畢雪潔，周劉德

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折多發(fā)于老年群體，具有發(fā)病率高、預(yù)后差的特點(diǎn)，不僅增加了患者生理痛苦，還降低了患者生活自理能力及生活質(zhì)量。椎體成形術(shù)為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折主要治療方案之一，具有快速止痛、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，獲得患者及醫(yī)師認(rèn)可，臨床應(yīng)用逐漸增加。椎體后凸成形術(shù)為新型改良治療方案，其可利用球囊擴(kuò)張作用對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折進(jìn)行改善。但有研究［1］顯示，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者術(shù)后骨質(zhì)疏松病情難以控制，可影響骨折治療效果，治療方案對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)后骨代謝的改善作用也成為臨床研究的重點(diǎn)。目前椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折優(yōu)劣尚存在爭(zhēng)議，既往研究［2］多集中于骨水泥滲漏和傷椎矯正度的對(duì)比，對(duì)骨代謝及腰椎功能的研究較少。本研究旨在對(duì)比椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者骨代謝及腰椎功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2020年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科收治的210例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為椎體成形術(shù)組和椎體后凸成形術(shù)組，每組各105例。椎體成形術(shù)組男56例，女49例；年齡47～72歲，平均年齡（61.31±4.61）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均骨折至手術(shù)時(shí)間（5.20±0.61）d；骨質(zhì)疏松分級(jí)［3］：一級(jí)35例，二級(jí)46例，三級(jí)24例。椎體后凸成形術(shù)組男52例，女53例；年齡46～75歲，平均年齡（61.26±4.38）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均骨折至手術(shù)時(shí)間（5.31±0.60）d；骨質(zhì)疏松分級(jí)：一級(jí)39例，二級(jí)44例，三級(jí)22例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折與《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》［4］中的標(biāo)準(zhǔn)相符；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰椎壓縮性骨折者無凝血功能障礙者；具有手術(shù)治療適應(yīng)證，并于傷后7 d內(nèi)完成手術(shù)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折者；合并暴裂骨折，椎體后壁破裂者；合并骨髓炎、椎體結(jié)核、脊柱手術(shù)史者。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 治療方法

椎體成形術(shù)組患者通過常規(guī)消毒鋪巾進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，腹部稍墊高，取俯臥、胸腰段后伸體位，先行對(duì)抗?fàn)恳?，雙側(cè)椎弓根入路，期間使用C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視傷椎雙側(cè)椎弓根體表，并進(jìn)行投影標(biāo)記。穿刺針與矢狀面呈10～15°，在X線的監(jiān)測(cè)下，穿刺進(jìn)針在正位椎弓根體表投影的外上方。穿刺針尖依次通過骨質(zhì)、椎體后緣皮質(zhì)、椎弓根，在椎體前1/3處暫停，期間通過C形臂X線機(jī)對(duì)穿刺針位置進(jìn)行確認(rèn)?？刂剖中g(shù)室溫度為23℃，調(diào)制骨水泥至“團(tuán)狀期”，拔出穿刺針芯，然后在X線的監(jiān)測(cè)下，通過骨水泥推桿向傷椎注入骨水泥至接近椎體后壁5 mm，盡可能使骨水泥填充滿整個(gè)椎體，若期間通過監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)骨水泥外滲立即停止推注。骨水泥完全硬化后旋轉(zhuǎn)拔出注射針管，對(duì)穿刺孔進(jìn)行清潔后無菌包扎。

