趙 鴿，李喜龍

1.鄭州頤和醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450047；2.河南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000

海綿狀血管瘤（CAs）又名海綿狀血管畸形（CMs），屬于臨床神經(jīng)外科常見血管畸形類型，患者主要表現(xiàn)出腦出血、癲癇等相關(guān)癥狀，其中腦干屬于顱內(nèi)CMs好發(fā)部位［1］。腦干海綿狀血管瘤（BSCM）是一種位于腦干且由大小不等的薄壁血管構(gòu)成的海綿狀異常血管瘤病灶組織。該部位反復(fù)出血風(fēng)險(xiǎn)極高，且一旦反復(fù)出血將會(huì)擴(kuò)大病灶周圍膠質(zhì)樣變范圍，繼而逐漸形成占位效應(yīng)，引發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，積極給予手術(shù)治療是重要臨床價(jià)值［2］。但由于BSCM病灶位置較深，且周圍分布較為豐富的神經(jīng)核團(tuán)及神經(jīng)傳導(dǎo)纖維，大大增加了手術(shù)難度及不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要對(duì)BSCM手術(shù)相關(guān)流程做進(jìn)一步規(guī)范［3］?；诖耍狙芯繉?duì)BSCM手術(shù)適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、入路及技巧進(jìn)行研究，旨在為臨床規(guī)范BSCM手術(shù)治療提供指導(dǎo)意見，以期提高BSCM手術(shù)治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選取鄭州頤和醫(yī)院2018年10月—2021年5月就診的23例BSCM患者作為研究對(duì)象。其中男性15例，女性8例，年齡在32～78歲，平均年齡（53±0.13）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤的診斷和治療:專家觀點(diǎn)和規(guī)范推薦》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)、病理結(jié)果證實(shí)海綿狀血管瘤，且主體病灶位于腦干；（2）顱內(nèi)單發(fā)病灶；（3）符合外科手術(shù)治療適應(yīng)證；（4）患者家屬共同悉知并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病灶組織涉及到丘腦、橋臂、小腦等；（2）接受過其他手術(shù)治療失敗的患者；（3）臨床資料數(shù)據(jù)不完善。

1.2方法

1.2.1 收集資料 收集所有行手術(shù)治療的BSCM患者的臨床資料，包括一般人口學(xué)特征、臨床癥狀、影像學(xué)特征、既往出血史、術(shù)前后格拉斯哥結(jié)局評(píng)分（GOS）、手術(shù)治療策略、術(shù)后隨訪資料等。

1.2.2 手術(shù)治療 本研究患者均為BSCM出血后亞急性期內(nèi)（末次出血后3～8周）進(jìn)行顯微手術(shù)治療，沿用“兩點(diǎn)法”確定手術(shù)入路，以腦干病灶中心為一點(diǎn)，選擇病灶距離腦干表面最近點(diǎn)作為一點(diǎn)，連接兩點(diǎn)進(jìn)行延伸線作為手術(shù)路徑。根據(jù)患者病灶特征確定手術(shù)路徑。術(shù)前采用彌散張量成像（DTI）明確BSCM神經(jīng)傳導(dǎo)束方向、周圍位置關(guān)系、空間形態(tài)等，術(shù)中于顯微鏡下完成操作，進(jìn)行電生理輔助監(jiān)測(cè)，確定手術(shù)入路后在其表面縱行切開0.5～1 cm，暴露腫瘤組織，并且切開包膜，切除瘤體，盡可能在保護(hù)重要功能結(jié)構(gòu)前提下，切除更多的腫瘤組織，若存在發(fā)育異常靜脈畸形，需要進(jìn)行保留。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估BSCM患者手術(shù)治療效果：采用GOS評(píng)分量化評(píng)估患者腦部功能狀態(tài)，分析術(shù)后1周的GOS評(píng)分。GOS評(píng)分包括1～5級(jí)，分?jǐn)?shù)由小到大預(yù)后逐漸提高。

分析BSCM患者手術(shù)治療結(jié)局以及手術(shù)入路，分析不同指證對(duì)BSCM患者手術(shù)治療效果，分析手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)BSCM患者手術(shù)治療效果的影響。對(duì)比GOS評(píng)分良好組（5分）、不佳組（1～4分）的各項(xiàng)指標(biāo)，包括病變直徑、病變矢狀位置、是否侵犯中線、合并發(fā)育性靜脈畸形（DVA）、病灶所處深度、術(shù)前出血次數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)（急性期、亞急性期）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BSCM患者的一般資料、手術(shù)治療結(jié)局以及手術(shù)入路情況

