徐蓉，謝曉冉，陶靜，邊旭娜，高蓮蓮

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球共計約5.37億例糖尿病患者，預(yù)計到2045年將增至7.84億例，我國是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家，患病人數(shù)超過1.4億[1]。血糖控制是糖尿病管理中的重中之重，胰島素規(guī)范注射及院內(nèi)胰島素管理直接影響患者的治療效果和預(yù)后指標(biāo)[2-3]。研究顯示，醫(yī)院內(nèi)血糖管理難點主要集中在非內(nèi)分泌科患者，這些患者無法得到內(nèi)分泌?？漆t(yī)護人員的治療和護理，血糖難以較好地控制[4]。因此，了解并提高胰島素注射院內(nèi)同質(zhì)化管理水平至關(guān)重要。目前有關(guān)胰島素注射的研究主要針對護士和患者胰島素注射有關(guān)的知識和技術(shù)調(diào)查，而全國不同地區(qū)發(fā)展不均衡，醫(yī)院水平參差不齊，亟需開展大樣本的胰島素注射院內(nèi)同質(zhì)化管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究。本研究在湖北省開展胰島素注射院內(nèi)管理現(xiàn)狀的橫斷面研究，旨在為后續(xù)開展有針對性的培訓(xùn)及管理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 2019年7～8月，按照醫(yī)院級別分層抽取湖北省一級、二級和三級醫(yī)院，選擇一年內(nèi)有過胰島素注射操作的臨床科室的護士長作為研究對象，排除休假和進修護士長，所有研究對象均自愿參加本研究。調(diào)查對象來自湖北省25所醫(yī)院，包括11所三級醫(yī)院，11所二級醫(yī)院和3所一級醫(yī)院。共調(diào)查護士長796人，問卷回收率為100%。男7人，女789人；年齡25～56(39.28±5.62)歲。工作年限3～38(18.98±7.11)年；婦兒科83人，門急診科56人，內(nèi)分泌科36人，內(nèi)科(非內(nèi)分泌科)230人，外科193人，ICU 25人，其他科室173人；所在科室床位數(shù)<50張462人，≥50張334人；學(xué)歷大專及以下56人，本科661人，碩士及以上79人；職稱為護師及以下68人，主管護師497人，副主任護師及以上231人；糖尿病?？谱o士49人；二級及以下醫(yī)院258人，三級醫(yī)院538人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 采用由中華護理學(xué)會糖尿病分會專家設(shè)計的問卷進行調(diào)研。①一般情況調(diào)查表：包括醫(yī)院級別、工作科室、性別、學(xué)歷等10個條目。②知識問卷：共有21個條目，條目1、2、6、16、19～21考察胰島素基本知識掌握程度，條目3～5考察胰島素儲存知識掌握程度，條目7～15、17～18考察胰島素注射技術(shù)掌握程度。每道題答對得1分。滿分21分，總分<13分為差，≥17分為良，分?jǐn)?shù)介于兩者之間為中，該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.686[5]。③院內(nèi)胰島素注射問卷：用于院內(nèi)胰島素規(guī)范化注射與同質(zhì)化管理現(xiàn)狀的調(diào)查(以《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)》[6]為標(biāo)準(zhǔn))，包括10個條目，條目1～6為醫(yī)院胰島素管理制度相關(guān)內(nèi)容，條目7～10為科室胰島素管理相關(guān)內(nèi)容。條目1、2、3、5回答為“否”不計分，“科室制定”計1分，“全院統(tǒng)一制定”計2分；其余每個條目回答為“是”計1分，“否”不計分。滿分14分，總分<8分為差，≥11分為良，介于兩者之間為中。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.827[7]。

1.2.2資料收集方法 由本研究負責(zé)人聯(lián)系省內(nèi)各醫(yī)院護理部負責(zé)人，項目啟動后由各醫(yī)院護理部負責(zé)人按照統(tǒng)一的調(diào)研要求組織本院護士長參與問卷調(diào)查。為防止重復(fù)填寫,每個ID限填1次；所有題目為必答題，填寫不完整無法提交；剔除問卷填寫時間<1 min的問卷。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0軟件，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述，非正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用t檢驗、方差分析或非參數(shù)檢驗、有序多分類logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1胰島素注射相關(guān)知識和院內(nèi)同質(zhì)化管理情況 知識得分為(14.10±3.26)分，有197人(24.75%)護士長知識得分為良，350人(43.97%)為中，249人(31.28%)為差；院內(nèi)同質(zhì)化管理問卷得分為(11.48±2.81)分，有573人(71.99%)得分為良，139人(17.46%)為中，84人(10.55%)為差。知識領(lǐng)域和院內(nèi)同質(zhì)化管理領(lǐng)域得分率(得分率=某條目實際得分/該條目滿分×100%)最低的3個條目見表1。

