蒙光義，王冬曉，王春媚，王廣釗，丘丹萍，張勇昌

（1.廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000；2.廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537000；3.廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧 530031）

嗜麥芽窄食單胞菌（SMA）是一種毒力和致病性均較弱的非發(fā)酵革蘭陰性需氧菌，易誘發(fā)免疫力低下或入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者肺部、血流、腹腔等部位的感染［1］。中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）顯示，2019 年SMA 的分離率占所有細(xì)菌的2.49%，占非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的10.5%，居臨床分離不發(fā)酵糖菌的第3位，僅次于鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，已成為醫(yī)院感染的重要病原菌［2-3］。但由于SMA 對(duì)碳青霉烯類(lèi)和氨基苷類(lèi)等多種抗菌藥物天然耐藥，且易獲得外源性耐藥基因而導(dǎo)致多重耐藥［4-5］。故臨床可用于治療SMA 感染的藥物甚少，且嚴(yán)重影響預(yù)后。據(jù)報(bào)道，SMA 感染的病死率為21%～69%［6］。本研究中采用多因素Logistic回歸模型分析了SMA 感染相關(guān)死亡的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取某三級(jí)綜合醫(yī)院2018 年至2019 年收治的臨床資料完整的SMA 感染患者，收集患者的一般資料，共20項(xiàng)，包括性別，年齡，是否入住ICU，快速序貫器官衰竭（qSOFA）評(píng)分，是否進(jìn)行機(jī)械通氣；是否合并肺部疾?。òǚ尾扛腥尽⒅夤軘U(kuò)張或哮喘等）、心血管疾?。òǜ哐獕夯騽?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┖? 型糖尿??；是否伴發(fā)膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、低蛋白血癥、低氧血癥；是否混合其他細(xì)菌感染，治療過(guò)程是否使用糖皮質(zhì)激素、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物、第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物；是否聯(lián)用抗菌藥物抗感染，抗感染療程和住院總時(shí)間。

1.2 方法

感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］、《中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專(zhuān)家共識(shí)》［8］，同時(shí)參考病歷記錄和出院診斷，結(jié)合患者的臨床感染癥狀、血液生化影像學(xué)等輔助檢查、感染部位分離出SMA（排除同一病例相同部位重復(fù)分離的菌株），評(píng)估和診斷為SMA 感染。無(wú)臨床感染癥狀則判定為定植菌或污染菌。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；病程記錄或出院診斷中有明確臨床感染診斷；感染部位送檢標(biāo)本培養(yǎng)確認(rèn)分離得到SMA菌株。

排除標(biāo)準(zhǔn)：SMA 社區(qū)感染；定植菌；污染菌（僅培養(yǎng)陽(yáng)性，無(wú)臨床表現(xiàn)）。

病例選擇與分組：參考納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取SMA 感染患者289例，根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸結(jié)局分為死亡組（41例）和生存組（248例）。收集兩組患者可能與SMA感染死亡相關(guān)的20項(xiàng)一般資料，采用單因素分析和多因素Logistic回歸模型分析SMA感染相關(guān)死亡的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。采用單因素分析法篩選SMA 感染相關(guān)死亡的可能危險(xiǎn)因素，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以死亡為因變量，以單因素分析中差異有顯著性意義的危險(xiǎn)因素為自變量，行多因素非條件Logistic 回歸分析，計(jì)算每個(gè)危險(xiǎn)因素的優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SMA 感染相關(guān)的總體病死率

共選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者289例，其中男207例，女82例，SMA 感染相關(guān)的總體病死率為14.19%（41/289）。

2.2 SMA 分離的標(biāo)本來(lái)源

289例SMA感染患者中，SMA菌株的標(biāo)本主要來(lái)源為肺部系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、外傷組織，提示SMA 感染以肺部系統(tǒng)感染為主，其次為泌尿系統(tǒng)感染和外傷組織。結(jié)果見(jiàn)表1。肺部系統(tǒng)感染患者中41 例死亡，占17.37%（41/236）。

表1 289例SMA感染患者的標(biāo)本來(lái)源Tab.1 Specimen sources of 289 patients infected with SMA

2.3 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，qSOFA 評(píng)分=3分，進(jìn)行機(jī)械通氣，合并心血管疾病，伴發(fā)膿毒血癥、MODS、低蛋白血癥，混合其他細(xì)菌感染，使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物與SMA 感染相關(guān)死亡顯著相關(guān)（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 SMA感染相關(guān)死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of risk factors related to the death induced by SMA infection

2.4 多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中與SMA 感染相關(guān)死亡存在顯著相關(guān)的8 項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行自變量賦值，其中qSOFA 評(píng)分“=3 分”賦值為1，“≤2 分”賦值為0；其余7 項(xiàng)危險(xiǎn)因素，“是”均賦值為1，“否”均賦值為0。以死亡結(jié)局為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，qSOFA 評(píng)分=3分，合并心血管疾病，伴發(fā)膿毒血癥、MODS、低蛋白血癥是SMA感染相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 SMA感染相關(guān)死亡危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors related to the death induced by SMA infection

