張玲閣 李潔 李繼宏 湯宏超 劉玉學(xué)

1.鄭州市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，鄭州 450000；2.鄭州市口腔醫(yī)院正畸科，鄭州 450000；3.安陽市第六人民醫(yī)院頜面外科，安陽455000

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)一過性、電擊樣的劇烈疼痛，發(fā)作反復(fù)，常累及一支或多支，其中以下頜支（第三支）最多見。下頜支是三叉神經(jīng)分支當(dāng)中最粗大的一支，從三叉神經(jīng)半月節(jié)發(fā)出，穿卵圓孔出顱腔進(jìn)入顳下窩。對于單純?nèi)嫔窠?jīng)下頜支疼痛患者，根據(jù)其解剖生理特征，采用卵圓孔顱外下頜神經(jīng)干射頻熱凝術(shù)，可避免顱內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生以及對其他神經(jīng)分支的損傷[1]。阿霉素局部注射聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，其臨床療效確切[2]。而以上治療的關(guān)鍵是精準(zhǔn)的定位和穿刺卵圓孔。近年來，3D 打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，促進(jìn)了個(gè)性化、精準(zhǔn)化醫(yī)療的發(fā)展。本研究術(shù)前應(yīng)用三維CT 對三叉神經(jīng)下頜支痛患者的卵圓孔口精準(zhǔn)定位，設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑，測量穿刺深度，利用3D 打印技術(shù)復(fù)制加工成個(gè)體化模板，以引導(dǎo)三叉神經(jīng)下頜支射頻熱凝術(shù)聯(lián)合注射阿霉素治療，并觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月—2020 年9 月在鄭州市口腔醫(yī)院口腔頜面外科求治并被診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)下頜支疼痛患者50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）因觸發(fā)“扳機(jī)點(diǎn)”而引發(fā)單側(cè)下頜支神經(jīng)支配區(qū)（下頜口唇部、下牙槽、頰部及舌部等）的短暫性劇烈疼痛等原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的典型癥狀；2）所有患者均曾行藥物治療史，但治療效果不佳，且術(shù)前已停藥1 周以上；3）符合手術(shù)適應(yīng)證，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）單純的頦神經(jīng)支配區(qū)域疼痛；2）繼發(fā)性的三叉神經(jīng)痛。隨機(jī)將50例下頜神經(jīng)痛患者分為研究組和對照組（n=25），研究組采用3D 打印個(gè)體化模板引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)聯(lián)合注射阿霉素（商品名鹽酸多柔比星，浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為每支10 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33021980），對照組采用3D打印模板單純輔助射頻熱凝術(shù)。在研究組中，男9例，女16 例，年齡45～78 歲，平均年齡為（60.30±6.53）歲，病程6 個(gè)月～15 年，平均（6.66±4.17）年，術(shù)前視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）為（8.17±0.72）分；在對照組中，男8 例，女17 例，年齡31～80 歲，平均年齡為（62.60±9.40）歲，病程3 個(gè)月～17 年，平均（6.83±4.47）年，術(shù)前VAS為（8.25±0.87）分。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對2組患者的年齡、性別、病情等一般情況進(jìn)行分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)鄭州市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究后獲審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均行頭顱螺旋CT 掃描（圖1a），并將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 軟件，進(jìn)行三維建模，定位標(biāo)記卵圓孔口的位置（圖1b），模擬最佳穿刺針道（圖1c），測量穿刺深度，模擬數(shù)字化導(dǎo)板（圖1d），再應(yīng)用3D 打印技術(shù)制成個(gè)體化手術(shù)導(dǎo)板。

圖1 3D打印模板的制作Fig 1 Fabrication of 3D print template

2 組患者均于術(shù)前6 h 禁食水，開放靜脈通道，心電監(jiān)測生命體征，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，采用smith&nephew射頻儀進(jìn)行射頻治療。

