謝春梅，王鵬飛

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 400010）

重癥監(jiān)護室（ICU）患者受自身嚴重疾病、環(huán)境因素影響，各種有創(chuàng)診療措施等導致的疼痛，以及焦慮情緒，使機體常處于強烈的應激反應中。機械通氣是危重患者常用的救治措施，但氣管插管對患者刺激極大，嚴重影響其順應性及依從性，甚至導致焦慮、躁動、譫妄等不良反應［1］。鎮(zhèn)痛治療可減輕甚至消除患者的疼痛及軀體的不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，減輕應激反應，減輕患者的焦慮、躁動甚至譫妄情緒，防止患者類似掙扎等無意識行為干擾治療［2］。阿片類藥物是強效中樞鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果強、起效快，是ICU患者鎮(zhèn)痛治療的基本藥物［2］。其藥品不良反應主要有呼吸抑制、血壓下降及胃腸道蠕動減弱。嗎啡類衍生物氫嗎啡酮是高選擇性μ受體激動劑［3-4］，在降低患者呼吸抑制及胃腸道不良反應方面有一定優(yōu)勢［2］。目前，氫嗎啡酮在術中、術后、癌癥鎮(zhèn)痛等方面已有較多研究［5-8］，但在危重患者機械通氣治療過程中的鎮(zhèn)痛效果及安全性研究較少。本研究中比較了氫嗎啡酮與芬太尼在機械通氣中的鎮(zhèn)痛效果，驗證其有效性和安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：有創(chuàng)機械通氣超過48 h，重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（CPOT）評分≥3分；年齡18～75歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準［科倫預審第（2019）327號］，患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：藥物濫用史；妊娠期或哺乳期；對氫嗎啡酮或芬太尼過敏；精神疾病。

病例選擇與分組：選取我院重癥醫(yī)學科2020 年2 月至2021 年8 月收治的機械通氣超過48 h 的患者60例，隨機分為氫嗎啡酮組（H 組）和芬太尼組（F 組），各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=30）

1.2 方法

兩組患者治療目標為CPOT評分≤3分。H組患者給予鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20120100，規(guī)格為每支2 mL∶2 mg）2～8μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入，F(xiàn) 組患者給予枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格為每支0.1 mg/2 mL）0.5～2.0μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入。兩組患者鎮(zhèn)痛藥物泵速超過最大而患者RAAS 評分>1分時，加用丙泊酚或咪達唑侖鎮(zhèn)靜，維持RAAS評分為0～1分。兩組患者均觀察48 h。

1.3 觀察指標與療效判定標準

采用CPOT 對所有患者進行疼痛評估［2］，記錄給藥前及給藥后2，4，8，12，16，24，48 h 的CPOT 評分；目標CPOT評分≤3分。記錄給藥前及給藥后5，30，60，180 min患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、自主呼吸頻率（RR）。記錄用藥期間患者出現(xiàn)的心動過緩，低血壓，嘔吐、腹脹胃腸道反應，呼吸抑制、譫妄等藥品不良反應發(fā)生情況。統(tǒng)計患者鹽酸氫嗎啡酮注射液及枸櫞酸芬太尼注射液的總使用劑量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示，基線資料比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CPOT 評分比較

兩組患者用藥后2，4，8，12，16，24，48 h CPOT 評分與用藥前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨著鎮(zhèn)痛用藥時間的延長，患者的CPOT 評分逐漸降低；但兩組患者相同時間點CPOT 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者各時間點CPOT評分比較（，分，n=30）Tab.2 Comparison of CPOT scores between the two groups at each time point（，point，n=30）

表2 兩組患者各時間點CPOT評分比較（，分，n=30）Tab.2 Comparison of CPOT scores between the two groups at each time point（，point，n=30）

2.2 HR，MAP，RR 比較

與用藥前比較，不同時間點兩組患者RR，HR 比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但MAP不同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨著用藥時間的延長，兩組患者相同時間點的HR，RR，MAP 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者各時間點HR，MAP，RR比較（，n=30）Tab.3 Comparison of HR，MAP and RR between the two groups at each time point（，n=30）

表3 兩組患者各時間點HR，MAP，RR比較（，n=30）Tab.3 Comparison of HR，MAP and RR between the two groups at each time point（，n=30）

注：HR為心率，MAP為平均動脈壓，RR為呼吸頻率。Note：HR is short for the heart rate，MAP is short for the mean arterial pressure，and RR is short for the respiratory rate.

