楊康清，吳方輝，許云耀

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院心血管內(nèi)科二區(qū)，廣東梅州 514000）

慢性心力衰竭（CHF）是較為復(fù)雜的臨床綜合征，該病患者主要臨床表現(xiàn)為運動耐力下降、 體液潴留、呼吸困難等[1]。運動具有擴(kuò)張冠脈血管、改善心肌供血等作用，對冠心病患者進(jìn)行運動干預(yù)已成為國內(nèi)外研究的熱點[2]。 CHF 患者雖然運動耐力降低，但仍有一定的運動適應(yīng)性。臨床針對CHF 患者常推薦中、低強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練，以避免過度運動加重其心臟負(fù)擔(dān)。但中、低強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練見效較慢，需要患者長期堅持，在實際應(yīng)用中易因患者依從性差而影響訓(xùn)練效果，不利于其心功能恢復(fù)。高強(qiáng)度間歇性運動訓(xùn)練是指通過短時間快速、全力、爆發(fā)運動于短期內(nèi)提高患者的有氧運動能力[3]。然而臨床對于這兩種運動訓(xùn)練方式對CHF 患者心功能、 運動耐力等方面的改善效果仍存在爭議?；诖?，該研究選取2019 年6 月—2021 年4 月于該院就治的88 例CHF 患者為對象， 通過分組對照，探討高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練與中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練對患者心功能康復(fù)的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院就治的88 例CHF 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合 《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；處于病情穩(wěn)定期，且穩(wěn)定時間＞1 個月；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級≤Ⅲ級，能從事體力活動；血流動力學(xué)穩(wěn)定；能配合定期隨訪調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心律失常；存在肝、肺、腎等臟器功能障礙；存在下肢畸形、骨折或運動功能障礙；存在認(rèn)知功能障礙，無法正常溝通交流。該研究已通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對該研究內(nèi)容知情，并簽署同意書。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組44 例和觀察組44 例。對照組男27 例，女17 例；年齡 49~73 歲，平均年齡（61.34±4.20）歲；體質(zhì)量指數(shù) 19.4~30.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.43±2.26）kg/m2；病程 3~10 年，平均病程（5.95±1.44）年；NYHA 心功能分級：Ⅰ級 7 例，Ⅱ級24 例，Ⅲ級 13 例。觀察組男 29 例，女 15 例；年齡 49~72 歲，平均年齡（60.71±4.46）歲；體質(zhì)量指數(shù) 19.6~30.3 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.38±2.41）kg/m2；病程2~9 年，平均病程（5.90±1.37）年；NYHA 心功能分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級 25 例，Ⅲ級 11 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在運動前均需首先進(jìn)行1 次最大運動量測試，醫(yī)護(hù)人員對患者開展20~30 min 的遞增負(fù)荷測試，觀察并記錄患者的最大運動心率，根據(jù)患者一般情況及測試結(jié)果確定個體運動強(qiáng)度，且患者均需在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行相關(guān)運動訓(xùn)練，在住院患者運動過程中均需予以其心電血壓監(jiān)護(hù)，若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸等不適癥狀時則應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并予以其對癥處理。

對照組采用中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練。患者于運動前均需做5 min 的熱身運動，熱身運動后進(jìn)行以70%左右最大運動心率為目標(biāo)心率的中等強(qiáng)度運動， 包括跑步機(jī)、功率自行車和爬樓運動訓(xùn)練，持續(xù)40 min，最后進(jìn)行 5 min 的放松運動，訓(xùn)練時間共 50 min/次，4 次/周。

觀察組采用高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練?；颊哂谶\動前均需做5 min 的熱身運動，熱身運動后進(jìn)行以70%左右最大運動心率為目標(biāo)心率的調(diào)整運動3 min，然后進(jìn)行以85%~90%最大運動心率為目標(biāo)心率的高強(qiáng)度運動4 min，之后進(jìn)行以70%左右最大運動心率為目標(biāo)心率的中等強(qiáng)度運動3 min，間歇3 min，間歇期可選擇靜態(tài)休息或維持低強(qiáng)度運動狀態(tài)，如此反復(fù)進(jìn)行4 個循環(huán)， 最后進(jìn)行4 min 的放松運動， 訓(xùn)練時間共40 min/次，4 次/周。

兩組患者均在院內(nèi)進(jìn)行2 周的運動訓(xùn)練，之后在家中由家屬監(jiān)護(hù)其繼續(xù)進(jìn)行運動訓(xùn)練至滿6 個月。護(hù)理人員建立護(hù)患微信群，要求患者及其家屬在每次訓(xùn)練時拍照并發(fā)至群內(nèi)打卡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）于訓(xùn)練前、訓(xùn)練6 個月后，采用心臟超聲測量兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。

（2）于訓(xùn)練前、訓(xùn)練 6 個月后，采用 6 min 步行試驗（6MWT）對兩組患者的運動耐力進(jìn)行評價，選擇一條平直的走廊，讓患者以其最大速度在走廊上來回步行，記錄其在6 min 內(nèi)的步行距離，步行距離越長則表示患者運動耐力越強(qiáng)[5]。