對照組：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。將消過毒的3D 導(dǎo)板緊密置于患者面部，用2%利多卡因（2 mL）經(jīng)穿刺針道行皮下局部麻醉，取前端裸露0.5 cm，長10 cm 的射頻針沿導(dǎo)板針道按預(yù)定的深度穿刺至卵圓口處，即下頜神經(jīng)干剛好出顱的位置，此時(shí)患者患側(cè)下頜支分布區(qū)域出現(xiàn)電擊樣劇痛，取出穿刺針芯，連接射頻電極針行電生理測試，感覺測試100 Hz 誘發(fā)患者原下頜神經(jīng)支配區(qū)疼痛或麻木感，運(yùn)動測試2 Hz 誘發(fā)出患側(cè)下頜部肌肉抽搐，提示穿刺成功。此時(shí)，靜脈推注丙泊酚和芬太尼，以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，然后連接射頻針，分別給予60 ℃、90 s，70 ℃、90 s，75 ℃、90 s，80 ℃、90 s，85 ℃、180 s，連續(xù)一個(gè)射頻周期?；颊咔逍押?，針刺患區(qū)皮膚，直至患側(cè)下頜神經(jīng)支配區(qū)痛覺消失，觸覺遲鈍，并有麻木感，說明神經(jīng)損毀成功，手術(shù)結(jié)束。

研究組：3D 導(dǎo)板引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)操作過程同對照組，觀察15 min 后，患者主訴無明顯不適，用生理鹽水將阿霉素稀釋濃度為1%，沿導(dǎo)板針道穿刺至卵圓孔口處，回抽無血后緩慢注射0.6 mL，手術(shù)結(jié)束。

1.3 療效評價(jià)

1.3.1 觀察指標(biāo) 1）疼痛程度：采用VAS 法，即用數(shù)字0～10 來表示疼痛的程度，0 為無痛，分值越高表示疼痛程度越重，10 代表最痛，記錄患者術(shù)前，術(shù)后即刻以及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)的疼痛情況。

1.3.2 術(shù)后療效評估 采用Brisman三叉神經(jīng)疼痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]，即治愈：無疼痛，不服藥；顯效：疼痛緩解>90%，偶爾服藥；有效：疼痛好轉(zhuǎn)或服藥量減少≥50%；無效：疼痛較前稍好轉(zhuǎn)或無變化，服藥量減少<50%。將無效的患者設(shè)定為復(fù)發(fā)。對患者在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)的治療效果進(jìn)行隨訪并評估。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 包括面部淤血腫脹，腦脊液漏，頭暈、惡心，角膜麻痹、復(fù)視，咀嚼力無力等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以檢 驗(yàn)，2 組患者術(shù) 后有效性應(yīng)用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前一般情況

2 組患者在性別、年齡、病程、術(shù)前疼痛程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 2組患者比較術(shù)前一般情況Tab 1 Comparison of general condition between two groups

2.2 患者疼痛情況比較

2 組患者術(shù)后即刻VAS 及術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月時(shí)的VAS 與術(shù)前比較均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2 組患者術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)VAS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 2組不同治療時(shí)段VAS比較Tab 2 Comparison of VAS among different follow-up period in the two groups n=25，

表2 2組不同治療時(shí)段VAS比較Tab 2 Comparison of VAS among different follow-up period in the two groups n=25，

注：*P<0.05，與治療前相比。

2.3 患者術(shù)后療效比較

2 組患者在術(shù)后1 和3 個(gè)月時(shí)的有效性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6 和12 個(gè)月時(shí)，研究組的有效性高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者在隨訪期間無復(fù)發(fā)病例，對照組患者在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)有1 例復(fù)發(fā)，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)有2 例復(fù)發(fā)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)有4例復(fù)發(fā)（表3）。

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

研究組中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀，給予相應(yīng)藥物處理后，癥狀緩解，2組患者在隨訪期間均未出現(xiàn)面部淤血腫脹，腦脊液漏，角膜麻痹、復(fù)視，咀嚼力無力等并發(fā)癥。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是臨床上常見的疑難病，發(fā)病機(jī)制和病因復(fù)雜，對其理想的治療方法仍在探究之中。近年來顱外非半月神經(jīng)節(jié)射頻治療理念的更新與發(fā)展，使穿刺靶點(diǎn)由顱內(nèi)神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)向三叉神經(jīng)各神經(jīng)支的出顱孔口，從而對各分支痛行高選擇性周圍神經(jīng)干射頻熱凝術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性[4]。

