蔣建召

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000

手指末節(jié)是手指觸覺與外形最重要的部分，易因各種突發(fā)因素導(dǎo)致末節(jié)損傷，其中末節(jié)斷指是常見的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)平面離斷傷，嚴(yán)重影響正常生活，手術(shù)再植是臨床有效恢復(fù)手段［1］。靜脈動脈化再植是常用術(shù)式，最初以指腹靜脈動脈化再植治療，作為一種非生理性再植方法，常因指腹靜脈菲薄、不易分離等導(dǎo)致指腹靜脈動脈化失敗。為克服指腹靜脈解剖局限性，提高再植效果，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，指側(cè)方靜脈有恒定、粗大、易分離等解剖優(yōu)越性，可利用指側(cè)方靜脈與近端動脈管道吻合，使動脈血能較好在末節(jié)靜脈網(wǎng)中運行，形成指側(cè)方靜脈動脈化再植斷指［2］。本研究探討指側(cè)方靜脈動脈化對末節(jié)斷指患者再植成活率、關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率及預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年5月—2019年11月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院收治的85例末節(jié)斷指患者作為研究對象，依據(jù)治療方式不同分為兩組。研究組43例，男27例，女16例，年齡20～66歲，平均年齡（42.75±11.06）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.59±1.03）kg/m2，受傷至手術(shù)時間1.5～7 h，平均時間（4.21±1.33）h。致傷原因：切割傷18例，電鋸傷9例，絞軋傷5例，交通傷6例，其他5例。對照組42例，男26例，女16例，年齡19～65歲，平均年齡（40.64±10.51）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.64±1.15） kg/m2，受傷至手術(shù)時間1.5～6.8 h，平均時間（4.12±1.28）h。致傷原因：切割傷17例，電鋸傷9例，絞軋傷6例，交通傷6例，其他4例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：末節(jié)斷指指體不能有效供血，動脈進(jìn)行吻合時失敗，行靜脈動脈化再植治療?；颊咭庾R清醒，無手術(shù)與麻醉禁忌證，可配合手術(shù)治療。臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙。斷端靜脈或神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。合并其他部位嚴(yán)重撕裂傷。自側(cè)方靜脈起始處斷裂。指腹軟組織塊離體波及側(cè)方凝血功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫功能異常。伴有嚴(yán)重感染。

1.3 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊完成，在指總神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，末節(jié)斷指清創(chuàng)、內(nèi)固定、靜脈回路與指神經(jīng)修復(fù)等均以常規(guī)末節(jié)再植術(shù)進(jìn)行操作如下：肉眼下清創(chuàng)指體，盡量不縮短骨折端，使用直徑0.6 mm或0.8 mm的克氏針逆向貫穿，以固定指骨。顯微鏡下清創(chuàng)血管與神經(jīng)，使用5-0無損傷線8字法修復(fù)Ⅳ型斷指伸屈肌腱等，9-0無損傷線行束外膜式吻合側(cè)指固有神經(jīng)（優(yōu)勢），12-0無損傷線吻合（外翻性）2條非優(yōu)勢側(cè)靜脈。

1.3.1 研究組 接受指側(cè)方靜脈動脈化再植手術(shù)治療，首先探尋末節(jié)斷指患者優(yōu)勢側(cè)指動脈近端，予以相應(yīng)修剪與游離，游離后向同側(cè)方進(jìn)行轉(zhuǎn)移。然后在患者同側(cè)甲溝下偏外側(cè)、指側(cè)方正中處探尋到2條靜脈，選擇直徑較粗（約0.48 mm）的1條進(jìn)行游離，將其輕拉偏向指腹。將指動脈近端與同側(cè)方靜脈吻合（使用12-0或11-0無損傷線），以形成側(cè)方靜脈動脈化，然后對2根非優(yōu)勢側(cè)方靜脈進(jìn)行吻合，形成血液回路，關(guān)閉切口，并注意繞開血管吻合位置，以油紗覆蓋保護(hù)。

1.3.2 對照組 予以指腹靜脈動脈化再植手術(shù)治療，首先尋找優(yōu)勢側(cè)動脈近端，進(jìn)行修剪，然后將優(yōu)勢側(cè)動脈向指腹中央位置轉(zhuǎn)移。于遠(yuǎn)端指腹5點至7點鐘方向探尋指腹淺靜脈1條，游離靜脈后，使用12-0無損傷線吻合指動脈近端與遠(yuǎn)端指腹靜脈，形成指腹靜脈動脈化，血液回路與傷口關(guān)閉同研究組。

術(shù)后處理：術(shù)后1周常規(guī)行抗感染、抗血栓、抗痙攣治療。1周后口服頭孢拉定膠囊每次0.5 mg，復(fù)方曲馬多片50 mg，均為3次/d，使用3 d。6周后拔除克氏針，進(jìn)行指關(guān)節(jié)功能鍛煉，堅持每天反復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）成活率，統(tǒng)計比較兩組患者再植指成活率，成活：切口Ⅰ期愈合，血液運行正常，指體無萎縮等。（2）再植指關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率。以總主動活動度（TAM）［3］為標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后6個月優(yōu)良率，優(yōu)：TAM范圍正常。良：TAM＞健側(cè)75%。可：TAM在健側(cè)50%～75%范圍內(nèi)。差：TAM＜健側(cè)50%。（3）預(yù)后指標(biāo)，統(tǒng)計比較兩組患者再植指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度、指甲長度、兩點分辨覺、感覺恢復(fù)，再植指感覺以英國醫(yī)學(xué)研究委員會（BMRC）［4］標(biāo)準(zhǔn)評估感覺恢復(fù)情況。（4）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h血清總抗氧化能力（T-AOC）、過氧化氫酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）水平，分別于術(shù)前、術(shù)后12 h，采集術(shù)后24 h外周靜脈血5 mL，采用可見分光光度法檢測血清總抗氧化能力（T-AOC），采用紫外吸收法檢測血清過氧化氫酶（CAT），采用酶速率法檢測血清超氧化物岐化酶（SOD）活性，采用比色法檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平，采用硫代巴比妥酸反應(yīng)法檢測血清丙二醛（MDA），試劑盒購于青島捷世康生物。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再植指成活率