椎體后凸成形術(shù)組患者的麻醉方式、體位、消毒鋪巾、手術(shù)入路、水泥注入注意事項(xiàng)、退針等方法均同椎體成形術(shù)組，并且全程通過正側(cè)位X線對(duì)穿刺針進(jìn)程、骨水泥注入量等進(jìn)行透視。穿刺針穿過椎體后側(cè)皮質(zhì)3 mm后拔出，放入擴(kuò)張鉆。擴(kuò)張鉆擴(kuò)張到末端位于棘突與椎弓根投影處之間，距傷椎前緣5 mm左右的骨質(zhì)內(nèi)，取出擴(kuò)張鉆。采用擴(kuò)張球囊向雙側(cè)椎弓根注入造影劑至擴(kuò)張球囊擴(kuò)張至靠近椎體任一皮質(zhì)緣后退出球囊，控制手術(shù)室溫度為23℃，調(diào)制骨水泥至牙膏狀，將骨水泥推至椎體中部，之后步驟過程同椎體成形術(shù)組。兩組患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。觀察并記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥用量、手術(shù)時(shí)間。（2）骨代謝生化指標(biāo)。治療前后，抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心后取上層血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清25羥維生素D（25-OH-D）水平，通過電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）以及N端骨鈣素（N-MID）水平。（3）影像學(xué)指標(biāo)及腰椎功能。治療前后，對(duì)兩組患者拍攝正側(cè)位攝片，觀察椎體前緣高度丟失率、Cobb角，采用功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）［5］評(píng)價(jià)兩組患者腰椎功能，共10個(gè)問題，得分范圍為0～5分，加權(quán)后，總分0～100分，得分越高提示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況

椎體成形術(shù)組術(shù)中透視次數(shù)、治療費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間低于椎體后凸成形術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)切口長(zhǎng)度、骨水泥用量組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

組別椎體成形術(shù)組（n=105）椎體后凸成形術(shù)組（n=105）t值P值手術(shù)切口長(zhǎng)度（mm）3.18±0.63 3.13±0.67 0.557 0.578術(shù)中透視次數(shù)（次）15.58±2.18 21.57±2.16 20.001＜0.001治療費(fèi)用（萬元）1.28±0.41 2.81±0.23 33.350＜0.001骨水泥用量（mL）1.83±0.56 1.78±0.54 0.659 0.511手術(shù)時(shí)間（min）31.08±3.52 42.01±4.44 19.767＜0.001

2.2 兩組患者治療前后骨代謝生化指標(biāo)情況

治療后，兩組血清N-MID、25-OH-D水平均較治療前升高，椎體后凸成形術(shù)組高于椎體成形術(shù)組，血清β-CTX水平較治療前降低，椎體后凸成形術(shù)組低于椎體成形術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后骨代謝生化指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者治療前后骨代謝生化指標(biāo)情況（±s）

a表示與本組治療前比較，P＜0.05。

時(shí)間25-OH-D（nmol/L）β-CTX（ng/mL）N-MID（ng/mL）治療前椎體成形術(shù)組（n=105）椎體后凸成形術(shù)組（n=105）t值P值38.28±5.13 38.93±5.17 0.914 0.362 0.68±0.18 0.67±0.16 0.425 0.671 11.83±1.56 11.78±1.54 0.234 0.815治療后椎體成形術(shù)組（n=105）椎體后凸成形術(shù)組（n=105）t值P值45.15±6.61a 51.76±6.82a 7.132＜0.001 0.51±0.06a 0.42±0.07a 10.003＜0.001 15.83±2.43a 19.37±2.41a 10.599＜0.001

2.3 兩組患者治療前后影像學(xué)指標(biāo)及腰椎功能情況

治療后，兩組患者椎體前緣高度丟失率、Cobb角、ODI得分較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后影像學(xué)指標(biāo)及腰椎功能情況（±s）

表3 兩組患者治療前后影像學(xué)指標(biāo)及腰椎功能情況（±s）

a表示與本組治療前比較，P＜0.05。

時(shí)間 椎體前緣高度丟失率（%）ODI（分）Cobb角（°）治療前椎體成形術(shù)組（n=105）椎體后凸成形術(shù)組（n=105）t值P值31.08±2.52 31.01±2.44 0.204 0.838 36.91±4.35 36.89±4.38 0.033 0.974 25.61±3.18 25.80±3.07 0.440 0.660治療后椎體成形術(shù)組（n=105）椎體后凸成形術(shù)組（n=105）t值P值12.49±3.38a 12.42±3.10a 0.156 0.876 12.16±2.47a 12.48±2.36a 0.960 0.338 11.37±2.89a 11.85±2.38a 1.314 0.190

