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        抗血小板藥物及其引起的相關(guān)消化道損傷的臨床研究進(jìn)展

        2022-11-25 15:51:11鄧園園余云飛
        當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年15期
        關(guān)鍵詞:血栓素消化道胃腸道

        熊 紅,鄧園園★,李 靜,余云飛

        (中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第924 醫(yī)院1. 消化內(nèi)科2. 心臟內(nèi)科,廣西 桂林 541000)

        抗血小板治療是臨床上治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦卒中等疾病時常用的治療方法。多項研究表明,血栓素A2抑制劑、P2Y12受體拮抗劑等抗血小板藥物會對胃腸道造成損傷,嚴(yán)重時會引發(fā)消化道出血。對于接受抗血小板治療的患者,及時對其發(fā)生相關(guān)消化道損傷的風(fēng)險進(jìn)行評估,并根據(jù)評估結(jié)果采取針對性的措施預(yù)防其發(fā)生相關(guān)消化道損傷具有十分重要的意義。

        1 常見的抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷

        1.1 血栓素A2 抑制劑相關(guān)消化道損傷

        1.1.1阿司匹林相關(guān)消化道損傷腎臟和胃黏膜等部位存在大量的生理性環(huán)氧化酶-1(COX-1),該物質(zhì)可保護胃腸道黏膜,維持腎臟的正常灌流,調(diào)節(jié)血小板凝集和血管張力。在機體受到缺血、缺氧等因素的刺激時,少量誘生型環(huán)氧化酶-2(COX-2)將會合成大量的前列腺E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)和血栓素A2(TX2),從而可誘發(fā)炎癥反應(yīng)和組織損傷。環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林可抑制血栓素A2的形成,阻礙前列腺素的合成,抑制HCO3- 的分泌,降低胃黏膜的血流速度,影響胃黏膜上皮的再生和修復(fù),破壞胃黏膜屏障功能,從而可引起胃腸道損傷。有研究證實,服用阿司匹林腸溶片會在一定程度上增加上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險[1]。

        1.1.2吲哚布芬相關(guān)消化道損傷吲哚布芬屬于血小板COX 抑制劑。此藥可抑制COX-1 的活性,具有起效快、作用可逆的特點。有研究指出,此藥可通過抑制TXA2途徑的方式來避免血小板活化。藥理學(xué)研究表明,吲哚布芬能全面防止血栓的形成,有效抑制血小板的黏附、活化和集聚,提升紅細(xì)胞變形能力,抑制中性粒細(xì)胞的活化。相關(guān)的研究顯示,口服吲哚布芬可顯著增加上消化道損傷、出血的發(fā)生風(fēng)險。

        1.2 P2Y12 受體拮抗劑相關(guān)消化道損傷

        氯吡格雷是P2Y12受體拮抗劑。此藥在進(jìn)入人體后會由肝CYP450 酶系(主要為CYP2C19 和CYP3A4同工酶)轉(zhuǎn)化成為活性代謝產(chǎn)物,能夠直接抑制血小板聚集和血管生長因子的合成,使血小板源性生長因子的釋放速度減慢。這會在一定程度上阻礙新生血管的生長,影響受損后胃腸道黏膜的修復(fù),影響潰瘍愈合,從而可誘發(fā)無癥狀性潰瘍出血。目前,臨床上尚無明確的證據(jù)證明氯吡格雷具有獨立損傷胃腸道黏膜的作用。有回顧性研究[2]發(fā)現(xiàn),接受雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+ 氯吡格雷)的冠心病患者其上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)22.22%。

        1.3 血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑相關(guān)消化道損傷

        替羅非班是臨床上常用的血小板GP Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑。此藥對血小板GP Ⅱb/ Ⅲa 受體具有較高的親和力,可通過阻止纖維蛋白原與GP Ⅱb/ Ⅲa 受體的結(jié)合來阻斷血小板的交聯(lián)和聚集。它是一種可阻斷血小板聚集最終途徑的藥物[3]。有研究顯示,為接受冠脈介入治療后的冠心病患者使用替羅非班會增加其發(fā)生消化道出血的危險[4]。