研究組再植指成活率100.00%（43/43）高于對照組78.57%（33/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.306，P=0.001）。

2.2 兩組患者再植指關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率情況

研究組再植指關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率90.70%高于對照組69.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者再植指關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率情況 例（%）

2.3 兩組患者再植指預(yù)后情況

研究組再植指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度、指甲長度、兩點分辨覺、感覺恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者再植指預(yù)后情況（±s）

表2 兩組患者再植指預(yù)后情況（±s）

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度（°）61.85±5.38 46.13±6.33 12.347＜0.001指甲長度（mm）15.13±2.86 12.02±3.01 4.884＜0.001兩點分辨覺（mm）4.58±0.86 7.15±1.12 11.883＜0.001感覺（級）3.65±0.22 2.84±0.51 9.546＜0.001

2.4 兩組患者圍手術(shù)期氧化—抗氧化平衡

兩組組間、不同時間點、組間·時間點T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px、MDA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px均降低，MDA均升高。研究組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px高于對照組，MDA低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期氧化—抗氧化平衡（±s）

表3 兩組患者圍手術(shù)期氧化—抗氧化平衡（±s）

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后12 h 術(shù)后24 h T-AOC（U/mL）研究組（n=43）對照組（n=42）組間不同時間點組間·不同時間點12.87±2.51 13.06±3.39 9.55±1.34 6.88±2.15 8.11±1.43 5.94±1.26 F=49.827，P=0 F=79.641，P=0 F=63.803，P=0 CAT（nU/mL）研究組（n=43）對照組（n=42）組間不同時間點組間·不同時間點50.49±12.83 52.03±13.59 F=93.480，P=0 F=116.792，P=0 F=46.001，P=0 45.37±9.22 37.69±8.44 41.36±10.24 32.59±9.70 SOD（U/L）研究組（n=43）對照組（n=42）組間不同時間點組間·不同時間點359.59±82.61 363.94±70.05 F=138.846，P=0 F=72.065，P=0 F=91.439，P=0 247.59±24.30 229.34±27.06 238.28±20.99 215.59±22.84 GSH-P x（U/L）研究組（n=43）對照組（n=42）組間不同時間點組間·不同時間點109.79±25.61 112.48±20.33 F=55.614， P=0 F=134.680， P=0 F=89.776， P=0 89.76±18.52 72.44±15.96 83.02±11.68 69.47±10.53 MDA（nmoL/mL）研究組（n=43）對照組（n=42）組間不同時間點組間·不同時間點5.38±1.27 5.43±1.49 F=64.256，P=0 F=51.042，P=0 F=128.770，P=0 8.76±1.50 10.01±2.24 9.89±1.73 10.54±2.38

3 討論

隨著靜脈動脈化再植手術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)指側(cè)方靜脈動脈化再植有更佳的治療效果［5］。本研究將其應(yīng)用在末節(jié)斷指患者后發(fā)現(xiàn)，研究組再植指成活率與關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率均較對照組升高，說明指側(cè)方靜脈動脈化可避免吻合處卡壓，移植后血流快，且較為粗大的靜脈利于血液通暢，使靜脈內(nèi)膜側(cè)壓力降低，對血管內(nèi)皮損傷小，便于斷指處快速適應(yīng)動脈血，避免淤血，血運較佳，提高再植指成活率，便于術(shù)后各組織恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率。另外，由于指側(cè)方靜脈動脈化再植術(shù)后再植指有效灌注量充足，對于后期恢復(fù)提供足夠營養(yǎng)，患者再植指不會出現(xiàn)營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，后期指甲生長良好、感覺恢復(fù)快、關(guān)節(jié)活動度高，因此，本研究結(jié)果顯示研究組再植指兩點分辨覺、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度、指甲長度、感覺恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，說明指側(cè)方靜脈動脈化再植手術(shù)預(yù)后良好。同時此術(shù)式應(yīng)注意：動脈端要充分游離，勿過分牽拉、轉(zhuǎn)向動靜脈，在合適張力下吻合。尋找靜脈時要選擇較粗靜脈為解剖點，并在縫合時調(diào)整好針距，避免吻合口狹窄。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px高于對照組，MDA低于對照組，提示指側(cè)方靜脈動脈化再植手術(shù)能改善圍手術(shù)氧化應(yīng)激反應(yīng)，有利于防治血管危象，從而促進(jìn)預(yù)后的改善。分析其原因發(fā)現(xiàn)，與指腹靜脈比較，指側(cè)方靜脈解剖變異度小，易于分離，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，且指側(cè)方靜脈動脈化再植術(shù)后斷指端血供較佳，進(jìn)一步減輕了氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，對末節(jié)斷指患者實施指側(cè)方靜脈動脈化再植手術(shù)，不僅可提高再植指成活率與關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率，還可明顯改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、兩點分辨覺、感覺恢復(fù)等各項預(yù)后指標(biāo)，安全可靠。