表1 胰島素注射相關(guān)知識和院內(nèi)同質(zhì)化管理領(lǐng)域得分率最低的3個條目

2.2胰島素注射知識得分影響因素分析

2.2.1胰島素注射知識得分單因素分析 不同性別、年齡、職稱、工作年限、是否為專科護士、醫(yī)院級別、科室床位數(shù)的護士長胰島素注射知識得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表2。

表2 胰島素注射知識得分單因素分析

2.2.2胰島素注射知識得分的多因素分析 以知識得分(<13分=0，13～16分=1，≥17分=2)為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量即科室和學(xué)歷納入有序多分類logistic回歸分析中，平行性假設(shè)檢驗結(jié)果顯示，P=0.36>0.05，說明平行性假設(shè)成立。分析結(jié)果顯示，科室[0=婦兒科，1=門急診，2=內(nèi)分泌科，3=內(nèi)科(非內(nèi)分泌科)，4=外科，5=ICU，6=其他]和學(xué)歷(0=大專及以下，1=本科，2=碩士及以上)是胰島素注射知識得分的影響因素，見表3。

表3 胰島素注射知識得分影響因素的有序多分類logistic回歸分析(n=796)

2.3胰島素注射院內(nèi)同質(zhì)化管理得分的影響因素分析

2.3.1胰島素注射院內(nèi)同質(zhì)化管理得分的單因素分析 不同性別、職稱、是否為?？谱o士、科室、科室床位數(shù)護士長的胰島素注射院內(nèi)同質(zhì)化管理得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，見表4。

表4 胰島素注射院內(nèi)同質(zhì)化管理得分情況的單因素分析

2.3.2胰島素注射院內(nèi)同質(zhì)化管理得分情況的多因素分析 以胰島素注射院內(nèi)同質(zhì)化管理得分(<8分=0，8～10分=1，≥11分=2)為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入有序多分類logistic回歸分析中。平行性假設(shè)檢驗結(jié)果顯示，P=0.18>0.05，說明平行性假設(shè)成立。多因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)院級別(0=二級及以下,1=三級)和胰島素注射知識得分(0=<13,1=13～16,2=≥17)是胰島素注射院內(nèi)同質(zhì)化管理得分情況的影響因素，見表5。

表5 胰島素注射院內(nèi)同質(zhì)化管理得分情況影響因素的有序多分類logistic回歸分析(n=796)

3 討論

3.1護士長胰島素注射相關(guān)知識掌握情況及影響因素 本研究結(jié)果顯示，湖北省護士長胰島素注射相關(guān)知識存在欠缺，僅197名(24.75%)護士長知識得分為良，知識得分最低的條目是“應(yīng)盡量避免在多長時間內(nèi)重復(fù)使用同一注射點”。26.0%護士長知道同一注射部位應(yīng)至少間隔 1個月可再次使用，提示護士長缺乏胰島素注射的具體細節(jié)知識。皮下注射胰島素是糖尿病患者降糖的主要治療方法，長期在同一位置注射易發(fā)生皮下硬結(jié)、紅腫或脂肪增生等，影響藥物的吸收[8]。應(yīng)做到每次注射點應(yīng)與上次注射點相距1 cm以上，避免在1個月內(nèi)重復(fù)注射同一部位[6]。條目“應(yīng)用胰島素筆注射完畢拔出針頭后，注射部位按壓時間為多久”的得分率也較低。在完全按下胰島素筆按鈕后，應(yīng)在拔針前停留10 s以上，從而保證藥物全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲出[9]。注射后如果針頭未在皮下停留10 s，漏液的發(fā)生率會增高，而漏液與疼痛、出血、不明原因的低血糖和血糖波動密切相關(guān)[8]。本研究結(jié)果表明，不同科室的護士長在胰島素注射知識得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)分泌科護士長胰島素注射相關(guān)知識掌握情況最好，ICU護士長得分最低，這與既往研究結(jié)論[10-11]相似。門診、急診、ICU等非內(nèi)分泌科以收治急危重癥患者為主，較少收治慢性病患者，科室醫(yī)護人員也較少接受糖尿病有關(guān)知識的培訓(xùn)。但應(yīng)激性高血糖是重癥患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達73%[12]，且伴有高血糖的重癥患者搶救成功率僅為血糖正?；颊叩?0%～70%[13]，血糖控制情況與重癥患者的預(yù)后密切相關(guān)。在未來的工作中，應(yīng)將非內(nèi)分泌科護士長特別是急危重癥科室的護士長作為重點關(guān)注對象開展胰島素相關(guān)知識的培訓(xùn)，從而提高臨床護士整體胰島素注射的知識水平。本研究發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)歷的護士長在胰島素注射知識得分存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，碩士及以上學(xué)歷護士長知識得分情況最好，這與既往研究結(jié)論[14]相似，說明護士長應(yīng)持續(xù)學(xué)習(xí)，努力提升學(xué)歷，更新知識，不斷提高護理管理能力。

