒樣皮疹，伴有瘙癢，24 h解黃色墨綠色稀水便9次，監(jiān)測環(huán)孢素血藥濃度谷值157 mg/L。根據(jù)醫(yī)囑予改環(huán)孢素口服液3 mg/(kg·d)口服及甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/(kg·d)靜脈滴注。每2小時(shí)監(jiān)測體溫，穿著寬松棉質(zhì)衣服，皮疹密集的范圍用記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記，每4小時(shí)評估皮膚情況，對比皮疹有無增多，他克莫司軟膏均勻涂抹并完全覆蓋皮疹處。使用電子秤準(zhǔn)確測量大便量，密切觀察大便的顏色、次數(shù)、性狀。嬰幼兒皮膚屏障弱，腹瀉極易使臀部皮膚潮紅、破潰甚至糜爛，每小時(shí)更換紙尿褲，每次便后用高溫消毒后的棉柔巾蘸溫開水清潔肛周皮膚，每3次排便清潔肛周皮膚后，用紅霉素軟膏+造口護(hù)膚粉混合涂抹肛周皮膚，再用液體敷料均勻噴在肛周皮膚形成保護(hù)膜，每班對患兒肛周皮膚進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)程度評估[11-13]。同時(shí)，每周監(jiān)測患兒營養(yǎng)狀況，判斷營養(yǎng)攝入是否達(dá)標(biāo)，出現(xiàn)體質(zhì)量下降時(shí)及早開始營養(yǎng)支持[14]。該患兒移植+34 d體溫降至正常，24 h解黃色軟便2次，胃納好，未出現(xiàn)體質(zhì)量下降。

2.3落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防和控制感染 異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后患兒免疫力極低，加之免疫抑制劑防治移植物抗宿主病，極易發(fā)生感染，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[15]。預(yù)防感染成為該類患兒日常護(hù)理的重點(diǎn)之一，皮膚及口腔黏膜護(hù)理則是預(yù)防感染的關(guān)鍵部位。每天2次使用葡萄糖酸氯己定醫(yī)用衛(wèi)生濕巾微波爐加熱20 s后進(jìn)行全身皮膚清潔消毒，擦拭腋窩、腹股溝等褶皺處皮膚。每天2次硅膠指套牙刷刷牙，牙刷每天用微波爐消毒5 min。三餐后用棉簽蘸生理鹽水清潔口腔。移植早期發(fā)熱、上呼吸道感染及口腔炎是最常見的癥狀，2 h監(jiān)測生命體征1次，體溫超過38℃時(shí)改為每小時(shí)監(jiān)測體溫，體溫超過39℃時(shí)使用電子體溫探頭粘貼于患兒腋下實(shí)時(shí)監(jiān)測體溫變化，每班使用WHO口腔黏膜炎評估量表[16]評估患兒黏膜。3例患兒移植術(shù)+3～+5 d體溫升至37.5～38.4℃，遵醫(yī)囑使用抗生素，在應(yīng)用抗生素前采集血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)，抗生素的使用遵循現(xiàn)配現(xiàn)用原則，配制后1 h內(nèi)使用。同時(shí)嚴(yán)密觀察患兒神志、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、末梢循環(huán)情況，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，警惕膿毒性休克的發(fā)生。3例患兒抗感染38～62 h后體溫恢復(fù)正常，無休克發(fā)生。

2.4做好安全護(hù)理，防止意外事件發(fā)生 MPS患兒頸部粗短，開通中心靜脈通路時(shí)首選PICC，其次選擇頸靜脈置管。本組2例患兒選擇上肢貴要靜脈行PICC置管，1例患兒行右頸靜脈置管。頸靜脈置管由于尾端重，固定在頭頸部時(shí)容易膠布脫開，加之脖頸粗短易出汗，患兒易拉扯導(dǎo)致意外拔管，因此對頸靜脈置管的患兒將頸靜脈置管尾端穿刺處U型朝鎖骨部位固定，衣服前胸處開口連接靜脈輸液通路。3例患兒均存在手足不同程度攣縮、聽力下降、不能言語交流、僅能用哭聲表達(dá)需求，2例患兒角膜混濁，視物不清，極易發(fā)生墜床、燙傷、碰撞傷、出血等意外傷害。造血干細(xì)胞移植術(shù)后由于骨髓抑制，出血是常見的并發(fā)癥，安全防范也是移植術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)[17]。護(hù)理過程中予24 h專人看護(hù)，無菌床單包裹床欄，拉好床欄，床上禁止放置堅(jiān)硬物體，水杯、熱水瓶放在患兒碰觸不到的地方；護(hù)士操作后的針頭等利器立即棄于利器盒，血小板<20×109/L時(shí)減少有創(chuàng)操作，禁止針頭在皮下反復(fù)穿插，注射和穿刺部位拔針后延長按壓時(shí)間在15 min及以上，每班觀察穿刺部位有無滲血情況；清潔皮膚時(shí)避免用力擦拭，避免水溫過高，保持患兒大便通暢，注意觀察患兒有無血尿、血便、皮膚出血等情況，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。3例患兒經(jīng)嚴(yán)格的安全防范管理，住院期間未發(fā)生墜床、燙傷、出血、導(dǎo)管滑脫等意外事件。

2.5多種形式健康教育，提升家庭照護(hù)能力 黏多糖貯積癥治療是一個(gè)長期的過程，部分家長受預(yù)后的影響，導(dǎo)致治療信心不足而產(chǎn)生焦慮。護(hù)理過程中通過正念減壓療法幫助家長穩(wěn)定情緒，提升照護(hù)能力[18]。在住院期間采用出院計(jì)劃模式制訂出院健康指導(dǎo)方案，對患兒及其家長實(shí)施以家庭為中心的教育干預(yù)[19]，內(nèi)容包含飲食、休息與運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)、導(dǎo)管維護(hù)等。以“317護(hù)”健康宣教平臺(tái)推送和微信打卡形式學(xué)習(xí)，每3天為1個(gè)打卡周期，完成打卡學(xué)習(xí)后用挑戰(zhàn)答題方式進(jìn)行評估，題目均為選擇題，如移植患兒的飲食管理、良好生活習(xí)慣培養(yǎng)、免疫抑制劑服藥注意事項(xiàng)、居家生活護(hù)理等，答題錯(cuò)誤會(huì)給出正確提示。當(dāng)評分低于80分，護(hù)士針對家長未掌握的內(nèi)容再次進(jìn)行教育與評估。3例患兒家長出院時(shí)宣教內(nèi)容已掌握，居家生活習(xí)慣良好，按時(shí)復(fù)查及治療。

3 小結(jié)

黏多糖貯積癥患兒行異基因造血干細(xì)胞移植臨床少見，護(hù)理難度大。重點(diǎn)是密切觀察病情變化，做好植入前綜合征的護(hù)理；精準(zhǔn)使用免疫抑制劑，做好移植物抗宿主病的護(hù)理；認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理及安全護(hù)理等。但目前實(shí)施病例數(shù)有限，對術(shù)后護(hù)理有待進(jìn)一步的總結(jié)和探討。