胡海彥,靳多香,穆迎民,文 鉞，徐寧梅

宮頸癌是威脅女性健康的最常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，臨床病例顯示宮頸癌患者越來(lái)越趨向年輕化[1]。宮頸癌早期根治性手術(shù)切除是首選治療方案，但許多患者診斷時(shí)已是中晚期，單純手術(shù)治療或放射治療局部晚期宮頸癌的效果并不理想。近年來(lái)隨著治療方案和給藥途徑的不斷改進(jìn)，新輔助化療越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，成為宮頸癌綜合治療方法的重要組成部分。本研究對(duì)30例臨床分期為Ⅰb3、Ⅱa2期局部晚期宮頸癌患者采用子宮動(dòng)脈介入栓塞化療聯(lián)合靜脈新輔助化療治療，將近期療效進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究收集我院婦科2016年10月至2020年10月診治宮頸癌患者中，經(jīng)婦科及陰道鏡檢查、宮頸病理活檢明確診斷，行婦科超聲、盆腔CT或MRI檢查明確病變范圍，按照國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO)宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)，分期Ⅰb3、Ⅱa2期宮頸癌患者30例，年齡34～65歲，平均年齡46.6歲。其中鱗癌29例，Ⅰb3期12例，Ⅱa2期17例；腺癌Ⅱa2期1例。所有病例排除動(dòng)脈介入栓塞化療及全身靜脈化療禁忌，經(jīng)患者及家屬同意并簽署治療知情同意書。

1.2 治療方案及方法

1.2.1 子宮動(dòng)脈介入栓塞化療：所有動(dòng)脈介入栓塞化療由介入科兩名高年資醫(yī)師共同實(shí)施，數(shù)字血管造影機(jī)(DSA)監(jiān)視下，采用Seldinger技術(shù)穿刺單側(cè)股動(dòng)脈，引入5F血管鞘建立通道，經(jīng)鞘引入5F Yashiro導(dǎo)管,分別行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確雙側(cè)子宮動(dòng)脈開口，置入2.7F微導(dǎo)管，行子宮動(dòng)脈分支造影。依據(jù)腫瘤血供情況分配化療藥量，經(jīng)子宮動(dòng)脈緩慢注入化療藥，化療藥物為順鉑 60 mg/m2、5-氟尿嘧啶 0.75～1.0 g/m2，生理鹽水100 mL稀釋，動(dòng)脈灌注化療后采用適量栓塞劑(吡柔比星+碘化油混合乳劑和明膠海綿顆粒或PVA顆粒)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，再次造影雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞滿意，腫瘤染色消失，子宮供血?jiǎng)用}血流減慢，拔出導(dǎo)管及穿刺鞘后穿刺點(diǎn)壓迫止血，加壓包扎。術(shù)中、術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

1.2.2 全身靜脈化療：子宮動(dòng)脈介入栓塞化療術(shù)后1周，復(fù)查血常規(guī)、肝功、腎功，排除全身靜脈化療禁忌證者，行靜脈化療?；熕幬餅樽仙即?140 mg/m2?；熐邦A(yù)處理：化療前12 h及6 h各口服地塞米松20 mg,紫杉醇靜脈滴注前0.5 h 口服苯海拉明50 mg，靜脈化療過(guò)程持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

1.3 療效評(píng)價(jià)：影像療效評(píng)價(jià)：①評(píng)價(jià)方法：對(duì)照分析聯(lián)合新輔助化療前及治療21 d 后盆腔MRI影像，測(cè)量病灶最大徑，觀察病灶信號(hào)變化。②按照WHO實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)；部分緩解(PR)為腫瘤體積縮小≥50%；無(wú)改變(NR)為腫瘤體積縮小50%以下；進(jìn)展(PD)為腫瘤增大超過(guò)25%或以上并有新發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)。完全緩解(CR)+部分緩解(PR)腫瘤體積縮小≥50% 為有效。所有患者經(jīng)子宮動(dòng)脈介入栓塞化療聯(lián)合紫杉醇靜脈新輔助化療1～3個(gè)周期，由婦科2名以上高年資醫(yī)師依據(jù)影像檢查及婦科檢查，評(píng)估聯(lián)合新輔助化療療效。達(dá)到(CR)+(PR)并符合婦科手術(shù)指征患者再行腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 30例宮頸癌栓塞化療聯(lián)合全身靜脈化療療效影像評(píng)估：30例宮頸癌患者，經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合靜脈化療治療1～3個(gè)周期后行盆腔MRI檢查，鱗癌29例，Ⅰb3期12例中3例CR，9例PR；Ⅱa2期17例中4例CR，13例PR；腺癌1例Ⅱa2期達(dá)PR。見表1，圖1至圖4(封三)。治療過(guò)程中10例患者有惡心、嘔吐，下腹部疼痛等介入化療栓塞綜合征，30例均未發(fā)生骨髓抑制、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)。