下頜神經(jīng)是三叉神經(jīng)的第三個(gè)分支，經(jīng)卵圓孔出顱在顳下窩內(nèi)分出許多分支，由粗大的感覺根和細(xì)小的運(yùn)動根組成，然而下頜支出顱的卵圓孔，位于蝶鞍兩側(cè)，形態(tài)多樣，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，個(gè)體差異較大[5]。3D 打印技術(shù)具有個(gè)性化、便捷性、精準(zhǔn)化等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療器械、醫(yī)學(xué)模型、生物打印及藥物研發(fā)等諸多方面[6]。張玲閣等[7]曾報(bào)道3D 打印導(dǎo)板輔助穿刺卵圓孔外口行射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)第二支痛臨床療效確切，可縮短穿刺時(shí)間，提高穿刺成功率，并且避免了僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)反復(fù)穿刺對患者造成的損傷，有效緩解疼痛，降低手術(shù)并發(fā)癥。本研究為提高穿刺靶點(diǎn)的精準(zhǔn)性，應(yīng)用3D 打印個(gè)體化導(dǎo)板按照預(yù)先定位設(shè)計(jì)好的穿刺路徑和深度，引導(dǎo)穿刺卵圓孔口行下頜神經(jīng)干射頻熱凝術(shù)，高選擇性地對下頜支進(jìn)行熱凝損毀，可避免對三叉神經(jīng)其他分支的副損傷；同時(shí)操作不進(jìn)入顱內(nèi)，避免了對其他腦神經(jīng)和血管的損傷，又減少了腦脊液漏、顱內(nèi)出血感染等并發(fā)癥；對于年老體弱的患者，更能減少術(shù)中意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

阿霉素系蒽環(huán)類抗生素藥物，利用其細(xì)胞強(qiáng)毒性和對神經(jīng)節(jié)的高親和性，將阿霉素注入神經(jīng)干或神經(jīng)末梢，借神經(jīng)纖維的軸漿逆行特性快速進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)，并選擇性地破壞感覺神經(jīng)細(xì)胞，使感覺功能喪失[8]；同時(shí)阿霉素可直接使神經(jīng)組織變性壞死，阻滯神經(jīng)信號的傳導(dǎo)[9]，以達(dá)到治療三叉神經(jīng)痛的效果。本文應(yīng)用濃度為1%的阿霉素，給患者注射0.6 mL 為安全劑量，并可取得良好的藥物效果[10]。

對于單純的三叉神經(jīng)第三支痛，本文對研究組患者在3D 打印模板引導(dǎo)定位穿刺卵圓孔口行下頜神經(jīng)干射頻溫控?zé)崮g(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合注射阿霉素，以對神經(jīng)支進(jìn)行進(jìn)一步的損毀治療，從而提高治療三叉神經(jīng)痛的有效程度。射頻熱凝術(shù)是一種物理性的神經(jīng)毀損治療方法，治療早期效果明顯，然而神經(jīng)纖維具有修復(fù)、再生的生理特性，有研究[11]表明對三叉神經(jīng)行射頻治療后的1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高。阿霉素治療三叉神經(jīng)痛療效確切，但藥物起效慢，遠(yuǎn)期治療效果較明顯[12]。本研究結(jié)果中2 組患者在術(shù)后1 個(gè)月時(shí)的有效性和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的有效性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而在術(shù)后6、12 個(gè)月時(shí)，研究組的有效性高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者在隨訪期間無復(fù)發(fā)病例，對照組患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)有1 例復(fù)發(fā)，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)有2 例復(fù)發(fā)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)有4例復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果表明射頻溫控?zé)崮g(shù)在選擇性地破壞痛覺纖維的基礎(chǔ)上，介入阿霉素治療，再選擇性地破壞三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，兩者作用相互協(xié)同，從而增強(qiáng)治療三叉神經(jīng)痛的長期有效性，降低復(fù)發(fā)率。同時(shí)本研究中射頻熱凝術(shù)和阿霉素注射治療過程都在3D 打印導(dǎo)航模板的輔助下進(jìn)行，使手術(shù)操作更簡便、更安全、更精確。本研究結(jié)果顯示2 組患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅研究組中有2 例術(shù)后出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀，這與阿霉素的藥物毒性可能有關(guān)[13]。

綜上所述，3D 打印模板引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)聯(lián)合注射阿霉素治療三叉神經(jīng)下頜支痛，在減輕患者損傷、減少手術(shù)并發(fā)癥等的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)治療的遠(yuǎn)期療效，降低復(fù)發(fā)率，使三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療向精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、高效化、舒適化發(fā)展，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。