2.3 藥品不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者用藥期間低血壓、心動過緩、腹脹、嘔吐、呼吸抑制等藥品不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者藥品不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n=30］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%），n=30］

2.4 嗎啡等效劑量比較

根據(jù)藥品說明書按最低等效劑量換算兩組患者48 h的嗎啡平均用量，以芬太尼60 倍鎮(zhèn)痛效果換算嗎啡等效劑量，以氫嗎啡酮5 倍鎮(zhèn)痛效果換算嗎啡等效劑量。結果兩組患者平均用藥劑量比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者根據(jù)等效劑量換算的嗎啡用量比較（mg，n=30）Tab.5 Comparison of morphine dosage converted by equivalent dose between the two groups（mg，n=30）

3 討論

氣管插管機械通氣患者受多種因素影響，處于強烈的應激反應中，鎮(zhèn)痛治療可減輕應激反應［9-10］。目前阿片類藥物已成為ICU 疼痛治療的基本藥物，芬太尼、氫嗎啡酮為ICU常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。芬太尼表觀分布容積較大，反復多次給藥易出現(xiàn)藥物蓄積，不宜作為長期鎮(zhèn)痛治療藥物［2］。鹽酸氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，血漿蛋白結合率為8%～19%［11］。較低的血漿蛋白結合率可降低與其他藥物代謝的干擾，對于ICU危重患者更有利［12］，且鹽酸氫嗎啡酮半衰期為28 min，可避免致命的呼吸抑制［13］，目前已用于產(chǎn)科、骨科、肝膽外科術后患者的鎮(zhèn)痛，以及癌癥患者的自控鎮(zhèn)痛，安全性高［14-15］。

本研究結果顯示，兩組患者用藥后的CPOT 評分均較用藥前顯著下降，氫嗎啡酮、芬太尼均能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但差異無統(tǒng)計學意義；H組用量（嗎啡等效劑量）顯著低于F 組；H 組藥品不良反應發(fā)生率低于F組，可能與H 組用藥量較低有關。兩組患者用藥后的MAP，HR，RR 均下降，但用藥后血壓較用藥前比較差異無統(tǒng)計學意義，提示氫嗎啡酮與芬太尼鎮(zhèn)痛對患者血流動力學無顯著影響；兩組患者用藥后的HR 和RR 低于用藥前，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。提示氫嗎啡酮與芬太尼鎮(zhèn)痛對患者HR 和RR 有影響，但與用藥種類無關，這與楊玲等［10］的研究結果一致。兩組患者藥品不良反應發(fā)生率相當，但F組發(fā)生心動過緩及呼吸抑制嚴重不良反應，H 組并未發(fā)生，提示氫嗎啡酮較芬太尼在危重患者的鎮(zhèn)痛治療過程中可能更安全。與胡靜雯［16］的研究結果一致。

綜上所述，氫嗎啡酮用于ICU 氣管插管機械通氣患者的鎮(zhèn)痛效果與芬太尼相當，用量低于芬太尼（換算成嗎啡等效劑量），尤其是可能避免致命性心動過緩及呼吸抑制，安全性高。但本研究納入例數(shù)較少，且主要觀察指標CPOT 評分具有主觀性，觀察時間較短，后續(xù)研究應擴大試驗規(guī)模、延長觀察時間、選取客觀指標。