許佳昕，熊威斌

腹腔鏡等微創(chuàng)手術的學習曲線常指初學者手術技術達到相對穩(wěn)定所需要的手術例數(shù)[1]，通常由技能上升的學習期和表現(xiàn)趨于穩(wěn)定的平臺期構成。目前評價腹腔鏡等微創(chuàng)手術學習曲線的常用指標主要有手術時間、術中出血量、中轉開腹率、淋巴結清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、術后排氣時間、術后住院時間等[2]。其中手術時間是學習曲線最常用的指標，因為其測量簡單，且能最直觀地反映術者的熟練程度。為更好地了解胃癌微創(chuàng)手術的學習曲線，為后續(xù)開展該類技術教學培訓提供參考，本文擬按傳統(tǒng)腹腔鏡、單孔腹腔鏡、3D腹腔鏡及機器人輔助等不同微創(chuàng)技術進行分類討論，重點探討各個研究中學習曲線的關鍵要素及影響因素。

1 腹腔鏡胃癌手術的學習曲線

隨著手術的不斷改進，治療胃癌的方法從傳統(tǒng)大切口的根治性手術向微創(chuàng)化轉變。 自1994年Kitano等首次報道腹腔鏡輔助遠端胃切除術(LADG)治療早期胃癌以來[3]，腹腔鏡如今已廣泛應用于胃癌手術的治療。有許多研究對腹腔鏡與開腹手術的安全性進行了比較，在術前診斷為早期或局部進展期遠端胃癌的患者中，腹腔鏡遠端胃切除術的安全性和有效性已經(jīng)得到證實[4]。近期一項多中心的前瞻性研究結果也表明腹腔鏡全胃切除術治療臨床I期胃癌的安全性與開放性與全胃切除術相當[5]。盡管安全性已確定，但與開腹胃切除術相比，腹腔鏡手術可降低充分清掃D2淋巴結的能力[4]。因此對于胃癌的腹腔鏡手術治療，依然要謹慎把握其適應證，并要保證醫(yī)生對腹腔鏡技能已經(jīng)能熟練掌握。

據(jù)估計，外科醫(yī)生需要60～90例手術可以達到胃癌腹腔鏡手術學習曲線的平臺期。Kunisaki等[6]對167例早期胃癌患者進行分析，其中67例行傳統(tǒng)遠端開腹胃切除術(ODG)，100例行LADG，結果顯示隨著手術經(jīng)驗的增加，手術時間逐漸縮短，61例之后LADG組手術時間與ODG組相當，故經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進行至少60例LADG手術后才能熟練掌握腹腔鏡技能。Hu等[7]回顧性分析了124例行LADG淋巴結清掃患者的臨床資料，研究表明在40例手術之后，手術時間明顯減少，淋巴結清掃數(shù)目增多。Jung等[8]觀察了256例腹腔鏡全胃切除術(LTG)，按照手術的先后順序平均分為十組，并分成了前2組、中間2組和后6組三個階段，發(fā)現(xiàn)在100例LTG病例后平均手術時間和出血量明顯減少，達到了學習曲線的平臺期。不同文獻報道的腹腔鏡胃切除術的學習曲線進入平臺期所需手術例數(shù)差異較大，這主要與各個研究中存在的異質性有關。此外，研究的時間跨度可以從一定程度上反映醫(yī)生的手術頻率，而手術頻率則是影響學習曲線的重要因素之一[9]，這也會導致學習曲線結果的差異。

2 單孔腹腔鏡胃癌手術的學習曲線

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡具有更小的創(chuàng)傷和更好的美觀效果，并且已有回顧性研究證實單孔腹腔鏡治療胃癌的近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡[10]，遠期療效也與傳統(tǒng)腹腔鏡無差異[11]。但由于單孔腹腔鏡存在活動范圍有限、容易發(fā)生器械碰撞、視野不穩(wěn)定[12]的問題，對技術上有著很高的要求，因此它尚未廣泛運用，應用于胃癌手術的時間還不長。

2011年Omori等[13]進行了首例單孔腹腔鏡遠端胃切除術，但在此之后關于胃癌的單孔腹腔鏡學習曲線的研究數(shù)量并不多。2018年Lee等[14]首次報道了單孔腹腔鏡遠端胃切除術(SPDG)治療早期胃癌的學習曲線，研究者納入了共125例SPDG，A、B兩位醫(yī)生分別完成68例和57例，在分別確定兩位醫(yī)生的學習曲線后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生A的手術時間由于術中示教等因素并未減少，但醫(yī)生B在30例手術之后達到了學習曲線的平臺期。Kang等[12]前瞻性地收集了100例行單孔胃遠端切除術的胃癌患者資料并評估其學習曲線，不同的是該醫(yī)生進行的是單人單孔腹腔鏡，且在此之前已經(jīng)有106例扶鏡手配合的單孔腹腔鏡的經(jīng)驗，最終計算的學習曲線表明大約需要20例手術來適應這一新的操作方式。

33D腹腔鏡胃癌手術的學習曲線

傳統(tǒng)腹腔鏡的一個主要問題是手術視野為平面，讓外科醫(yī)生在術中很難判斷組織之間的距離[15]，而3D腹腔鏡則有效解決了這一限制，讓腹腔鏡手術恢復了立體視覺和深度感知，這有助于開展腹腔鏡的手眼協(xié)調訓練，對新培訓的外科醫(yī)生來說可以有效緩解腹腔鏡手術陡峭的學習曲線[16]。不過由于3D腹腔鏡需佩戴3D眼鏡，術者初期可能會有視覺疲勞、頭痛等不適，但后期大多會自行緩解[17]。