        1.4 磷酸二酯酶抑制劑相關(guān)消化道損傷

        西洛他唑?qū)儆诹姿岫ッ敢种苿?。此藥可通過增加環(huán)磷酸腺苷的水平來抑制膜磷脂產(chǎn)生血栓素A2,并可抑制血小板釋放二磷酸腺苷和血清素,從而可起到抗血小板和舒張血管的作用。藥理學(xué)研究表明,西洛他唑不僅具有抗血栓形成和血管擴張作用,還具有抑制內(nèi)膜增殖作用,故其能夠抑制內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的平滑肌細(xì)胞增殖和內(nèi)膜增殖。有研究指出,使用西洛他唑可增加消化道損傷、出血的發(fā)生風(fēng)險。

        2 抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的防治

        2.1 識別高危人群

        抗血小板藥物可對消化道任何部位造成損傷,但其引起上消化道損傷的幾率是引起下消化道損傷幾率的20 倍[5]。吸煙、飲酒、活動性潰瘍是引發(fā)上消化道出血的危險因素。對于使用抗血小板藥物的患者,臨床上需根據(jù)其消化道損傷危險因素評估結(jié)果對其開展針對性的干預(yù),以防止其發(fā)生消化道損傷。

        2.2 合理選擇防治方法

        對于消化道損傷、消化道出血風(fēng)險較低的患者,可讓其通過口服質(zhì)子泵抑制劑或胃腸黏膜保護劑來預(yù)防消化道損傷和消化道出血。對于消化道出血風(fēng)險較高的患者,可通過為其靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑或胃腸黏膜保護劑來防止其發(fā)生消化道出血。對于存在持續(xù)消化道出血的患者,可使用抗凝藥物、血小板輸注療法、鏡下止血療法對其進(jìn)行治療。

        2.3 根除幽門螺桿菌(Hp)

        使用抗血小板藥物和Hp 感染是引發(fā)消化道潰瘍的高危因素。多項研究顯示,心血管疾病患者在接受抗血小板治療期間若發(fā)生Hp 感染,將會加重抗血小板藥物對其胃腸道的刺激,進(jìn)而可導(dǎo)致其發(fā)生胃腸道損傷,增加其胃十二指腸潰瘍和上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險。研究證實,根治Hp 對心腦血管疾病患者服用阿司匹林所導(dǎo)致的上消化道損傷具有較好的防治效果[6]。對于合并Hp 感染的心血管疾病患者,臨床上在對其開展抗血小板治療前先對其進(jìn)行Hp 根除治療能有效降低其發(fā)生消化道損傷的幾率[7-9]。

        3 小結(jié)與展望

        消化道不良反應(yīng)是抗血小板藥物常見的不良反應(yīng)。心腦血管疾病的二級預(yù)防中抗血小板藥物一般需要長期或終身服用[10-11]。有研究指出,在使用阿司匹林對患者進(jìn)行治療前,應(yīng)積極篩查其消化道損傷的危險因素,并根據(jù)實際情況考慮為其加用質(zhì)子泵抑制劑[12-14]。在權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險、決定是否停用阿司匹林時,對于單用阿司匹林進(jìn)行治療且出血風(fēng)險較低的患者,應(yīng)考慮讓其繼續(xù)服用阿司匹林[15]。在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療的過程中,如果患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險較高,可暫時讓其停用氯吡格雷(繼續(xù)使用阿司匹林)[16]。在其消化道出血風(fēng)險降低后,應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林治療,并為其加用質(zhì)子泵抑制劑或胃腸黏膜保護劑[17]。對于因無法耐受阿司匹林而出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的患者,可采用鋁鎂匹林片(Ⅱ)對其進(jìn)行治療[18]。此藥是一種復(fù)方制劑,其中含有阿司匹林、甘羥鋁和重質(zhì)碳酸鎂。藥理學(xué)研究表明,此藥可在有效抗血小板聚集的同時起到保護胃腸黏膜的作用[19-21]。筆者認(rèn)為,對于接受抗血小板治療的患者,臨床醫(yī)生應(yīng)督促其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,囑咐其每天排便后注意觀察大便的顏色,并定期到醫(yī)院進(jìn)行便常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查及大便隱血檢查(必要時應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查),以盡早發(fā)現(xiàn)出血跡象,積極處理胃腸道損傷事件,以便在使其抗血小板治療實現(xiàn)獲益的同時有效減少消化道出血事件的發(fā)生。

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