吳天紅，李 林，郭 文

韶關(guān)市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣東 韶關(guān) 512122

股骨頸骨折（FNF）在老年人群中發(fā)病率日益升高，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響。手術(shù)治療是FNF的首選方案，而對(duì)于老年FNF合并認(rèn)知障礙患者，在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行FNF手術(shù)會(huì)增加對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的創(chuàng)傷，加重認(rèn)知障礙程度［1］。因此，在麻醉藥物的選擇上要更加慎重。丙泊酚靜脈麻醉不會(huì)影響神經(jīng)元發(fā)育，而七氟醚則具有腦保護(hù)的作用，但這兩種藥物的配伍方案臨床上并未做統(tǒng)一要求。鑒于此，本研究就丙泊酚復(fù)合七氟醚不同配伍方案在老年股骨頸骨折伴認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔倫審2019（007）號(hào)〕，采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)方法，選擇2019年2月—2020年10月韶關(guān)市第三人民醫(yī)院擬行手術(shù)治療的77例老年FNF伴認(rèn)知障礙患者作為研究對(duì)象，按擲骰子法分為A組（n=38）和B組（n=39）。A組中男25例，女13例；年齡60～82歲，平均年齡（69.43±2.79）歲；受教育年限5～15年，平均年限（9.38±2.48）年。B組中男24例，女15例；年齡61～80歲，平均年齡（69.38±2.71）歲；受教育年限6～15年，平均年限（9.41±2.55）年。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《外科學(xué)》［2］中FNF診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）存在認(rèn)知障礙［3］。（3）60 kg≤體質(zhì)量≤80 kg。（4）家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（2）存在嚴(yán)重感染或骨髓炎。（3）嚴(yán)重循環(huán)功能障礙。（4）近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)吸入全麻。（5）對(duì)丙泊酚或七氟醚過(guò)敏。

1.3 方法

兩組患者均使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)、心電圖等，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg、芬太尼4μg/kg、維庫(kù)溴胺0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；行氣管插管及機(jī)械通氣。

A組維持麻醉采用血漿靶濃度為1.2μg/mL的丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：50 mL：0.5 g），并吸入0.7%～1.2%濃度七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL）。B組維持麻醉采用血漿靶濃度為0.6μg/mL的丙泊酚，并吸入1.2%～1.7%濃度七氟醚。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）記錄患者麻醉時(shí)間、出血量。（2）在術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)前7 d，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）［4］、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）［5］評(píng)估患者認(rèn)知功能，其中MMSE中共7個(gè)維度，30項(xiàng)問(wèn)題，總分0～30分，文盲17分以上、小學(xué)文化20分以上、初中及以上文化在24分以上為正常。MoCA中8個(gè)維度，總分0～30分，高中及以下文化程度加1分，最多30分，評(píng)分26分及以上為正常。（3）麻醉前和術(shù)畢時(shí)采集患者空腹靜脈血5 mL，離心分離15 min，半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，試劑盒購(gòu)自廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)。（4）記錄兩組患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的麻醉不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐和心律失常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間多個(gè)時(shí)點(diǎn)的單個(gè)指標(biāo)比較采用一般線性重復(fù)度量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

兩組患者麻醉時(shí)間、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別A組（n=38）B組（n=39）t值P值麻醉時(shí)間（min）203.46±28.33 204.34±29.15 0.134 0.894出血量（mL）311.25±46.23 310.16±45.31 0.105 0.917

2.2 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分情況

兩組患者術(shù)后1 d時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分較術(shù)前有所下降，術(shù)后7 d時(shí)逐漸恢復(fù)，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分、Mo-CA評(píng)分組間時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d，B組MMSE、MoCA評(píng)分低于A組；術(shù)后7 d，B組MMSE評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與術(shù)后1 d比較，P＜0.05；c表示與同期A組比較，P＜0.05。

組別A組（n=38）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d B組（n=39）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d F組間值P組間值F時(shí)點(diǎn)值P時(shí)點(diǎn)值MMSE評(píng)分MoCA評(píng)分21.48±1.65 20.53±1.51 21.33±1.56 23.25±1.88 22.86±1.75 23.11±1.82 F時(shí)點(diǎn)·組間值P時(shí)點(diǎn)·組間值21.51±1.68 18.68±1.37ac 20.13±1.46bc 25.897 0 29.566 0 7.398 0.001 23.21±1.86 20.32±1.49ac 22.42±1.71b 21.036 0 19.092 0 11.366 0

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況

麻醉前兩組患者ACTH、Cor比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)畢時(shí)兩組患者ACTH、Cor水平均高于麻醉前，但A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況（±s）