3.2胰島素院內(nèi)同質(zhì)化管理現(xiàn)狀及影響因素 胰島素院內(nèi)同質(zhì)化管理處于中等水平，有573名(71.99%)得分為良。胰島素院內(nèi)同質(zhì)化管理得分率最低的條目是“所在醫(yī)院是否定期對胰島素注射操作進行考核”，護理部應(yīng)定期組織規(guī)范化的注射胰島素培訓(xùn)及考核,規(guī)范全院護士胰島素注射,提高糖尿病管理質(zhì)量。條目“所在科室患者正在使用中的胰島素開封后，是否均常溫保存”得分率僅75.0%?！吨袊悄虿∷幬镒⑸浼夹g(shù)指南(2016年版)》[6]推薦，胰島素開封后應(yīng)常溫保存，無需放入冰箱。本研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院未專區(qū)存放患者正在使用中的胰島素，這反映了科室胰島素管理水平仍有待提高。應(yīng)制定完善的病區(qū)胰島素管理制度，將胰島素規(guī)范存放[15]。有序多分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)院級別及知識得分是院內(nèi)胰島素同質(zhì)化管理得分水平的影響因素。目前，我國二級及以下醫(yī)院的胰島素注射同質(zhì)化管理能力與管理水平參差不齊，基層醫(yī)院沒有經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，缺乏規(guī)范化、科學(xué)化管理應(yīng)具備的知識與能力[16]。但隨著分級分段醫(yī)療制度改革的推進，伴隨著人口老齡化、養(yǎng)老壓力增大等因素的影響，基層醫(yī)院的醫(yī)護人員在慢病管理方面會起到越來越重要的作用。如果基層醫(yī)療機構(gòu)能當(dāng)好慢性病的“守護者”，可有效防范糖尿病、高血壓等疾病，節(jié)約我國的醫(yī)療資源。另一方面，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及各類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加，胰島素注射有關(guān)的指南、藥物、注射裝置、注射技術(shù)、注射標(biāo)準(zhǔn)都有了更新和修訂，需要護理人員不斷學(xué)習(xí)新的糖尿病知識。未來建議以省級護理學(xué)會為單位進行從上至下的培訓(xùn)，以《胰島素皮下注射》團體標(biāo)準(zhǔn)[17]和《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)》[6]文件作為主要學(xué)習(xí)內(nèi)容，由各市級護理學(xué)會對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院實施同質(zhì)化培訓(xùn)和管理，定期進行抽查和考核；各醫(yī)院在執(zhí)行過程中可建立糖尿病聯(lián)絡(luò)護士團隊[18]，負責(zé)各科室的培訓(xùn)和質(zhì)控；護士長應(yīng)積極學(xué)習(xí)新指南、新標(biāo)準(zhǔn)，通過開展各類培訓(xùn)以提高護士長和臨床護士的胰島素知識水平，從而規(guī)范胰島素注射的行為，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。此外，應(yīng)進一步發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體主體單位的優(yōu)勢，開展各種形式的繼續(xù)教育培訓(xùn)班，積極踐行“323”健康問題攻堅行動，加大力度開展幫扶工作，將糖尿病優(yōu)質(zhì)護理拓展到基層，提高基層醫(yī)院的管理水平以及人員的管理能力，從而實現(xiàn)科學(xué)的同質(zhì)化管理，保障慢病管理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究中，臨床護士長對胰島素注射知識的掌握情況較差，胰島素院內(nèi)同質(zhì)化管理尚處于中等水平，臨床科室對胰島素注射的規(guī)范管理亦有待提升?？剖液蛯W(xué)歷是胰島素注射知識問卷得分的影響因素，醫(yī)院級別及知識得分是院內(nèi)胰島素同質(zhì)化管理得分的影響因素，因此未來需要護理部和各臨床科室護士長協(xié)作配合，充分發(fā)揮院內(nèi)糖尿病?？谱o士的作用，以最新的指南和團體標(biāo)準(zhǔn)作為主要學(xué)習(xí)內(nèi)容進行培訓(xùn)，由點及面地普及知識，逐步實現(xiàn)胰島素注射知識的提升和胰島素注射規(guī)范化管理的同質(zhì)化。本研究存在一定的局限性，問卷結(jié)果來自于被調(diào)查者的自我報告，可能存在一定的主觀性，未來可進一步開展深入研究。