黃 麗

駐馬店市中心醫(yī)院泌尿外一科，河南 駐馬店 463000

隨著國內(nèi)醫(yī)療水平不斷提升，前列腺癌早期篩查技術(shù)逐漸成熟，使得前列腺癌患者早期確診幾率大大增加［1］。前列腺癌切除術(shù)是前列腺癌的一項(xiàng)重要治療手段，可改善切緣陽性率、提高患者生存率。但該術(shù)式臨床操作難度較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后易引起腸道損傷、腸梗阻等并發(fā)癥，延長康復(fù)時(shí)間［2］。加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery,ERAS）是通過圍術(shù)期一系列措施減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥的護(hù)理理念，其打破傳統(tǒng)診療、護(hù)理模式限制，以加快手術(shù)患者康復(fù)進(jìn)程為目的。目前，ERAS理念在多種外科手術(shù)臨床護(hù)理中均取得良好效果［3-4］。本研究將ERAS理念運(yùn)用到前列腺癌切除術(shù)患者的護(hù)理中，取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2020年6月駐馬店市中心醫(yī)院收治的92例行前列腺切癌除術(shù)患者，按簡單隨機(jī)法分為對(duì)照組與觀察組，每組各46例。對(duì)照組年齡51～83歲，平均年齡（63.17±4.26）歲；前列腺癌Gleason評(píng)分2～7分，平均評(píng)分（4.66±1.08）分；前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）40～102 ng/mL，平均PSA（70.68±7.46）ng/mL；體質(zhì)量指數(shù)18.19～29.32 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.73±1.87）kg/m2；文化程度：初中及以下15例，高中及中專22例，大專及本科9例；臨床分期：T1-T2c 12例，T3a 15例，T3b-T4 19例。觀察組年齡50～81歲，平均年齡（63.35±4.10）歲；前列腺癌Gleason評(píng)分2～7分，平均評(píng)分（4.54±1.15）分； PSA 42～99 ng/mL，平 均PSA（69.42±6.99）ng/mL；體質(zhì)量指數(shù)18.02～30.12 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.20±1.58）kg/m2；文化程度：初中及以下16例，高中及中專18例，大專及本科12例；臨床分期：T1-T2c 13例，T3a 14例，T3b-T4 19例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)前列腺穿刺活檢、血清PSA、磁共振檢查確診為前列腺癌。未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。無前列腺切除術(shù)禁忌證。簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰、腹部手術(shù)史。合并糖尿病、高血壓、甲亢等疾病。存在心肝肺功能障礙。精神異常，語言溝通障礙。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。術(shù)前：常規(guī)健康宣教，術(shù)前1 d給予磷酸鈉鹽灌腸液，術(shù)前夜及手術(shù)當(dāng)天清晨用肥皂水清潔灌腸（3次），術(shù)前12 h進(jìn)食、6 h禁水。術(shù)后：靜臥6 h，安置靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)給予止痛藥物，肛門排氣后進(jìn)流食，臥床休息1～2 d。觀察組實(shí)施ERAS理念指導(dǎo)的護(hù)理。（1）術(shù)前。①患者入院后，責(zé)任護(hù)士即開始進(jìn)行健康指導(dǎo)，普及前列腺癌、前列腺切除術(shù)相關(guān)知識(shí)，告知其EARS護(hù)理基本概念，給予患者心理疏導(dǎo)及心理暗示，緩解其術(shù)前緊張情緒。②指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高維生素飲食，滿足機(jī)體營養(yǎng)需要，術(shù)前18∶00至凌晨口服1 000 mL麥芽糖飲品，術(shù)前6 h禁固體食物，術(shù)前2 h口服糖鹽水，普通灌腸1次。③術(shù)前給予超前鎮(zhèn)痛。（2）術(shù)中。維持手術(shù)間溫度22℃～25℃，加溫沖洗液及預(yù)輸液體至37℃，鋪一層保溫毯，控制消毒鋪巾時(shí)間≤5 min，術(shù)中輸液量≤2 000 mL。（3）術(shù)后。①疼痛管理，術(shù)后3 d內(nèi)定時(shí)評(píng)估疼痛程度，疼痛評(píng)分≤3分者，不使用止痛藥物，給予物理止痛及心理安慰，評(píng)分＞3分者，給予靜脈持續(xù)性鎮(zhèn)痛，告知患者及家屬疼痛管理方案，取得理解與配合。②體位管理，送至病房后，頭下墊一軟枕，待麻醉清醒，取低坡半臥位，床頭搖高至10°～20°，患者適應(yīng)后，逐漸將床頭搖高至45°～60°；密切患者患者呼吸、脈搏、血壓、心率，有無不良反應(yīng)，出現(xiàn)嘔吐時(shí)，將其頭部偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔異物。③飲食管理，患者完全清醒后拔除胃管，給予口香糖，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行腹部按摩、熱敷，加快排氣；術(shù)后4 h飲少量溫水，術(shù)后6 h，可進(jìn)少量流食，無胃腸不適后第2 d可增加食量，逐漸過渡至半流食、普食，禁牛奶、豆類及甜食。④活動(dòng)管理，術(shù)后6 h進(jìn)行床上翻身、雙腳踝泵運(yùn)動(dòng)，無不適后取半臥位，進(jìn)行深呼吸、咳嗽排痰練習(xí)，術(shù)后第1 d協(xié)助患者坐床邊，雙腿自然下垂，無不適后逐漸下床活動(dòng)，在家屬攙扶下嘗試站立、行走。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后疼痛程度：術(shù)后第3 d，應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)分法（Numeric Rating Scales，NRS）［5］進(jìn)行評(píng)估，總分10分，無痛：0分，輕度：1～3分，中度：4～6分，重度：7～9分，極度：10分。（2）臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組肛門首次排氣、首次下床活動(dòng)活動(dòng)、住院時(shí)間。（3）日常生活能力：分別于干預(yù)前及干預(yù)后采用Barthel指數(shù)［6］評(píng)估，包括進(jìn)食、修飾、洗澡等方面，總分100分，評(píng)分越高越好。（4）并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、發(fā)熱、出血、腹脹、下肢血栓等。其中感染包含泌尿系感染和切口感染，泌尿系感染臨床表現(xiàn)為膀胱刺激征，膀胱區(qū)不適感；切口感染臨床表現(xiàn)為切口周圍紅腫、壓痛、流膿等。（5）護(hù)理滿意度：采用我院自制護(hù)理滿意度評(píng)分表，由患者根據(jù)自己感受，對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作滿意度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，內(nèi)容涉及健康教育、服務(wù)態(tài)度、護(hù)患關(guān)系、專業(yè)操作等方面，共10題，采用1～5級(jí)評(píng)分法，根據(jù)總分劃分為非常滿意（≥45分）、滿意（38～44分）、一般（30～37分）、不滿意（≤29分）?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。所有問卷當(dāng)場填寫、回收，回收后遵循保密原則，信息不公開、不泄露。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3 d疼痛程度情況

