杜 奕，何 靜，陳 彤

隨著多層螺旋CT(MSCT)和功能性鼻內(nèi)窺鏡在慢性鼻-鼻竇炎(CRS)患者診斷與治療中的日益普及，鼻中隔偏曲(DNS)與下鼻甲代償性肥大及其與CRS發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)性[1-3]越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。本文通過回顧性分析，研究鼻中隔偏曲與慢性鼻-鼻竇炎、下鼻甲代償性肥大之間的相關(guān)性，評估其在臨床診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2019年1月至2021年11月期間，我院耳鼻喉頭頸外科確診為鼻中隔偏曲患者200例，根據(jù)有無慢性鼻-鼻竇炎分為CRS組(150例)和非CRS組(50例)；其中CRS組男性122例，女性28例，平均年齡(43.3±13.4)歲；非CRS組男性32例，女性18例，平均年齡(39.7±12.7)歲。2組患者病程3～25年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③通過影像與鼻內(nèi)窺鏡的雙重檢查確診為鼻中隔偏曲；④合并單側(cè)或雙側(cè)下鼻甲肥大；⑤CT影像資料全面、圖像清晰。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有竇口鼻道復(fù)合體解剖變異(包括泡狀中鼻甲、中鼻甲反張等)；②鼻中隔“S”型等極不規(guī)則偏曲；③前期鼻腔鼻竇手術(shù)史及外傷史；④頜面部先天性畸形；⑤良、惡性鼻腔鼻竇占位(包括鼻竇囊腫、鼻息肉等)；⑥變異性鼻炎及家族性鼻炎病史。

1.4 CT掃描方法：采用128層螺旋CT掃描機(jī)(Optima 680，GE Healthcare，USA)進(jìn)行鼻竇橫斷位容積掃描，患者采取仰臥頭過伸位，以聽-眥線為基線，掃描平面與硬腭垂直，掃描范圍從鼻前棘至蝶竇后緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350 mA，螺距1.375，矩陣512 × 512，均未采用增強(qiáng)掃描。掃描前患者及家屬知情同意。采用1毫米重建間隔獲得多平面重建(MPR)圖像，于工作站進(jìn)行多方位觀察并記錄鼻腔、鼻竇及鼻中隔情況。

1.5 數(shù)據(jù)測量方法：為保證測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和客觀性，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行三次測量并取平均值。鼻中隔測量：選取冠狀位CT具有最大偏曲角度層面，第一條直線(基準(zhǔn)線)為鼻中隔雞冠部附著處垂直向下至頜骨之間，第二條直線為雞冠與鼻中隔軟骨最突出點(diǎn)之間，測量并記錄兩者之間的角度。鼻中隔角度<80°屬于輕度偏曲，鼻中隔角度80°～150°屬于中度偏曲，鼻中隔角度>150°屬于重度偏曲。使用德國OTORZ鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行觀察，以包含中鼻甲前緣與鼻中隔相對應(yīng)的游離緣以上區(qū)域?yàn)楸侵懈舾呶黄?；以高位偏曲區(qū)域以下的鼻中隔偏曲為低位偏曲。下鼻甲黏膜及骨厚度測量：將下鼻甲接近鼻中隔一側(cè)定義為內(nèi)側(cè)，另外一側(cè)定義為外側(cè)；鼻中隔偏曲同側(cè)為窄側(cè)鼻腔，對側(cè)為寬側(cè)鼻腔，分別測量寬、窄側(cè)鼻腔下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜、外側(cè)黏膜與垂直于其骨邊緣的厚度和下鼻甲骨厚度。

1.6 評分標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用Lund-Mackay CT評分系統(tǒng)，分別對寬窄兩側(cè)鼻竇的炎癥程度進(jìn)行評價(jià)。①鼻竇：0分=無異常，1分=部分渾濁，2分=全部渾濁；②竇口鼻道復(fù)合體：0分=無阻塞，2分=阻塞。每側(cè)0～12分，總分0～24分[5]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法和相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻中隔偏曲形態(tài)與2組構(gòu)成比關(guān)系：非CRS組，鼻中隔偏曲50例，高位偏曲9例，發(fā)生率18.00%，低位偏曲41例，發(fā)生率82.00%；輕度偏曲8例，發(fā)生率16.00%；中度偏曲37例，發(fā)生率74.00%；重度偏曲5例，發(fā)生率10.0%。CRS組鼻中隔偏曲150例，高位偏曲49例(同側(cè)患病11例，對側(cè)13例，雙側(cè)25例)，發(fā)生率32.67%；低位偏曲101例(同側(cè)患病19例，對側(cè)23例，雙側(cè)59例)，發(fā)生率67.33%；輕度偏曲52例，發(fā)生率34.67%，中度偏曲77例，發(fā)生率51.33%，重度偏曲21例，發(fā)生率14.00%。2組鼻中隔偏曲的發(fā)生率分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CRS組鼻中隔高位偏曲、重度偏曲的發(fā)生率顯著高于非CRS組，但同側(cè)和對側(cè)鼻-鼻竇炎的發(fā)生率與鼻中隔偏曲角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 鼻中隔偏曲角度與CRS組患者鼻竇Lund-Mackay CT評分的相關(guān)性：CRS患者Lund-Mackay CT評分中位數(shù)為6，鼻中隔偏曲角度中位數(shù)為12.15°，兩者不符合正態(tài)分布，應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.039，P>0.05)。

