吳天紅，李 林，郭 文

韶關(guān)市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣東 韶關(guān) 512122

股骨頸骨折（FNF）在老年人群中發(fā)病率日益升高，對患者日常生活造成嚴重影響。手術(shù)治療是FNF的首選方案，而對于老年FNF合并認知障礙患者，在麻醉狀態(tài)下進行FNF手術(shù)會增加對神經(jīng)細胞的創(chuàng)傷，加重認知障礙程度［1］。因此，在麻醉藥物的選擇上要更加慎重。丙泊酚靜脈麻醉不會影響神經(jīng)元發(fā)育，而七氟醚則具有腦保護的作用，但這兩種藥物的配伍方案臨床上并未做統(tǒng)一要求。鑒于此，本研究就丙泊酚復合七氟醚不同配伍方案在老年股骨頸骨折伴認知障礙患者中的應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準〔倫審2019（007）號〕，采用前瞻性隨機試驗方法，選擇2019年2月—2020年10月韶關(guān)市第三人民醫(yī)院擬行手術(shù)治療的77例老年FNF伴認知障礙患者作為研究對象，按擲骰子法分為A組（n=38）和B組（n=39）。A組中男25例，女13例；年齡60～82歲，平均年齡（69.43±2.79）歲；受教育年限5～15年，平均年限（9.38±2.48）年。B組中男24例，女15例；年齡61～80歲，平均年齡（69.38±2.71）歲；受教育年限6～15年，平均年限（9.41±2.55）年。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合《外科學》［2］中FNF診斷標準。（2）存在認知障礙［3］。（3）60 kg≤體質(zhì)量≤80 kg。（4）家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重骨質(zhì)疏松。（2）存在嚴重感染或骨髓炎。（3）嚴重循環(huán)功能障礙。（4）近1個月內(nèi)接受過吸入全麻。（5）對丙泊酚或七氟醚過敏。

1.3 方法

兩組患者均使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)、心電圖等，靜脈注射咪達唑侖0.5 mg/kg、芬太尼4μg/kg、維庫溴胺0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg進行麻醉誘導；行氣管插管及機械通氣。

A組維持麻醉采用血漿靶濃度為1.2μg/mL的丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051843，規(guī)格：50 mL：0.5 g），并吸入0.7%～1.2%濃度七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080681，規(guī)格：100 mL）。B組維持麻醉采用血漿靶濃度為0.6μg/mL的丙泊酚，并吸入1.2%～1.7%濃度七氟醚。

1.4 評價指標

（1）記錄患者麻醉時間、出血量。（2）在術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)前7 d，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）［4］、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）［5］評估患者認知功能，其中MMSE中共7個維度，30項問題，總分0～30分，文盲17分以上、小學文化20分以上、初中及以上文化在24分以上為正常。MoCA中8個維度，總分0～30分，高中及以下文化程度加1分，最多30分，評分26分及以上為正常。（3）麻醉前和術(shù)畢時采集患者空腹靜脈血5 mL，離心分離15 min，半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，采用化學發(fā)光法測定血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，試劑盒購自廣州萬孚生物技術(shù)。（4）記錄兩組患者手術(shù)過程中發(fā)生的麻醉不良反應，包括呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐和心律失常。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間多個時點的單個指標比較采用一般線性重復度量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標情況

兩組患者麻醉時間、出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標情況（±s）

組別A組（n=38）B組（n=39）t值P值麻醉時間（min）203.46±28.33 204.34±29.15 0.134 0.894出血量（mL）311.25±46.23 310.16±45.31 0.105 0.917

2.2 兩組患者認知功能評分情況

兩組患者術(shù)后1 d時MMSE評分、MoCA評分較術(shù)前有所下降，術(shù)后7 d時逐漸恢復，兩組患者MMSE評分、Mo-CA評分組間時點、組間時點交互比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d，B組MMSE、MoCA評分低于A組；術(shù)后7 d，B組MMSE評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者認知功能評分情況（±s） 分

表2 兩組患者認知功能評分情況（±s） 分

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與術(shù)后1 d比較，P＜0.05；c表示與同期A組比較，P＜0.05。

組別A組（n=38）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d B組（n=39）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d F組間值P組間值F時點值P時點值MMSE評分MoCA評分21.48±1.65 20.53±1.51 21.33±1.56 23.25±1.88 22.86±1.75 23.11±1.82 F時點·組間值P時點·組間值21.51±1.68 18.68±1.37ac 20.13±1.46bc 25.897 0 29.566 0 7.398 0.001 23.21±1.86 20.32±1.49ac 22.42±1.71b 21.036 0 19.092 0 11.366 0