觀察組患者術(shù)后3 d疼痛程度較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度情況 例（%）

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)情況

觀察組患者肛門首次排氣、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值肛門首次排氣時(shí)間（h）32.14±5.37 23.58±4.68 8.150 0首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）33.63±6.54 24.06±3.82 8.570 0住院時(shí)間（d）8.67±1.24 6.33±0.85 10.557 0

2.3 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力情況

干預(yù)前，兩組ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組ADL評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力情況（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值干預(yù)前49.68±7.35 48.24±7.40 0.936 0.352干預(yù)后50.39±9.25 64.55±8.32 7.719 0 0.408 9.935 0.685 0 t值P值

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況 例（%）

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度情況

觀察組患者護(hù)理滿意度（95.65%）高于對(duì)照組（80.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.060，P＜0.05）。

3 討論

前列腺癌在男性惡性腫瘤中的發(fā)病率僅次于肺癌，近年來，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，對(duì)人們生命健康造成嚴(yán)重威脅［7］。前列腺癌切除術(shù)是局限前列腺癌的主要治療方式，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷、術(shù)后高出血風(fēng)險(xiǎn)等因素，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥較多、恢復(fù)緩慢，給患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［8］。因此，急需一種合理、有效的護(hù)理模式，以減少前列腺癌切除術(shù)患者并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)。

ERAS理念自上世紀(jì)90年代被提出后，已在多科學(xué)科中得到應(yīng)用，但目前大部分學(xué)科的ERAS操作尚無統(tǒng)一、規(guī)范的臨床指南，且各學(xué)科間的差異性明顯，仍需臨床研究證實(shí)ERAS在本學(xué)科的應(yīng)用效果。本研究結(jié)果說明，EARS理念護(hù)理能夠加快前列腺癌切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕疼痛，減少并發(fā)癥，并提高日常生活能力，且患者滿意度較高，與上述研究結(jié)果相似。常規(guī)護(hù)理中術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間相對(duì)較長，且灌腸清洗次數(shù)多，患者術(shù)中易產(chǎn)生饑餓、口渴感，且伴隨緊張情緒，導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，影響手術(shù)過程及效果。ERAS理念提倡不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，但由于前列腺癌手術(shù)的特殊性，不能完全取消洗腸，因此清潔灌腸由常規(guī)的3次減至1次，并縮短禁食、禁飲時(shí)間，減輕對(duì)腸道刺激，術(shù)前引用麥芽糖飲品和糖鹽水補(bǔ)充體力消耗，減少低血糖等不良反應(yīng)，提高術(shù)中舒適度。給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，減輕心理應(yīng)激，確保手術(shù)順利進(jìn)行，可提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度與滿意度［9］。基于ERAS理念的護(hù)理模式減少術(shù)中補(bǔ)液量，患者清醒后溫水試飲，逐步過渡至正常飲食，有助于加快胃腸道蠕動(dòng)，進(jìn)而縮短肛門排氣時(shí)間?；贓RAS理念指導(dǎo)的護(hù)理模式鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)血流循環(huán)，增加肺活量，還可促進(jìn)胃腸功能，減少下肢血栓、腹脹及肺部并發(fā)癥的發(fā)生［10］。術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的最主要原因，ERAS理念指導(dǎo)的護(hù)理通過動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估，根據(jù)患者疼痛程度給予多中鎮(zhèn)痛方式，轉(zhuǎn)移患者注意力，使患者NRS評(píng)分降低，同時(shí)，有利于患者早期下床活動(dòng)，促使患者盡快恢復(fù)日常生活能力，進(jìn)一步取得患者滿意。

綜上所述，ERAS理念護(hù)理對(duì)加快前列腺癌切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、減輕疼痛及減少并發(fā)癥等方面效果顯著，且患者滿意度較高，值得臨床應(yīng)用。