2.3 CRS患者鼻竇Lund-Mackay CT評分分布情況：CRS患者上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇，窄側(cè)Lund-Mackay CT評分均高于寬側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.38，P<0.05)，見表1。

表1 CRS患者鼻腔寬側(cè)、窄側(cè)鼻竇Lund-Mackay CT評分分布情況比較(n)

2.4 CRS組與非CRS組下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜、外側(cè)黏膜及下鼻甲骨厚度比較：2組間內(nèi)側(cè)黏膜、外側(cè)黏膜及下鼻甲骨厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 CRS組與非CRS組下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜、外側(cè)黏膜及下鼻甲骨厚度比較

2.5 鼻中隔偏曲角度與CRS組下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜、外側(cè)黏膜及下鼻甲骨厚度的相關(guān)性分析：鼻中隔偏曲角度與內(nèi)側(cè)黏膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.197，P<0.05)。鼻中隔偏曲角度與外側(cè)黏膜及下鼻甲骨厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1(目錄后)。

3 討論

臨床直接觀察在鼻腔鼻竇評估中存在一定的局限性。與之相比， MSCT多平面重建技術(shù)(MPR)能夠幫助臨床醫(yī)師通過多角度觀察鼻腔鼻竇正常解剖關(guān)系、鼻中隔偏曲等常見解剖變異情況[6]，同時(shí)對于鼻中隔偏曲患者而言，無論是否伴有嚴(yán)重的鼻腔-鼻竇炎癥，均為其術(shù)前手術(shù)方式的選擇提供了準(zhǔn)確客觀的影像學(xué)依據(jù)，在臨床診療及影像學(xué)診斷應(yīng)用中具有重要價(jià)值[7-10]。

導(dǎo)致鼻氣道阻力增大、鼻氣流紊亂的因素之一是長期鼻中隔偏曲，同時(shí)引發(fā)下鼻甲的代償性肥大，引起總鼻道內(nèi)氣體流量及分流發(fā)生變化，破壞鼻腔的正常生理功能。本研究顯示，CRS組鼻中隔高位偏曲、重度偏曲與慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生率均高于非CRS組，這一結(jié)果和Frenkiel[11]的研究保持一致。但相關(guān)性分析結(jié)果顯示鼻中隔偏曲的嚴(yán)重程度與CRS患者鼻竇Lund-Mackay CT評分不存在相關(guān)性(P>0.05)，此結(jié)果符合Jones[12]等研究結(jié)論，可能與為排除其他解剖變異對鼻竇的影響，而未將竇口鼻道復(fù)合體(OMC)變異納入本次研究中有關(guān)，從而提示CRS的發(fā)生與OMC變異之間也存在相關(guān)性[11]。同時(shí)，本研究結(jié)果與羅曉等[13]、房宏偉[14]等的研究結(jié)論相符合，即慢性鼻-鼻竇炎嚴(yán)重程度與窄側(cè)鼻腔之間存在相關(guān)性，并且與其病理變化是相對應(yīng)的。

本研究結(jié)果表明，單側(cè)下鼻甲代償性肥大主要原因是內(nèi)側(cè)黏膜的增厚，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。下鼻甲是具有多重生理功效的重要結(jié)構(gòu)，包括調(diào)節(jié)鼻腔通氣和氣流分布、引導(dǎo)氣流進(jìn)入中鼻道、對鼻呼吸溫度和濕度的調(diào)控等。鼻中隔偏曲的同側(cè)鼻腔空間相對縮小、對側(cè)鼻腔空間相對擴(kuò)大，從而對鼻腔內(nèi)氣流分布和氣流量造成影響；為重新維持鼻腔的平衡，下鼻甲表面的黏膜長期擴(kuò)張，繼發(fā)黏膜下水腫及纖維組織增生，最終導(dǎo)致下鼻甲代償性肥大。本研究顯示，鼻中隔偏曲角度與寬側(cè)下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜厚度之間存在正相關(guān)(r=0.197，P<0.05)，與其病理性改變特征相符合，鼻竇CT測量的數(shù)據(jù)客觀精確，但這一結(jié)果與高吉[15]、Orhan[16]研究結(jié)果不一致?；诒狙芯拷Y(jié)果，當(dāng)鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥大，并且對鼻通氣顯著影響時(shí)，應(yīng)考慮鼻腔擴(kuò)張，即下鼻甲骨部分切除，而與是否同時(shí)患有鼻腔-鼻竇炎癥及其嚴(yán)重程度無關(guān)；對于鼻通氣功能較好的鼻中隔輕度偏曲的CRS患者，可考慮僅進(jìn)行鼻中隔矯正而避免切除下鼻甲骨。

綜上所述，術(shù)前通過薄層MSCT行鼻腔及鼻旁竇檢查，對鼻中隔偏曲角度和下鼻甲代償性肥大程度進(jìn)行綜合評價(jià)，為術(shù)前對患者病情準(zhǔn)確客觀評估、指導(dǎo)合理選擇手術(shù)方式、避免或減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、有效改善鼻腔通氣功能具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。