3 討論

一項(xiàng)Meta 分析［9］結(jié)果顯示，入院時(shí)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APCHEⅡ）評(píng)分>20 分、入住ICU 時(shí)間>7d、住院時(shí)間、合并免疫功能缺陷性疾病、進(jìn)行機(jī)械通氣、氣管插管、氣管切開(kāi)、中心靜脈置管、留置鼻胃管、使用糖皮質(zhì)激素、使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物、使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、使用氨基苷類(lèi)抗菌藥物、使用糖肽類(lèi)抗菌藥物、使用抗菌藥物≥3種是SMA醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，qSOFA評(píng)分=3 分（OR=4.760，P=0.004），合并心血管疾?。∣R=5.421，P=0.016），伴發(fā)膿毒血癥（OR=2.913，P=0.044），伴發(fā)MODS（OR=3.605，P=0.008），伴發(fā)低蛋白血癥（OR=2.895，P=0.009）均是SMA 感染相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

膿毒血癥為SMA 感染相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。在早期進(jìn)行干預(yù)，可避免過(guò)度治療、護(hù)理等造成的資源浪費(fèi)和人員不足等情況，降低病死率，減少治療費(fèi)用等［10］。因SMA 感染等原因?qū)е碌腗ODS，嚴(yán)重影響患者的生存及預(yù)后。有研究證實(shí)，MODS 患者出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)是一個(gè)從輕到重緩慢發(fā)展的過(guò)程，機(jī)體衰竭器官每增加1個(gè)，死亡率會(huì)增加20%，故盡早有效判別和治療SMA感染能防止并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后［11］。胡田雨等［12］納入SMA 感染非重復(fù)患者54例，其中6例死亡患者的共同特征為伴有先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)驗(yàn)性用藥臨床療效較差，且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性后未及時(shí)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，導(dǎo)致病情迅速進(jìn)展，最終因MODS死亡。

低蛋白血癥是SMA 感染相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。SMA 感染患者白蛋白消耗多，建議重癥感染和感染性休克時(shí)，使用親水藥物增加負(fù)荷劑量。低蛋白血癥時(shí)，部分高蛋白結(jié)合率抗菌藥物的分布和代謝可能受到較大影響，而影響藥物治療效果［13］。故及時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，糾正低蛋白血癥，有利于提高患者的免疫功能和藥物治療效果，減少SMA感染相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

合并心血管疾病是SMA 感染相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。我國(guó)心血管疾病患病人群眾多，明確心血管疾病與SMA 感染相關(guān)死亡的關(guān)系意義重大，有利于為臨床治療SMA感染提供新思路。

qSOFA 評(píng)分=3 分是SMA 感染相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。qSOFA 用于了解患者在危重情況下，機(jī)體疾病的嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)臨床治療和評(píng)價(jià)患者的預(yù)后生存期。研究顯示，降低qSOFA 評(píng)分，防控動(dòng)脈血壓和呼吸頻率，控制高頻率致感染的因素，同時(shí)加強(qiáng)支持療法，改善患者全身狀況，提高免疫力，有利于減少SMA感染相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)［14］。

SMA 主要引起下呼吸道感染，還引起泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染、血流感染。血流感染由于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、機(jī)械通氣侵襲性操作需長(zhǎng)期使用抗菌藥物。加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒滅菌，避免交叉感染，合理選擇抗菌藥物和對(duì)癥治療是治療SMA 感染的關(guān)鍵，復(fù)方磺胺甲唑-甲氧芐啶為治療首選藥物，聯(lián)合用藥首選復(fù)方磺胺甲唑和替卡西林克拉維酸鉀。

本研究中，未顯示使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物、第3代頭孢菌素和糖皮質(zhì)激素是SMA 感染相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但有研究顯示，廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期大量使用是SMA 醫(yī)院感染最重要的醫(yī)源性因素［8］。石磊等［15］研究了2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院綜合ICU SMA 感染的危險(xiǎn)因素，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用頭孢菌素+酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物和糖肽類(lèi)抗菌藥物是SMA 醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。呂軍等［16］研究發(fā)現(xiàn)，使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物（OR=2.015）、使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物（OR=2.249）和入住ICU>7 d（OR=2.216）也是SMA 醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于SMA 對(duì)碳青霉烯類(lèi)和多數(shù)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)抗菌藥物天然耐藥，但臨床應(yīng)用此類(lèi)廣譜抗菌藥物在殺滅其他病原體的同時(shí)，可能篩選出SMA 等優(yōu)勢(shì)菌種。本研究中發(fā)現(xiàn)，較高比例的SMA 感染患者聯(lián)合使用了萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素或深部抗真菌等特殊使用級(jí)抗菌藥物，提示SMA 感染患者病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，以及可能存在混合細(xì)菌感染等情況。提示臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物效果不佳時(shí)，需要重點(diǎn)關(guān)注SMA感染的可能。此外，在ICU 中的侵襲性操作是SMA 感染的重要因素，特別是機(jī)械通氣。氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致呼吸道黏膜屏障破壞，為SMA 的定植和感染創(chuàng)造了有利的內(nèi)部條件。準(zhǔn)確診斷SMA 感染，合理應(yīng)用抗菌藥物，減少在ICU 的各種侵襲性操作，有利于減少SMA 感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。