李俊材，朱 旭，楊同寧，王 琦

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院渝北醫(yī)院，重慶 401120）

自發(fā)性氣胸（SP）是指在沒有外傷等明顯外在因素的情況下，肺實質或臟層胸膜發(fā)生破裂，導致空氣從肺經(jīng)臟層胸膜進入胸膜腔而引起的胸膜腔積氣。大多數(shù)SP 患者的病因均是肺大皰破裂，導致肺漏氣[1]。通過手術將肺大皰切除是臨床上治療SP 的重要方法。研究表明，用胸腔鏡肺大皰切除術治療SP 可取得良好的療效，但術后患者的病情仍有復發(fā)的可能[2]?，F(xiàn)階段，臨床學者不斷尋找控制SP 術后復發(fā)的措施。多項研究表明，在胸腔鏡肺大皰切除術中對患者實施胸膜固定，能降低其術后病情的復發(fā)率，且安全性較高[3]。本文主要是探討胸頂胸膜部分切除翻轉在SP患者胸腔鏡肺大皰切除術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會的批準，選取我院收治的38 例SP 患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合SP 的診斷標準；病因為肺大皰破裂；滿足胸腔鏡肺大皰切除術的手術指征；各項臨床診療資料真實、完整、有效；其本人（或其家屬）自愿參與本研究，并簽署了知情同意書；入組時間為2019 年1 月至2021 年5 月。其排除標準是：對胸腔鏡肺大皰切除術存在禁忌證或對麻醉藥物不耐受；患有外傷性氣胸或醫(yī)源性氣胸；同期參與其他臨床試驗。按照隨機數(shù)表法將所選對象分為常模組（n=19）和討論組（n=19）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進行胸腔鏡肺大皰切除術，方法是：對患者進行氣管插管機械通氣（健側肺單肺通氣）及全身麻醉，無需硬膜外置管。于腋前線第5 肋緣下做一個3 cm 的手術切口，作為觀察孔。經(jīng)觀察孔置入胸腔鏡，對胸腔進行探查。在第3 或第4 肋間胸大肌外側緣做一個手術切口，作為操作孔。在胸腔鏡下對肺大皰的位置進行觀察確認，注水膨肺，明確肺漏氣的位置。若肺大皰體積較大、漏氣明顯，需采用直線切割縫合器將其切除。對于體積小的肺大皰，可直接予以結扎。再次注水膨肺，檢查肺部有無漏氣。完成上述操作后，采用機械摩擦的方式對常模組患者實施胸膜固定，方法是：用電刀對其手術區(qū)域（包括膜頂區(qū)、肋骨區(qū)、膈肌區(qū)、縱隔區(qū)）的壁層胸膜進行摩擦，摩擦要盡量均勻，摩擦的程度以壁層胸膜出現(xiàn)紅腫滲出為宜。若此過程中出現(xiàn)活動性出血，需使用氬氣刀進行止血。術中對討論組患者實施胸頂胸膜部分切除翻轉，方法是：將帶管頭皮針刺入壁層胸膜，于針尾注入生理鹽水，使壁層胸膜得到充分浸潤。分離壁層胸膜，然后將分離的壁層胸膜仔細切開，向后切至交感神經(jīng)鏈前方，盡量與乳內血管貼近，然后分離至胸頂。在進行此操作時應盡量保持動作輕穩(wěn)、準確，避免對鎖骨下動脈、迷走神經(jīng)等造成損傷。壁層胸膜分離完成后，用鈦夾將其固定，并用氬氣刀對創(chuàng)面進行止血。最后為兩組患者留置一根28 號胸腔引流管，逐層縫合手術切口。

1.3 療效判定標準與觀察指標

比較兩組患者的臨床療效。用顯效、有效、無效評估其療效。顯效：治療后患者的呼吸困難、胸痛、刺激性咳嗽等癥狀完全消失。有效：治療后患者的呼吸困難、刺激性咳嗽癥狀完全消失，但偶有胸痛。無效：治療后患者的臨床療效未達到上述標準。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后引流時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥（如切口感染、神經(jīng)損傷、肺不張等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用% 表示，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，組間比較分別用χ2、t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

討論組患者治療的總有效率高于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者手術相關指標的比較

討論組患者的手術時間、術后引流時間和住院時間均短于常模組患者，其術中出血量和術后引流量均少于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表3 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL） 術后引流時間（d） 術后住院時間（d）討論組（n=19） 61.28±9.86 40.26±6.48 408.43±48.71 3.56±1.02 4.23±0.56常模組（n=19） 92.45±21.46 43.67±3.05 2.075 439.67±20.89 4.25±0.89 4.98±0.75 t 值 5.753 2.569 2.222 3.493 P 值 ＜0.001 0.045 0.015 0.033 0.001

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

討論組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

流行病學調查數(shù)據(jù)顯示，男性SP 的發(fā)病率高于女性[4]。肺大皰破裂是引起SP 的重要原因。臨床上治療SP 的方法有保守療法和手術療法。其中保守療法包括胸腔穿刺抽氣法、胸腔閉式引流法等。用保守療法治療此病雖然短期療效較好，但患者的病情易復發(fā)，其遠期療效欠佳[5]。據(jù)統(tǒng)計，SP 患者經(jīng)保守治療后，2 年內其病情的復發(fā)率高達25%，且二次發(fā)作后其病情再次復發(fā)的幾率高達80%[6]。因此，越來越多的SP患者選擇進行手術治療。對于由肺大皰破裂而引起的SP，臨床上多采用胸腔鏡肺大皰切除術進行治療，具有療效確切、創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點[7]。但在臨床實際中，仍有部分患者存在術后病情復發(fā)的情況。導致患者術后病情復發(fā)的原因主要是：手術切除的病變組織較少，有肺大皰殘留；術后胸頂殘留氣體，胸膜腔粘連不充分；肺漏氣[8]。如何有效降低SP患者術后病情的復發(fā)率是臨床亟需解決的問題。研究指出，在胸腔鏡肺大皰切除術中對患者實施胸膜固定，能有效降低其術后病情的復發(fā)率。以往臨床上多采用機械摩擦的方式對患者的胸膜進行固定，即通過機械摩擦使壁層胸膜粗糙、滲血，促使臟層胸膜和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔隙。但進行該操作后仍有部分患者的臟層胸膜和壁層胸膜間存有腔隙，導致其術后病情復發(fā)。近年來的研究表明，在胸腔鏡肺大皰切除術中實施胸頂胸膜部分切除翻轉可有效固定胸膜，進而可顯著降低患者術后病情的復發(fā)率[9-10]。進行胸頂胸膜部分切除翻轉后，肺組織再膨脹后與翻轉的壁層胸膜粗糙面接觸可形成胸膜頂廣泛的粘連，進而可有效固定胸膜，避免術后患者的病情復發(fā)。

本研究的結果證實，對SP 患者進行胸腔鏡肺大皰切除術時，實施胸頂胸膜部分切除翻轉可有效提升其臨床療效，縮短其手術時間及術后恢復時間，減少其術中出血量和術后引流量，降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生率。