3 討論

骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于老年群體，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，患者骨量降低、骨關(guān)節(jié)微結(jié)構(gòu)受損，可表現(xiàn)為腰疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并增加骨折發(fā)生率，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折為臨床常見骨折類型，其臨床干預(yù)方案的探索成為關(guān)注的重點(diǎn)。

椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，可通過向骨折關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入骨水泥達(dá)到強(qiáng)化椎體的效果。椎體成形術(shù)為基礎(chǔ)治療方案，直接向傷椎內(nèi)注入骨水泥，而椎體后凸成形術(shù)先通過球囊對(duì)傷椎進(jìn)行擴(kuò)張，再注入骨水泥，骨水泥注入后可迅速在骨折椎體內(nèi)錨定，固定微骨折，增加椎體的穩(wěn)定性，椎體成形術(shù)手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，用時(shí)少，且降低手術(shù)應(yīng)用耗材，減少治療費(fèi)用，而椎體后凸成形術(shù)擴(kuò)張后可一定程度上促進(jìn)椎體的強(qiáng)度與穩(wěn)定性的提高，盡快恢復(fù)椎體高度［6］。本研究中，椎體成形術(shù)組術(shù)中透視次數(shù)、治療費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間低于椎體后凸成形術(shù)組，手術(shù)切口長(zhǎng)度、骨水泥用量組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者椎體前緣高度丟失率、Cobb角、ODI得分均顯著降低，提示椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)均可改善患者腰椎功能及影像學(xué)指標(biāo)，但椎體成形術(shù)手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，費(fèi)用更為低廉。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者一方面存在骨骼鈣質(zhì)流失、骨小梁破損以及骨生物力學(xué)降低，另一方面椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)注入骨水泥可增加損傷胸腰椎周圍應(yīng)力，促進(jìn)炎癥因子受刺激分泌，增加對(duì)椎體內(nèi)部神經(jīng)的刺激，增加骨代謝紊亂。25-OH-D可促進(jìn)骨質(zhì)沉積，N-MID為骨形成代謝產(chǎn)物，均參與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病情進(jìn)展及術(shù)后康復(fù)［7］。本研究中，治療后，椎體后凸成形術(shù)組血清N-MID、25-OH-D水平高于椎體成形術(shù)組，椎體后凸成形術(shù)組血清β-CTX水平低于椎體成形術(shù)組，提示相較椎體成形術(shù)，椎體后凸成形術(shù)可一定程度改善患者骨代謝。分析其原因在于：（1）椎體后凸成形術(shù)術(shù)中產(chǎn)生的腔室使黏度相對(duì)較高，不易產(chǎn)生滲漏，在脊柱軸向負(fù)重時(shí)椎體局部會(huì)產(chǎn)生更低的集中應(yīng)力，改善骨水泥與組織的滲透、交互耦合過程，刺激成骨細(xì)胞、骨襯細(xì)胞表面甲狀旁腺激素受體，加速成骨細(xì)胞分裂、成熟。（2）椎體后凸成形術(shù)對(duì)非骨折區(qū)骨小梁連續(xù)性和椎體松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)破壞較低，避免生物力學(xué)載荷的反復(fù)加載，可抑制術(shù)后微骨折區(qū)域骨質(zhì)吸收，進(jìn)而改善機(jī)體骨代謝。

綜上所述，椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，均可改善患者腰椎功能及影像學(xué)指標(biāo)，椎體成形術(shù)手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于椎體后凸成形術(shù)，但椎體后凸成形術(shù)可一定程度改善患者骨代謝，臨床可根據(jù)患者自身經(jīng)濟(jì)情況、病情進(jìn)展選擇相應(yīng)的治療方案。