劉澤志，高婉儀，盧志榮，劉志堅(jiān)，李 津，蘇錦坤，蔡廣創(chuàng)，曾永威

佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100

甲狀腺結(jié)節(jié)多由于缺碘、免疫及放射暴露等多種因素所致，其中5%～10%的患者可能會(huì)出現(xiàn)惡性病變，檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)和排除甲狀腺惡性腫瘤。常規(guī)超聲是鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的常用方法，但由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)存在重疊性，極易出現(xiàn)誤診、漏診［1-2］。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（US-FNAC）檢查操作簡(jiǎn)便，于超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，能夠保障吸取安全性，已逐漸用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中［3-4］。鑒于此，本研究將分析US-FNAC與常規(guī)超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值，以優(yōu)化臨床診治方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2020年10月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院治療的84例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象。患者中女性、男性各有62例、22例；年齡23～74歲，平均年齡（43.19±6.37）歲；結(jié)節(jié)最大徑0.4～5.8 cm，平均結(jié)節(jié)最大徑（2.07±0.35）cm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2～28.4 kg/m2，平均BMI（23.49±1.21）kg/m2；受教育年限2～17年，平均受教育年限（10.68±2.09）年。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書。②均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期女性。②心、肺、肝、腎功能損傷。③合并其他惡性腫瘤。④存在甲狀腺手術(shù)史。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)超聲檢查 選取彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司提供，IU22型），探頭頻率5～12 MHz，患者頸下墊枕，取仰臥位，常規(guī)二維超聲檢查，結(jié)節(jié)確認(rèn)后進(jìn)行放大，于最清晰切面上對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、微鈣化、聲暈及血供進(jìn)行觀察，記錄結(jié)節(jié)大小、邊界及有無鈣化、內(nèi)部回聲等情況，并對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號(hào)及速度進(jìn)行觀察，圖像儲(chǔ)存?zhèn)溆谩Ｔ\斷標(biāo)準(zhǔn)：包膜完整、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、不伴彗星尾征、內(nèi)部回聲均勻的囊性結(jié)節(jié)為良性。邊界不規(guī)則、無包膜，呈低回聲，可見微小鈣化，結(jié)節(jié)縱橫比≥1，具有上述特征之一即可判斷為惡性。

1.3.2 US-FNAC檢查 墊高患者頸部，患者取平臥位，常規(guī)消毒后，取5 mL空注射器，7號(hào)針頭，留2 mL空氣于針筒內(nèi)，穿刺的結(jié)節(jié)及穿刺途徑選定后，于超聲引導(dǎo)下，向結(jié)節(jié)內(nèi)部進(jìn)針，對(duì)進(jìn)針角度進(jìn)行調(diào)整，待穿刺至擬穿刺結(jié)節(jié)，反復(fù)快速穿刺3～5次，負(fù)壓消除后，針頭拔出，抽吸細(xì)胞涂片，95%乙醇固定，加壓包扎穿刺孔。US-FNAC診斷結(jié)果依據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［5］中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，標(biāo)本不滿意或無法診斷為C1；良性病變?yōu)镃2；可疑濾泡性腫瘤，標(biāo)本細(xì)胞增生活躍為C3；可疑惡性腫瘤，標(biāo)本細(xì)胞形態(tài)異常為C4；惡性腫瘤為C5；其中C4、C5判定為惡性，C2、C3判定為良性，C1患者需再次進(jìn)行US-FNAC檢查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察常規(guī)超聲、US-FNAC檢查結(jié)果，并以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算常規(guī)超聲、US-FNAC診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及與病理檢查結(jié)果一致性。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陰性+假陽性+真陰性）×100%，陽性預(yù)測(cè)值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。一致性采用Kappa檢驗(yàn)（Kappa＞0.75表明一致性極好，0.4～0.75表明一致性較為理想，＜0.4表明一致性差）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

84例甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)，惡性、良性各有52例、32例。

2.2 常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果

常規(guī)超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性、良性各有44例、40例，其中誤診8例，漏診16例。以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)敏感度為69.23%（36/52），特異度為75.00%（24/32），準(zhǔn)確率為71.43%（60/84），陽性預(yù)測(cè)值81.82%（36/44），陰性預(yù)測(cè)值為60.00%（24/40），常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病理結(jié)果一致性較為理想，見表1。