表1 30例宮頸癌栓塞化療聯(lián)合全身靜脈化療療效影像評(píng)估(n)

2.2 手術(shù)后病理結(jié)果：本組分期為Ⅰb3、Ⅱa2期宮頸癌患者30例，經(jīng)子宮動(dòng)脈介入栓塞化療聯(lián)合靜脈全身化療治療1～3個(gè)周期后，均順利完成腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。29例宮頸鱗癌患者中術(shù)后病理組織學(xué)完全緩解3例，部分緩解26例；1例腺癌患者術(shù)后病理部分緩解。其中淺肌層浸潤(rùn)<1.0 cm 25例，深肌層浸潤(rùn)2例，30例均無(wú)宮旁組織浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤中居第一位[2]。宮頸癌早期根治性手術(shù)切除是首選治療方案，由于早期臨床癥狀不明顯，許多患者診斷時(shí)已是中晚期，單純手術(shù)治療效果并不理想，現(xiàn)在提倡多種治療方法聯(lián)合的綜合治療。新輔助化療(NACT)屬于宮頸癌的術(shù)前輔助治療方法[3]，介入栓塞化療是局部晚期宮頸癌術(shù)前新輔助化療的一種新手段[4]。

本組研究納入Ⅰb3、Ⅱa2期宮頸癌患者30例，采用子宮動(dòng)脈介入栓塞化療與靜脈化療兩種新輔助化療相結(jié)合,治療1～3個(gè)周期，腫瘤體積均有縮小，經(jīng)綜合評(píng)估7例CR，23例PR，順利完成腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)30例宮頸癌患者，3例為完全緩解。30例患者瘤體的宮體及陰道浸潤(rùn)明顯減輕，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯降低。術(shù)前療效影像評(píng)估與術(shù)后病理相符，療效顯著。本研究將動(dòng)脈介入栓塞化療與靜脈化療相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)在于化療藥物經(jīng)子宮動(dòng)脈介入灌注化療增加局部血藥濃度，同時(shí)利用明膠海綿、PVA顆粒、碘化油對(duì)腫瘤供血血管進(jìn)行栓塞，加速腫瘤缺血、缺氧、壞死。紫杉醇經(jīng)靜脈滴注可減少局部高濃度灌注刺激，提高藥物生物利用度，有效降低宮頸癌術(shù)前病理分期，減輕宮旁組織浸潤(rùn)，從而提高手術(shù)切除率及切凈率。本組10例患者有惡心、嘔吐，下腹部疼痛等介入化療栓塞綜合征，30例均未發(fā)生骨髓抑制、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)。

李進(jìn)[5]等研究提出，對(duì)于Ⅰb2-Ⅱa2期宮頸癌，新輔助化療聯(lián)合根治術(shù)明顯優(yōu)于單用放療。程琪輝[6]等研究報(bào)道，新輔助化療尤其是運(yùn)用術(shù)前血管介入化療栓塞術(shù)加全身化療的新輔助化療可有效改善腫瘤分期，縮小局部腫瘤，還能夠改善腫瘤對(duì)肌層及宮旁的浸潤(rùn)情況[7]，進(jìn)而有效提高手術(shù)切除率和清除微小病灶，提高患者生活質(zhì)量和生存率。大量臨床研究證實(shí)動(dòng)脈灌注化療能縮小腫塊，減少淋巴結(jié)、脈管內(nèi)的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，為手術(shù)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，還可減少術(shù)后復(fù)發(fā)[8-9]。佟銳[10]等報(bào)道稱，術(shù)前采用NACT可將傳統(tǒng)術(shù)后化療提前1～4個(gè)月，尤其對(duì)于瘤體直徑超過(guò)4 cm巨塊型晚期宮頸癌患者而言，能大幅提高手術(shù)成功率。楊學(xué)剛[11]等報(bào)道新輔助化療聯(lián)合外科手術(shù)在近20年也逐漸成為局部晚期宮頸癌的治療方法之一，且五年生存率達(dá)45%～83%。

子宮動(dòng)脈介入栓塞化療聯(lián)合靜脈化療的新輔助化療在局部晚期宮頸癌治療中能有效改善腫瘤分期，縮小瘤體體積，減輕宮旁組織浸潤(rùn)、淋巴及脈管的轉(zhuǎn)移，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)，并可極大地提高后續(xù)手術(shù)治療的切凈率。近期療效明確，能有效改善宮頸癌患者的預(yù)后。本研究尚存在不足之處，納入病例較少，遠(yuǎn)期療效需大量病例長(zhǎng)期隨訪并進(jìn)一步研究。