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況（±s）

時(shí)間麻醉前A組（n=38）B組（n=39）ACTH（pg/mL）Cor（pg/L）t值P值105.68±7.85 106.12±7.93 0.245 0.807 16.22±3.33 16.10±3.17 0.162 0.872術(shù)畢時(shí)A組（n=38）B組（n=39）t值P值162.78±11.25 183.52±13.84 7.205＜0.001 31.07±5.27 38.42±6.32 5.535＜0.001

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)情況

兩組患者麻醉不良反應(yīng)比較（A組：7.89%，B組：12.82%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.112，P＞0.05）；兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，予對(duì)癥支持治療后緩解。

3 討論

認(rèn)知障礙的發(fā)生主要與生理性老化、遺傳因素、不良生活方式等相關(guān)，老年人群發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，而對(duì)于FNF合并認(rèn)知障礙的老年患者，術(shù)中使用麻醉藥物更會(huì)加重患者認(rèn)知障礙程度。因此，減少術(shù)中麻醉對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響，是臨床研究的重點(diǎn)工作。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉時(shí)間、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明丙泊酚復(fù)合七氟醚不同配伍方案對(duì)老年FNF伴認(rèn)知障礙患者手術(shù)影響并無(wú)明顯差異。丙泊酚可提高阿片類(lèi)受體、氨基丁酸受體功能，并抑制傷害性刺激信號(hào)傳遞，從而減小刺激感受范圍，起到鎮(zhèn)痛作用。七氟醚可通過(guò)對(duì)神經(jīng)元煙堿受體、甘氨酸受體等產(chǎn)生影響，起到鎮(zhèn)痛作用［6］。因此，兩種藥物不同配伍方案從不同作用機(jī)制發(fā)揮麻醉效果，麻醉時(shí)間及對(duì)手術(shù)的影響并無(wú)明顯差異。另外，本研究結(jié)果說(shuō)明采用0.7%～1.2%濃度七氟醚吸入，配伍血漿靶濃度1.2μg/mL丙泊酚不會(huì)加重FNF伴認(rèn)知障礙的老年患者認(rèn)知功能障礙。分析原因可能為，與七氟醚濃度增加相比，丙泊酚濃度減少對(duì)神經(jīng)造成的影響小，產(chǎn)生的神經(jīng)毒性較小，并且兩種藥物以該配伍方案使用，可適度的激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體2B亞基，通過(guò)環(huán)磷酸腺苷應(yīng)答元件結(jié)合蛋白—腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)神經(jīng)起到保護(hù)作用［7］。而1.2%～1.7%七氟醚配伍0.6μg/mL丙泊酚則會(huì)對(duì)NMDA受體2B亞基產(chǎn)生過(guò)度激活，其神經(jīng)毒性可損傷患者認(rèn)知功能。

ACTH、Cor均是機(jī)體在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)被大量釋放，是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)［8］。而由于手術(shù)刺激、失血及患者恐懼心理等，均會(huì)引起交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)分泌增多，引起機(jī)體代謝變化，使患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)加重，而強(qiáng)烈、持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)，又會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的高代謝狀態(tài)，引起血糖升高、蛋白質(zhì)消耗過(guò)度，損傷機(jī)體。因此，本研究結(jié)果說(shuō)明與1.2%～1.7%濃度七氟醚相比，采用0.7%～1.2%濃度七氟醚吸入，配伍血漿靶濃度1.2μg/mL丙泊酚對(duì)FNF伴認(rèn)知障礙的老年進(jìn)行麻醉，患者應(yīng)激反應(yīng)較小。分析其原因在于，吸入0.7%～1.2%濃度七氟醚可一定程度減輕患者術(shù)中疼痛，維持植物神經(jīng)的均衡性，在維持麻醉深度的同時(shí)，可較好地抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)［9］。1.2%～1.7%七氟醚濃度較高，易引起患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，干擾氧化還原平衡，進(jìn)而導(dǎo)致大量氧自由基的產(chǎn)生，加重患者應(yīng)激反應(yīng)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明七氟醚不同配伍方案聯(lián)合丙泊酚未增加FNF伴認(rèn)知障礙患者術(shù)中不良反應(yīng)，安全性較好。主要是由于0.7%～1.2%濃度七氟醚通過(guò)減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體的代謝平衡，進(jìn)而穩(wěn)定患者循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)，減少術(shù)后呼吸抑制、心律失常、低血壓的發(fā)生。

綜上所述，與1.2%～1.7%濃度七氟醚相比，0.7%～1.2%濃度七氟醚吸入，配伍血漿靶濃度1.2μg/mL丙泊酚對(duì)FNF伴認(rèn)知障礙的老年患者進(jìn)行麻醉，不會(huì)加重患者認(rèn)知功能障礙，且應(yīng)激反應(yīng)較小，安全性好。