表1 常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果 例

2.3 US-FNAC診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果

84例患者中，5例患者由于取材不足未能做出診斷，在經(jīng)患者同意后再次進(jìn)行US-FNAC檢查，其中C2有2例，C3有3例；US-FNAC診斷C2、C3、C4、C5各有14例、16例、21例、33例，US-FNAC診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)誤診4例，漏診2例；以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，US-FNAC診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)敏感度為96.15%（50/52），特異度為87.50%（28/32），準(zhǔn)確率為92.86%（78/84），陽性預(yù)測(cè)值92.59%（50/54），陰性預(yù)測(cè)值為93.33%（28/30），US-FNAC診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病理結(jié)果一致性極好（Kappa=0.847），見表2。

表2 US-FNAC診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果 例

2.4 常規(guī)超聲與US-FNAC診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果

US-FNAC診斷敏感度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。US-FNAC與常規(guī)超聲診斷特異度、陽性預(yù)測(cè)值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 常規(guī)超聲與US-FNAC診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果 %

3 討論

超聲具有價(jià)格低廉、便捷及無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要方法，能夠?qū)Y(jié)節(jié)大小、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況及內(nèi)部、周邊血流等進(jìn)行觀察，通過分析超聲征象為結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷提供依據(jù)，指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案，以防過度治療或治療不足［6-7］。但由于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)起病隱匿、侵襲性較低，病理特征、影像特點(diǎn)及臨床特征與良性結(jié)節(jié)存在一定共性，同時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果受主觀因素影響較大，臨床診斷準(zhǔn)確率不高。

US-FNAC操作簡(jiǎn)便且對(duì)設(shè)備要求低，無瘢痕形成，患者痛苦小，所取細(xì)胞新鮮，有利于鏡下觀察，同時(shí)檢查不受主觀因素影響，可為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷提供更為客觀的依據(jù)。US-FNAB檢查的技術(shù)要點(diǎn)是提升穿刺準(zhǔn)確率、保障取材成功率，以便于獲取準(zhǔn)確的病理結(jié)果。US-FNAC檢查中于超聲引導(dǎo)下向?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞分布較多部位穿刺進(jìn)針，能夠促使穿刺成功率及穿刺結(jié)果準(zhǔn)確率得以提升，確保病理結(jié)果準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，US-FNAC診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病理結(jié)果一致性極好，US-FNAC診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)敏感度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值高于常規(guī)超聲。丁敏俠等［8］研究中探討US-FNAC在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值，其研究結(jié)果顯示，US-FNAC診斯的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.74%、98.41%、98.89%、95.38%，US-FNAC診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致性極好。馮占武等［9］研究中比較US、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值，其研究結(jié)果顯示，US聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值高于US，與本次研究結(jié)果較為相似。這提示與常規(guī)超聲相比，US-FNAC用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷準(zhǔn)確率較高，能夠提升診斷敏感度、陰性預(yù)測(cè)值，與病理檢查一致性極好，能夠較為準(zhǔn)確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，為臨床治療方案的制定提供參考。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，為提升US-FNAC診斷準(zhǔn)確率，US-FNAC取材時(shí)應(yīng)多區(qū)域取材，避免硬化、囊性變區(qū)域。針對(duì)過小結(jié)節(jié)，由于取材受限，會(huì)降低取材質(zhì)量，無法明確診斷，導(dǎo)致誤診，針對(duì)該類患者可征得患者同意后進(jìn)行再次US-FNAC檢查。同時(shí)能夠結(jié)合其他影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，以提升甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷準(zhǔn)確率。US-FNAC檢查中可能會(huì)誘發(fā)出血、疼痛及血腫形成等并發(fā)癥，因而在穿刺前需全面評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)穿刺路徑進(jìn)行設(shè)計(jì)，消除患者顧慮，并囑咐患者穿刺過程中避免咳嗽吞咽，穿刺后對(duì)穿刺部位進(jìn)行按壓，以減少相關(guān)并發(fā)癥。但本次研究中僅納入84例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，樣本量小，還有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量深入分析研究，以進(jìn)一步證實(shí)US-FNAC在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值，為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷方法的選取提供參考。

綜上所述，US-FNAC鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)敏感度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值高于常規(guī)超聲，與病理診斷結(jié)果一致性極好，能夠提升診斷準(zhǔn)確率，可作為鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)較為理想的方法。