23例BSCM患者資料如下：男15例，女8例，年齡＜40歲2例，41～60歲17例，＞60歲4例。既往病史中有出現(xiàn)不同程度頭痛嘔吐、面神經(jīng)麻痹或存在突發(fā)性眩暈等癥狀，既往CT證實(shí)腦干出血2例，蛛網(wǎng)膜下出血1例。入院CT示四腦室底、橋腦被蓋部為高密度區(qū)。手術(shù)治療結(jié)局：其中19例完整全切除病灶，4例大部分切除病灶，其中1例瘤體巨大，導(dǎo)致入路無法完全暴露切除，1例瘤體出現(xiàn)分葉狀，導(dǎo)致術(shù)中殘留，2例合并DVA，無手術(shù)死亡病例。手術(shù)入路選擇：顳枕下入路13例，側(cè)裂入路6例，枕下幕上入路3例，顱后窩中線開顱1例。術(shù)后GOS評(píng)分為（4.32±0.25）分；有18例預(yù)后良好，5例預(yù)后不佳，其中2例術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙，1例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，2例出現(xiàn)輕微腦水腫。

2.2 不同指證對(duì)BSCM患者手術(shù)治療效果

BSCM患者手術(shù)治療效果影響因素與病變矢狀位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與病變直徑、有侵犯中線、合并DVA、病灶所處深度、術(shù)前出血次數(shù)存在密切關(guān)聯(lián)性（P＜0.05），見表1。

表1 不同指證對(duì)BSCM患者手術(shù)治療效果 例

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)BSCM患者手術(shù)治療效果的影響

手術(shù)治療效果與手術(shù)時(shí)機(jī)存在密切關(guān)聯(lián)性，18例預(yù)后良好，其中亞急性期（3～8周）患者預(yù)后良好率（94.45%）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.093，P＜0.05）。

3 討論

外科手術(shù)屬于BSCM最有效治療策略，其治療原則在于清除病灶組織，解除病灶的占位效應(yīng)，預(yù)防反復(fù)出血及其對(duì)神經(jīng)功能的不良影響。目前臨床主要采用顯微手術(shù)［5-6］。針對(duì)位于功能區(qū)、深部或腦干的無癥狀BSCM患者臨床一般主張保守治療，但對(duì)于需要外科手術(shù)治療患者手術(shù)指征、時(shí)機(jī)、入路等問題仍頗有爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，BSCM患者手術(shù)治療效果影響因素與病變直徑、有侵犯中線、合并DVA、病灶所處深度、術(shù)前出血次數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)存在密切關(guān)聯(lián)性。因此有必要進(jìn)一步明確BSCM手術(shù)治療相關(guān)特征。

手術(shù)治療適應(yīng)證：（1）患者出現(xiàn)病灶反復(fù)出血且引發(fā)神經(jīng)功能出血進(jìn)行性惡化；（2）病灶屬于外生型；（3）病灶突出到腦干表面；（4）病灶直徑＞2 cm；（5）病灶存在明顯占位效應(yīng)；（6）病灶包膜外出血。由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與病灶部位存在較大相關(guān)性，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益需要考慮到病灶組織位置、直徑及出血史，針對(duì)癥狀輕、有1次出血史以及病灶組織位于淺部易及部位者具有較好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)獲益比，本研究推薦可積極采用手術(shù)切除。針對(duì)腦內(nèi)病灶體積直徑較大者，更易由于占位效應(yīng)引發(fā)腦積水，本研究主張優(yōu)先考慮手術(shù)切除。針對(duì)處于重要神經(jīng)纖維、穿支血管密集、且病程出現(xiàn)侵襲性、出血嚴(yán)重者，保守治療已經(jīng)難以控制，需要積極采取手術(shù)切除，但由于該類型手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，治療過程更需要謹(jǐn)慎。聯(lián)合電生理、神經(jīng)導(dǎo)航等輔助技術(shù)圍手術(shù)期仔細(xì)評(píng)估，保護(hù)周圍神經(jīng)纖維，提高手術(shù)安全性。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇目前臨床主要傾向于BSCM出血后亞急性期內(nèi)（末次出血后3～8周）進(jìn)行治療，其原因在于患者一旦出現(xiàn)再出血將可能危及到生命安全，而亞急性期內(nèi)治療時(shí)，病情相對(duì)穩(wěn)定，血腫已經(jīng)液化，術(shù)中辨別病灶組織較急性期更簡(jiǎn)單，且血腫壁堅(jiān)固更有利于病灶輕易切除；而延后到8周以后同樣不利于手術(shù)操作，此時(shí)組織與血腫出現(xiàn)黏連，血腫呈現(xiàn)機(jī)化，會(huì)大大增加手術(shù)切除難度，且強(qiáng)行切除易增加嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