（3）于訓(xùn)練前、訓(xùn)練6 個月后，采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，共包括21 個條目，涉及患者軀體、情緒等方面，總分0~105 分，得分越高表示CHF 對患者生活質(zhì)量的影響越大，生活質(zhì)量越差[6]。

（4）統(tǒng)計患者訓(xùn)練期間心力衰竭惡化、室性心律失常、急性心肌梗死等心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較

兩組訓(xùn)練前LVEF、LVEDD 比較， 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組訓(xùn)練 6 個月后 LVEF 高于訓(xùn)練前，LVEDD 短于訓(xùn)練前，且觀察組LVEF 高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組訓(xùn)練6個月后LVEDD 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)對比（）

表1 兩組心功能指標(biāo)對比（）

注：與本組訓(xùn)練前比較，aP＜0.05

組別對照組（n=44）觀察組（n=44）t 值P 值LVEF（%）訓(xùn)練前 訓(xùn)練6 個月后48.05±5.43 47.67±5.12 0.338 0.736 54.89±4.83a 59.38±4.25a 4.629 0.000 LVEDD（mm）訓(xùn)練前 訓(xùn)練6 個月后49.31±4.20 49.72±4.48 0.443 0.659 45.34±3.87a 44.27±3.73a 1.321 0.190

2.2 兩組運動耐力、生活質(zhì)量比較

兩組訓(xùn)練前 6MWT 距離、MLHFQ 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）； 兩組訓(xùn)練6 個月后6MWT 距離長于訓(xùn)練前，MLHFQ 評分低于訓(xùn)練前，且觀察組6MWT 距離長于對照組，MLHFQ 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組 6MWT 距離、MLHFQ 評分對比（）

表2 兩組 6MWT 距離、MLHFQ 評分對比（）

注：與本組訓(xùn)練前比較，aP＜0.05

組別對照組（n=44）觀察組（n=44）t 值P 值6MWT 距離（m）訓(xùn)練前 訓(xùn)練6 個月后MLHFQ 評分（分）訓(xùn)練前 訓(xùn)練6 個月后315.90±38.36 312.63±35.74 0.414 0.680 383.67±42.57a 421.35±46.69a 3.956 0.000 24.68±4.54 25.82±3.36 1.339 0.184 16.14±3.08a 12.48±2.55a 6.072 0.000

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較

兩組心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

3 討 論

CHF 患者心室泵血或充盈功能降低， 運動耐力不足，生活、工作均受到嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量明顯降低。 近年來，雖然醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，但CHF 仍是造成冠心病患者死亡的重要原因。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，個體化運動訓(xùn)練能夠改善CHF 患者的臨床癥狀，延緩其病情進(jìn)展[7]。

中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練康復(fù)時間較長，且訓(xùn)練方式單一、內(nèi)容枯燥，部分患者難以堅持訓(xùn)練。而高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練運動強(qiáng)度接近患者最大運動能力，但訓(xùn)練時間較短，允許訓(xùn)練間隔有短暫的休息，患者不會感到過度疲勞，便于患者遵照醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范訓(xùn)練[8]。

高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練運動強(qiáng)度較高，能同時刺激機(jī)體內(nèi)有氧代謝和無氧代謝，使血漿容量增加，改善靜脈回流，從而降低血流阻力，提高每搏輸出量，增加極限運動時的LVEF，提高運動耐力[9]。 高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練通過讓患者進(jìn)行多次重復(fù)的有氧訓(xùn)練，能夠提高肌細(xì)胞攝氧能力及肺部攝氧量，增強(qiáng)血液輸送氧氣的能力，并加快葡萄糖分解，減少心肌代謝的耗氧量，起到保護(hù)心功能的效果。高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練在提高患者運動能力的同時，還能使全身肌肉得到訓(xùn)練，有利于增強(qiáng)體質(zhì)，提升生活質(zhì)量。有研究表明，較高強(qiáng)度的運動會造成人體內(nèi)乳酸堆積，增加運動風(fēng)險[10]。 然而高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練運動持續(xù)時間短， 患者有間歇休息時間，能夠減少心血管不良事件的發(fā)生，安全可靠。本研究結(jié)果顯示， 觀察組訓(xùn)練6 個月后LVEF 高于對照組，6MWT 距離長于對照組，MLHFQ 評分低于對照組（P＜0.05），兩組心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明在CHF 患者中應(yīng)用高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練，相比中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練，其對患者心功能、運動耐力的改善效果更佳，且不會增加心血管不良事件發(fā)生率。 本研究結(jié)果還顯示，兩組訓(xùn)練6 個月后 LVEDD 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是因為本研究觀察時間較短， 對心室結(jié)構(gòu)的影響較小。 后續(xù)臨床研究還應(yīng)延長觀察時間，以進(jìn)一步證明高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練在促進(jìn)CHF 患者心功能康復(fù)方面的優(yōu)越性。

綜上所述， 臨床在CHF 患者中實施高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練，能夠有效提高患者的運動耐力，促進(jìn)其心功能康復(fù)及生活質(zhì)量改善，且安全性高。