2.3 兩組患者應激反應情況

麻醉前兩組患者ACTH、Cor比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)畢時兩組患者ACTH、Cor水平均高于麻醉前，但A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應情況（±s）

表3 兩組患者應激反應情況（±s）

時間麻醉前A組（n=38）B組（n=39）ACTH（pg/mL）Cor（pg/L）t值P值105.68±7.85 106.12±7.93 0.245 0.807 16.22±3.33 16.10±3.17 0.162 0.872術(shù)畢時A組（n=38）B組（n=39）t值P值162.78±11.25 183.52±13.84 7.205＜0.001 31.07±5.27 38.42±6.32 5.535＜0.001

2.4 兩組患者麻醉不良反應情況

兩組患者麻醉不良反應比較（A組：7.89%，B組：12.82%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.112，P＞0.05）；兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，予對癥支持治療后緩解。

3 討論

認知障礙的發(fā)生主要與生理性老化、遺傳因素、不良生活方式等相關(guān)，老年人群發(fā)生認知障礙的風險較高，而對于FNF合并認知障礙的老年患者，術(shù)中使用麻醉藥物更會加重患者認知障礙程度。因此，減少術(shù)中麻醉對老年患者認知功能的影響，是臨床研究的重點工作。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉時間、出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明丙泊酚復合七氟醚不同配伍方案對老年FNF伴認知障礙患者手術(shù)影響并無明顯差異。丙泊酚可提高阿片類受體、氨基丁酸受體功能，并抑制傷害性刺激信號傳遞，從而減小刺激感受范圍，起到鎮(zhèn)痛作用。七氟醚可通過對神經(jīng)元煙堿受體、甘氨酸受體等產(chǎn)生影響，起到鎮(zhèn)痛作用［6］。因此，兩種藥物不同配伍方案從不同作用機制發(fā)揮麻醉效果，麻醉時間及對手術(shù)的影響并無明顯差異。另外，本研究結(jié)果說明采用0.7%～1.2%濃度七氟醚吸入，配伍血漿靶濃度1.2μg/mL丙泊酚不會加重FNF伴認知障礙的老年患者認知功能障礙。分析原因可能為，與七氟醚濃度增加相比，丙泊酚濃度減少對神經(jīng)造成的影響小，產(chǎn)生的神經(jīng)毒性較小，并且兩種藥物以該配伍方案使用，可適度的激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體2B亞基，通過環(huán)磷酸腺苷應答元件結(jié)合蛋白—腦源性神經(jīng)生長因子的級聯(lián)反應，對神經(jīng)起到保護作用［7］。而1.2%～1.7%七氟醚配伍0.6μg/mL丙泊酚則會對NMDA受體2B亞基產(chǎn)生過度激活，其神經(jīng)毒性可損傷患者認知功能。

ACTH、Cor均是機體在應激反應時被大量釋放，是反映機體應激反應程度的重要指標［8］。而由于手術(shù)刺激、失血及患者恐懼心理等，均會引起交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，導致腎上腺皮質(zhì)分泌增多，引起機體代謝變化，使患者體內(nèi)應激反應加重，而強烈、持續(xù)的應激反應，又會導致機體的高代謝狀態(tài)，引起血糖升高、蛋白質(zhì)消耗過度，損傷機體。因此，本研究結(jié)果說明與1.2%～1.7%濃度七氟醚相比，采用0.7%～1.2%濃度七氟醚吸入，配伍血漿靶濃度1.2μg/mL丙泊酚對FNF伴認知障礙的老年進行麻醉，患者應激反應較小。分析其原因在于，吸入0.7%～1.2%濃度七氟醚可一定程度減輕患者術(shù)中疼痛，維持植物神經(jīng)的均衡性，在維持麻醉深度的同時，可較好地抑制機體的應激反應［9］。1.2%～1.7%七氟醚濃度較高，易引起患者體內(nèi)炎癥反應，干擾氧化還原平衡，進而導致大量氧自由基的產(chǎn)生，加重患者應激反應［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明七氟醚不同配伍方案聯(lián)合丙泊酚未增加FNF伴認知障礙患者術(shù)中不良反應，安全性較好。主要是由于0.7%～1.2%濃度七氟醚通過減輕機體的氧化應激反應，維持機體的代謝平衡，進而穩(wěn)定患者循環(huán)系統(tǒng)反應，減少術(shù)后呼吸抑制、心律失常、低血壓的發(fā)生。

綜上所述，與1.2%～1.7%濃度七氟醚相比，0.7%～1.2%濃度七氟醚吸入，配伍血漿靶濃度1.2μg/mL丙泊酚對FNF伴認知障礙的老年患者進行麻醉，不會加重患者認知功能障礙，且應激反應較小，安全性好。