手術(shù)入路有利于充分暴露腦干病灶組織，準(zhǔn)確切除病灶，選擇手術(shù)入路原則是基于安全減少周圍組織損傷，根據(jù)病灶組織生長(zhǎng)特征及手術(shù)者習(xí)慣確定。本研究沿用“兩點(diǎn)法”，選擇距離病變最近的點(diǎn)入路，以最快的速度尋找病灶組織，選擇病灶組織距離腦干表面最近部位做手術(shù)入路。目前手術(shù)入路研究認(rèn)為若病灶部位處于中腦背側(cè)，建議選擇枕下幕上入路，避免過度牽拉小腦。若病灶部位處于中腦一側(cè)，建議選擇顳枕下入路，避免對(duì)顳葉過度牽拉；若病灶部位處于中腦前側(cè)中央，建議選擇側(cè)裂入路；若病灶部位處于于腦橋及延髓背側(cè)，建議選擇取顱后窩中線開顱，避免損傷后組顱神經(jīng)［7］。若BSCM存在突出腦干表面或貼近其軟腦膜情況時(shí)，可選擇腦干表面表現(xiàn)出“黃染”區(qū)域作為手術(shù)入路點(diǎn)，同時(shí)入路過程中需要盡可能避開腦干內(nèi)部神經(jīng)核團(tuán)、投射纖維、傳導(dǎo)束等組織。對(duì)于BSCM病灶組織較小或腦干表面無“黃染”患者，需要聯(lián)合影像學(xué)技術(shù)輔助尋找并精確病灶部位，如術(shù)中超聲、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)等均可以提供良好輔助效果。針對(duì)合并陳舊性出血或其他病灶組織過大患者，需要獲得更大手術(shù)空間徹底清除病灶相關(guān)組織，臨床一般采用分塊切除，充分利用低功率雙極電凝收縮病變表面，充分且輕柔的分離病灶組織及周圍正常腦干組織，若患者存在DVA則需要保留一定病灶組織，預(yù)防出現(xiàn)靜脈回流障礙引發(fā)腦干梗死事件。

手術(shù)操作中遵循微創(chuàng)原則，盡可能減少術(shù)中創(chuàng)傷及無效腦暴露。手術(shù)操作過程中盡可能保持精準(zhǔn)解剖思路，尋找最佳手術(shù)入路，選擇安全區(qū)進(jìn)入，避開重要功能區(qū)，盡可能完整清除血腫、切除病灶，杜絕再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)按照規(guī)范進(jìn)行操作，需要保護(hù)毗鄰重要結(jié)構(gòu)，需要根據(jù)患者出血病灶范圍進(jìn)行切除，盡可能避免牽拉腦干組織，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)［8］。術(shù)前應(yīng)用DTI技術(shù)可以直觀顯示BSCM周圍空間形態(tài)，明確病灶組織對(duì)傳導(dǎo)纖維破壞及壓迫具體情況，為術(shù)中操作提供指導(dǎo)意見盡可能降低神經(jīng)傳導(dǎo)纖維二次損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中采用體感、運(yùn)動(dòng)、聽覺誘發(fā)電位等電生理監(jiān)護(hù)輔助顯微手術(shù)切除病灶，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦干多組織上下行感覺傳導(dǎo)通路、下行錐體束、聽覺神經(jīng)中樞等變化情況，預(yù)防手術(shù)操作對(duì)腦干重要結(jié)構(gòu)功能造成損傷。

綜上所述，BSCM手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估包括病灶所處深度、術(shù)前出血次數(shù)、直徑，選擇BSCM出血后亞急性期內(nèi)（末次出血后3～8周）進(jìn)行治療效果更好，根據(jù)病灶組織生長(zhǎng)特征及手術(shù)者習(xí)慣確定最佳手術(shù)入路，注意手術(shù)操作技巧，提高手術(shù)療效及安全性。