Li等[18]對408位接受機器人胃切除術的患者和109位行3D腹腔鏡胃切除術的患者進行了學習曲線的比較，結果發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過大約21次機器人胃切除術和19次3D腹腔鏡胃切除術后手術時間趨于穩(wěn)定，兩者手術效果相似，但3D腹腔鏡的經(jīng)濟成本更有優(yōu)勢，因此研究者建議在機器人手術普及之前可將3D腹腔鏡作為治療胃癌的微創(chuàng)手術方法。Ji等[19]比較了3D和2D腹腔鏡胃癌手術的學習曲線，發(fā)現(xiàn)3D手術的手術時間明顯短于2D手術，2D和3D手術學習曲線達到平臺期所需例數(shù)分別為30例和15例。相較于傳統(tǒng)的腹腔鏡胃癌手術，3D腹腔鏡的固有優(yōu)勢使學習者能夠用更少的例數(shù)達到學習曲線的平臺期，這也為腹腔鏡技能的培訓提供了一個新的思路。

4 機器人胃癌手術的學習曲線

美國胃腸和內(nèi)窺鏡外科學會將機器人手術定義為“在外科手術過程中為外科醫(yī)生和病人之間的互動增加計算機技術增強設備的外科程序或技術”[20]。2000年，美國食品和藥物管理局批準了手術機器人的使用[21]。機器人手術的優(yōu)勢包括高清的三維成像、精確與靈活的機械臂操作、符合人體工學的手術環(huán)境等[22]，這對于操作精細度高的手術來說具有極大的優(yōu)越性。但手術模式的變化也不可避免地讓醫(yī)生需對新設備進行學習適應，而建立相應機器人手術學習曲線可用于指導這一新技術的學習與培訓。有證據(jù)表明，在醫(yī)生經(jīng)歷了相關的學習曲線后，機器人胃切除術的短期和長期結果都可以與腹腔鏡手術相媲美[23]。

雖然機器人胃癌手術遠期的腫瘤學療效還有待證實，但就近期臨床結局而言，達芬奇機器人胃癌根治術在淋巴結清掃數(shù)目、減少術中出血量、降低中轉開腹率等方面較傳統(tǒng)腹腔鏡手術有一定優(yōu)勢[24]。且已有研究表明，與腹腔鏡相比，機器人手術有更短的學習曲線[25]，這可能是因為機器人手術系統(tǒng)能夠精確靈活地操作并具備舒適的人體工學設計。此外，醫(yī)生此前腹腔鏡手術的經(jīng)驗也對機器人手術的學習曲線有顯著影響。一些研究者認為腹腔鏡手術中獲得的技能和操作經(jīng)驗有助于縮短機器人手術學習曲線[26]，但也有人得出了相反的結論[27]。通常認為，機器人胃癌手術的平均時長要大于腹腔鏡，這與機器人的準備、設備對接等因素有關[28]。

5 胃癌微創(chuàng)手術學習曲線的影響因素

5.1 患者的選擇：患者的基礎情況很大程度地決定了手術的難易程度。例如年齡大和有基礎疾病的患者很難耐受長時間的手術，且在術中會有各種突發(fā)情況；有腹部手術史的患者往往會有腹部粘連的問題，術中解剖困難[29]。此外，患者的體型、腫瘤的大小部位分期等均會影響手術的效果與預后。

5.2 醫(yī)生的個人因素與團隊因素：每個人的學習和領悟能力有著先天的差異，因此達到學習曲線平臺期的速度也會有所不同。此外，醫(yī)生的心理素質、對自己的信心程度等隱性因素也會進一步擴大個體間學習曲線的差異。團隊合作是外科手術中不可缺少的一環(huán)，團隊的默契程度和成員各自的熟練程度將很大程度地影響手術的質量，從而影響學習曲線。

5.3 相關的手術經(jīng)驗：胃癌微創(chuàng)手術的學習曲線與常規(guī)手術的經(jīng)驗有關，擁有豐富開腹手術經(jīng)驗的醫(yī)生對相關的解剖病理理解也更深刻，此前積累的經(jīng)驗可以有效地應用在新技術的學習中，學習速度會比沒有相關經(jīng)驗的醫(yī)生更快。

5.4 手術頻率：重復的訓練是熟練掌握技能的關鍵，但與此同時也要注意手術頻率對學習曲線的影響。適當?shù)脑黾邮中g頻率可以減少達到學習曲線平臺期的時間，同時提高手術的效果；而較少的手術頻率則會延長學習時間。因此，在根據(jù)例數(shù)繪制學習曲線的基礎上，還應該說明完成這些手術的時間跨度，以衡量手術頻率帶來的影響。

5.5 培訓方式：外科醫(yī)生在正式進行手術實踐之前必然要經(jīng)過學習和模擬訓練的階段，而培訓方式的不同將從很大程度上影響醫(yī)生達到學習曲線平臺期的速度。有報道[27]對5名醫(yī)生進行機器人胃切除手術之前接受的培訓進行了調查，并分別評估了他們各自的學習曲線，結果表明接受輔導培訓的醫(yī)生與接受督導培訓的醫(yī)生相比，前者可以更快地達到學習曲線平臺期。